小柴胡湯和桂枝湯，均是《傷寒論》中的方子。小柴胡湯，由柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗等七味藥組成，能和解少陽(yáng)，主治半表半里證。桂枝湯，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗等五味藥組成，能解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主治外感風(fēng)寒表虛證。臨床上想更好發(fā)揮這兩個(gè)方子的作用，必須對(duì)這兩個(gè)方子的理論基礎(chǔ)有所了解，才能心中不惑，有的放矢。
小柴胡湯，是和解少陽(yáng)的方子。少陽(yáng)經(jīng)統(tǒng)主三焦及膽。三焦“主持諸氣”，為“水谷之道路”，外通腠理，內(nèi)通膈膜，膈上者清氣主之，膈下者濁氣主之，介乎上下清濁之間者，即為肝膽所部。少陽(yáng)為初陽(yáng)之氣，是生氣的“少火”。少陽(yáng)的少火之氣來(lái)源于少陰腎的元陰元陽(yáng)之氣和其他臟腑之氣，它可流行于肌腠皮膚之內(nèi)，全身各處，無(wú)所不到，無(wú)所不有，所以又稱少陽(yáng)為“游部”。三焦之所以能化氣行水，總司人體的氣化作用，主要在于少火的激發(fā)與推動(dòng)，稱三焦者，即有火、熱之義。三焦有了少火，才能發(fā)揮其“如霧”“如漚”“如瀆”的功能。假如三焦缺乏少火之氣，則氣不能化，水不能行，代謝就會(huì)發(fā)生很大的障礙。
何謂少陽(yáng)??？少陽(yáng)即是半表半里證，其癥狀表現(xiàn)為“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。稱半表半里者，為其病在太陽(yáng)與陽(yáng)明之間，既不在表，又不在里。但在病變過(guò)程中，往往是兼表（太陽(yáng)），兼里（陽(yáng)明），不能截然分開(kāi)。如寒熱是兼太陽(yáng)之表，不欲飲食和嘔，是兼陽(yáng)明之里，唯脅滿為少陽(yáng)所獨(dú)有。脅居身之兩側(cè)，前連于胸，后鄰于背，胸為陽(yáng)明所主，背為太陽(yáng)所主，所以少陽(yáng)病容易涉及太陽(yáng)、陽(yáng)明。病邪入里和出表，都要經(jīng)過(guò)少陽(yáng)的樞轉(zhuǎn)，所以又稱少陽(yáng)為樞。少陽(yáng)為樞，是對(duì)少陽(yáng)經(jīng)生理功能的精辟概括，它能使表里間陽(yáng)氣轉(zhuǎn)輸出入，各得其所。所以治少陽(yáng)病，就要緊緊抓著這個(gè)關(guān)鍵。也可以說(shuō)少陽(yáng)病就是少陽(yáng)樞機(jī)不利之病。治少陽(yáng)的意義，就在于使少陽(yáng)樞機(jī)疏達(dá)，樞機(jī)一轉(zhuǎn)，則內(nèi)外通達(dá)，不能外出的可以外出，欲內(nèi)入的即被切斷而不能內(nèi)入，也就是斷太陽(yáng)的來(lái)路，開(kāi)陽(yáng)明的出路。這就是小柴胡湯的主要作用。
至于小柴胡湯的功用，常稱為“少陽(yáng)樞機(jī)之機(jī)，和解表里之總方”。而唐容川更有所發(fā)揮，他說(shuō)：“此方乃疏表和里，升清降濁之活劑。人身之表，腠理實(shí)營(yíng)衛(wèi)之樞機(jī)。人身之里，三焦實(shí)臟腑之總管。惟少陽(yáng)內(nèi)主三焦，外主腠理。論少陽(yáng)之體，則為相火之氣，根于膽腑；論少陽(yáng)之用，則為清陽(yáng)之氣，寄在胃中。方取參、棗、甘草以培養(yǎng)其胃，而用黃芩、半夏降其濁火，柴胡、生姜升其清陽(yáng)。是以其氣和暢，而腠理三焦，罔不調(diào)治。其有太陽(yáng)之氣，陷于胸前而不出者，亦用此方，以能清里和中，升達(dá)其氣，則不結(jié)而外解矣。有肺經(jīng)郁火，大小便不利，亦用此者，以其宣通上焦，則津液不結(jié)，自能下行。