南京 2019-06-04 17:58
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潘梅芳——
一個女病人，68 歲。西醫(yī)檢查 ：淺表性胃炎，甲狀腺小結(jié)節(jié)。
這個病人起病于 2010 年 11 月份，一次外出，氣候突然變冷，下雪，冷風(fēng)吹進喉嚨后起病，開始舌苔變厚，喉嚨變干，吃了很多消炎藥和胃藥都不見效。先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院吃了 1 個月中藥，沒有效果，又去人民醫(yī)院全面做了檢查， 診斷為淺表性胃炎，甲狀腺小結(jié)節(jié)，沒有甲狀腺功能亢進和其他合并癥。
吃了 3 個月中藥，沒有效果。后來在一個中醫(yī)那里吃了 96 副中藥。開始時有胃脹氣，胃灼熱好轉(zhuǎn)，舌苔變薄些，喉嚨干癢麻澀，嘴唇灼熱干澀不見緩解，中藥一停舌苔馬上變厚膩。中途服香砂養(yǎng)胃丸病情變重，服用加有紅棗、生姜的中藥病情也加重。她把開具 96 副藥那個中醫(yī)的最后一副藥帶來給我看，我記了下來 ：牡丹皮、焦梔子、生石膏、黃連、黃芩、知母、北沙參、葛根、地骨皮、生地黃、烏梅、蘆根、石斛、淮山藥、白扁豆、生白術(shù)、生麥芽、薏苡仁、淡竹葉、蒲公英、連翹、生甘草。
現(xiàn)見胃部灼熱不舒，咽部干癢麻澀，口唇和舌部灼熱干澀，喜喝冷性食物， 心煩，脾氣急躁，手心熱，足心不熱，胃口一般，小便清，大便偏軟，每日一次，舌邊紅苔薄黃稍膩，脈弦實數(shù)。
目前仍感覺熱得難受，病情日重夜輕，這個病人上熱下寒，屬于下虛津液不上承，自稱喝水只是因為喉干難受才喝，胃里并不干。她說早上起來舌苔特別厚膩，白天又好些，說明她虛熱夾濕重，這個病人用滋陰藥不利于化濕， 用化濕藥又會傷陰。處方太難開了。
曾云峰——
師姐，這病人寒熱夾雜，可用烏梅丸加少量當(dāng)歸、炒白芍。
潘梅芳——
不對，陰不制陽，虛火上浮。
陳法總——
是陰損到陽，陰虛則虛火上浮，水虧不養(yǎng)木，脈象是實證脈象，虛火上浮多表現(xiàn)在五官，胃見灼熱是木乘土。該病人陰虛占十之七八，陽虛占二。
潘梅芳——
我一個醫(yī)友“軒岐門人”說是“陽陷于下火郁上”，他說用升陽散火加味治療，他用藥 ：防風(fēng) 10g，柴胡 15g，黃芩 10g，白芍 15g，獨活 10g，升麻 10g，葛根 30g，西洋參 15g，羌活 10g，甘草 5g，大師兄認為如何？
陳法總——
可以用六味加肉桂合丹梔逍遙丸試治，散火祛風(fēng)藥多怕動了下焦。要養(yǎng)腎水，腎水足肝火自消。
吳南京——
防風(fēng) 10g，柴胡 15g，獨活 10g，升麻 10g，葛根 30g，羌活 10g，這么多的風(fēng)藥在用，軒岐門人這種治法不對的。
從病人舌苔厚，可以知道病人中焦的運化很差。中焦運化失常，痰濕內(nèi)生， 痰濕郁久化熱。濕性黏滯，阻于中焦化熱則見胃燒灼感 ；熱性上升，上浮之火灼傷了上焦之陰則見口干；因為中焦被痰濕閉阻，脾不能升清陽，清陽不升， 則下焦之陽又陷于下。治療溫下、調(diào)中、清上，三焦并治，但要清上焦還得以甘潤為主，苦寒藥要少用。