肝經(jīng)郁火，而亦用此，以能引肝氣使之上達(dá)，則木不郁，且其中兼有清降之品，故余火自除矣。其治熱入血室諸病，則猶有深義。人身之血，乃中焦受氣取汁，變化而赤，則隨陽(yáng)明所屬，沖、任兩脈，以下藏于肝，此方非肝膽臟腑中之藥，乃從胃中清達(dá)肝膽之氣者也。胃為生血之主，治胃中是治血海之上源，血為肝之所司，肝氣既得清達(dá)，則血分之郁自解，是正治法，即是隔治法，其靈妙有如此者?！碧剖洗私?，深明經(jīng)旨之義，對(duì)于擴(kuò)大此方的使用范圍，有很大的啟發(fā)性，可資借鑒。
下面再談?wù)劰鹬姆阶C。桂枝湯是主治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的方劑。足太陽(yáng)經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，下項(xiàng)，挾脊抵腰中，下至足小趾。手太陽(yáng)經(jīng)起于手而終于頭。從太陽(yáng)經(jīng)循行來(lái)看，是統(tǒng)轄周身膚表的。周身膚表，經(jīng)常充滿著陽(yáng)熱之氣，以溫煦肌表和抵御外邪。這種陽(yáng)熱之氣，來(lái)源于下焦。膀胱為津液之府，由腎陽(yáng)溫化蒸騰，借三焦的道路，循太陽(yáng)經(jīng)而通行膚表，起著衛(wèi)外的作用，故稱太陽(yáng)為巨陽(yáng)，為陽(yáng)氣盛于外的意思。
由于太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)的藩籬，所以外邪犯表，首犯太陽(yáng)。從傳經(jīng)方面說(shuō)，太陽(yáng)病既能傳入陽(yáng)明，又能傳入少陽(yáng)，也能直接傳入三陰，尤其易于傳入少陰。陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)外無(wú)力，太陽(yáng)表熱證可以轉(zhuǎn)為只惡寒的少陰虛寒證。“實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”，就是這個(gè)意思。
太陽(yáng)為三陽(yáng)之表，以開(kāi)為順，開(kāi)則能使陽(yáng)氣外達(dá)，衛(wèi)外而為固也。若感受風(fēng)邪，風(fēng)性疏泄，能使腠理開(kāi)放，表陽(yáng)不固，因而營(yíng)陰不能內(nèi)守而汗自出，汗出則營(yíng)弱。這就是太陽(yáng)中風(fēng)而致汗出、營(yíng)衛(wèi)不和的表虛證。桂枝湯即為此證而設(shè)。
桂枝湯，方用桂枝解表，溫陽(yáng)扶衛(wèi)，祛在表之風(fēng)邪；白芍?jǐn)筷幰院蜖I(yíng)，固在內(nèi)之營(yíng)陰；生姜佐桂枝解表，大棗佐白芍和里，甘草調(diào)和諸藥，并合大棗養(yǎng)胃氣。綜觀此方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，相得益彰，散中有斂，和中有調(diào)，故《醫(yī)宗金鑒》稱“此方為仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方也。”
以上是對(duì)小柴胡湯和桂枝湯的膚淺認(rèn)識(shí)，其深理奧義，須從《傷寒論》中求之，從臨床實(shí)踐來(lái)看，這兩個(gè)方子不僅療效好，而且治療范圍也比較廣泛，如能用之得當(dāng)，切中病機(jī)，不僅太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證，少陽(yáng)半表半里證，能收桴鼓之效，還有其他雜證，只要符合二方的功能主治，也能獲得滿意的療效。筆者從推廣小柴胡湯和桂枝湯應(yīng)用范圍的角度出發(fā)，介紹經(jīng)我治療的幾則病例，以見(jiàn)其梗概。
例一：孫某，女，47歲，市民。從小咳嗽至今，歷40年，每年秋末發(fā)作，冬季較甚，夏季自愈。在發(fā)作期間，晝輕夜重，甚則難以入眠，痰多而稀，喉嚨發(fā)癢。從神色形態(tài)來(lái)看，無(wú)明顯的病容表現(xiàn)。1970年來(lái)診。竊思此病已數(shù)10年，患者服藥較多，不見(jiàn)效果，一般治咳之劑，已經(jīng)用過(guò)，若不另想方藥，恐難取效。憶起陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》治咳論中有云：“胸中支飲咳源頭，方外奇方勿漫求，更有小柴加減法，通調(diào)津液治猶優(yōu)?！笨紤]此方較為合適，遂欣然疏方，以觀其效。
柴胡9g，半夏9g，黃芩9g，黨參9g，五味子9g，甘草6g，生姜9g，大棗4枚，水煎服。
上方服1付后即能安然入眠。服4付后咳嗽已去大半。繼服數(shù)付而咳止。
本證并沒(méi)有小柴胡湯證的典型癥狀，但遵“若咳者去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”的垂訓(xùn)，根據(jù)患者的具體情況，只增五味子一味，竟能止數(shù)十年之咳于數(shù)日，乃因“上焦得通，津液得下，胃氣因和”故也。此證為風(fēng)寒之邪，夾津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈。用此方以通其上，即和其中，和其中則愈通其上，如此則三焦通暢，津液得行，其咳自愈。
例二：黃某，男，25歲，鄭州大學(xué)學(xué)生，患蕁麻疹已數(shù)年。自1973年后，逐漸加重，每遇風(fēng)寒則發(fā)作，瘙癢異常。以前每天服1次苯海拉明片即可控制，以后漸漸無(wú)效。于1974年11月5日就診于予。根據(jù)患者發(fā)疹情況，為風(fēng)寒客表，營(yíng)衛(wèi)不和所致。遂投以桂枝湯加味治之。
桂枝15g，白芍15g，葛根30g，蘇葉12g（后下），蟬蛻9g，羌活9g，川芎9g，甘草9g，生姜9g，大棗4枚，水煎服。
二診：上方服3付，瘙癢稍減，但不明顯。宗上方去蟬蛻、羌活，加丹參30g，徐長(zhǎng)卿30g，荊芥9g，水煎服。
三診：上方服2付，效果顯著，就診時(shí)正刮大風(fēng)，氣溫較低，亦未發(fā)作。但咽喉有些不利，宗上方加桔梗9g，牛蒡子9g。
四診：上方服3付，基本痊愈。食欲、睡眠均轉(zhuǎn)好。囑照上方再服數(shù)付以鞏固之。1年后，患者來(lái)述，至今未發(fā)。
本證亦不是桂枝湯證的典型癥狀，但患者為風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)之表，留而不去，而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，其癥不同，其理則然，故宜用桂枝湯加味治之。本方能和營(yíng)衛(wèi)，解肌表，祛風(fēng)寒，寓扶正祛邪之意，較單治風(fēng)寒為佳。
例三：邢某，女，32歲，干部，患浮腫1年多。每天多次發(fā)作，腫時(shí)則肌膚虛浮，面部潮紅，手足心微痛，消后則一如常人。經(jīng)多次檢查，無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)診為血管神經(jīng)性水腫，西醫(yī)治療無(wú)效，中藥亦曾服過(guò)健脾利濕和益氣之劑，均毫無(wú)效果?；颊唧w質(zhì)尚好，苔舌正常，飲食二便均可，但脈象乏力。據(jù)證分析，既非水腫，又非虛腫。此乃營(yíng)衛(wèi)不和，三焦氣化失調(diào)之證。遂投以小柴胡湯合桂枝湯加龍骨、牡蠣治之。
柴胡9g，黃芩9g，半夏9g，黨參9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），生姜9g，大棗3枚，水煎服。
上方服3付，發(fā)作次數(shù)減少。復(fù)以原方繼服6付，癥狀基本消失。又按原方繼服而愈。
用此方治此證，對(duì)我來(lái)說(shuō)還是第1次，證候比較奇特而典型。證既屬于營(yíng)衛(wèi)不和，三焦氣化失調(diào)，而治療應(yīng)以何方為妥善呢？經(jīng)過(guò)思考認(rèn)為，桂枝湯外證得之能解肌祛邪氣，內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)，用之比較適宜。小柴胡湯達(dá)表和里，升清降濁，能使三焦氣化調(diào)暢，用之亦比較適宜。因此將二方合并使用，又加生龍骨，生牡蠣以潛陽(yáng)斂浮。方適其證，證宜其方，故收如此之效。
例四：張某，男，31歲，社員。患者3年來(lái)，全身不能觸碰，觸之即腫，約數(shù)分鐘消失。平時(shí)擔(dān)水則肩腫，走路用力過(guò)重則腳腫，拍巴掌則手腫（不受外界氣候變化影響），因此不能參加體力勞動(dòng)。生產(chǎn)隊(duì)把他安排在打谷場(chǎng)上看雞子，看雞子也不能跑快了，跑快了腳即腫，經(jīng)多處醫(yī)院治療，用過(guò)各種抗過(guò)敏藥物，均無(wú)效果。1975年，我們帶學(xué)生實(shí)習(xí)在其處，患者乃前來(lái)就診。當(dāng)時(shí)在他的皮膚上輕輕地劃一下，該處立即腫起來(lái)，又與他握一下手，他的手也立即腫起來(lái)。飲食、睡眠、二便均正常。西醫(yī)診為血管神經(jīng)性水腫。我認(rèn)為此亦屬于營(yíng)衛(wèi)不和，三焦氣化功能失調(diào)所致。遂投以桂枝湯合小柴胡湯加味治之。
桂枝9g，白芍9g，柴胡9g，黃芩9g，黨參9g，半夏9g，丹參15g，葛根12g，徐長(zhǎng)卿30g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），甘草6g，生姜9g，大棗4枚，水煎服。
上方連服20付，乃告痊愈。3個(gè)月后，患者來(lái)述：現(xiàn)在擔(dān)挑子、干活都不再腫了。
本證無(wú)寒熱，無(wú)痛癢，唯搔之則腫起，旋又消失，證候比較典型。小柴胡湯，桂枝湯，雖然沒(méi)有這樣的主治證，但從病的性質(zhì)來(lái)說(shuō)，是營(yíng)衛(wèi)不和，三焦氣化失調(diào)所引起，故取二方合之，以冀陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，上下通和，表里暢達(dá)。藥后果收預(yù)期之效。
例五：張某，男，成人，干部?；甲髠?cè)胸背連脅疼痛3個(gè)月，治療無(wú)效，于1969年5月就診于予，此乃太、少經(jīng)氣不利之疾，遂投以桂枝湯和小柴胡湯加白芥子、青皮治之。
桂枝9g，白芍9g，柴胡9g，黃芩9g，半夏9g，黨參9g，白芥子9g，青皮9g，甘草6g，生姜9g，大棗4枚，水煎服。
上方服3付而愈。
本證主要是少陽(yáng)樞機(jī)不利，連及脅背而致疼痛。今直取太、少，使太陽(yáng)之氣開(kāi)，少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)，而陰陽(yáng)表里之氣得以暢通，故藥只3付而病愈。
以上數(shù)證，前2例為小柴胡湯和桂枝湯分別使用之例，后3例為小柴胡湯和桂枝湯合并使用之例，皆非小柴胡湯和桂枝湯的典型證候，而是從兩方的作用及其所主治的少陽(yáng)經(jīng)和太陽(yáng)經(jīng)的生理功能與病理變化而斟酌施方的。這說(shuō)明經(jīng)方的療效是卓著的，治療范圍是比較廣泛的，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)掘它的潛在力量。然而人的個(gè)體有差異，病情多兼雜，又需要加減化裁，才能曲盡其妙，但又不可喧賓奪主，失去經(jīng)方之旨。
聯(lián)系客服