蒲公英 50g，沙參 30g，丹參 30g，黨參 30g，蒼術(shù) 30g，茯苓 30g，陳皮15g，半夏 15g，生姜 10g，巴戟天 30g，炒白芍 20g，當(dāng)歸 10g，鉤藤 20g， 這樣吃幾天吧。蒲公英、沙參、丹參、黨參清上養(yǎng)上 ；蒼術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、生姜調(diào)中以化濕 ；巴戟天溫下以促氣化 ；炒白芍、當(dāng)歸、鉤藤柔肝、養(yǎng)肝、平肝。本人認為患者需要治肝，肝不平，肝氣上逆，上焦的陰更耗。
曾云峰——
但黨參、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、當(dāng)歸、鉤藤都用，我經(jīng)常這樣研究老師的用藥規(guī)律。這是老師的特色，別無分店。
吳南京——
陰生陽化，要明白這個道理。片面用陰藥，不加蒼術(shù)、茯苓、陳皮、半夏這些藥，陰藥是吸收不了的，養(yǎng)陰也是白養(yǎng)。陰虛必有內(nèi)熱，內(nèi)熱之人多有灼陰而生痰的病機存在。所以只用陰藥，不去健運脾胃，反而易生痰而養(yǎng)陰也養(yǎng)不成。加鉤藤是為了平肝，肝為一身陽氣的萌發(fā)點，肝氣一平，腎陰則可自養(yǎng)。
以前我一見陰虛的病人，就是生地黃、白芍、麥冬等為治，沒想到這些藥一吃，病沒好過來，反而吃得病人沒有胃口。于是我就去揣摩，為什么我辨證正確，治療也是對癥的，怎么會治成這樣子。于是我從《金匱要略》養(yǎng)陰方“麥門冬湯”里發(fā)現(xiàn)，處方里有半夏一升，再從整個處方上來看，半夏、人參、甘草、粳米、大棗這個組合可是一個健脾的基礎(chǔ)方啊。也就是說，養(yǎng)陰必須健脾，脾不健運，陰也補不進去。處方里加用半夏，也就是為了化痰。
《金匱要略》的這個處方，也就是在一個健脾的基礎(chǔ)上，加用大量的麥冬（七升），這才是真正的養(yǎng)陰。
但《金匱要略》的麥門冬湯里沒有活血藥，我覺得這是不足的地方。
曾云峰——
麥門冬湯里沒有活血藥，是因為癥狀中沒有瘀血。
吳南京——
陰虛了，脈管必不充，必有內(nèi)瘀，所以養(yǎng)陰的同時也必須酌加調(diào)血藥以通血脈，這樣才能把吃進去的陰藥有效地輸布于全身，用張仲景的話來說“令五臟元貞通暢”。所以我在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，一般都會酌加用丹參、當(dāng)歸等藥為治，效果要好得多。治療陰虛證，不一定要見到明顯的瘀血癥狀，陰虛內(nèi)熱過重時，在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加直折火熱藥，去熱生津，可加用一些涼血活血藥， 比如丹參、牡丹皮等，如果內(nèi)熱不很嚴重，可用當(dāng)歸以潤肝燥調(diào)血脈。
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加用活血藥和不用活血藥，效果不同的。
陰指的是對人體有潤養(yǎng)的一方面，陰虛則燥，只要見燥為病，都必須養(yǎng)陰。人體五臟六腑都有陰，但五臟的功能不同，治療時藥物也要有針對性地選擇。
肺陰虛，多因久咳、癆蟲襲肺（肺結(jié)核）、燥熱（天氣持續(xù)高溫干旱）、汗出過多等，均可導(dǎo)致肺陰虧虛。主要表現(xiàn)為干咳、痰少、咽干、苔紅少津、脈細數(shù)等。治療宜選擇甘寒的中藥，肺為五臟之天，肺氣清寧，才能把津液輸布于全身，所以治療肺陰虛的中藥，必用寒性的，比如百合、麥冬、沙參、玉竹等。但就上述的這些藥中，也有針對性的專長。
久咳所致的肺陰虛，選用百合為好，因為久咳的病人，不僅陰虛了，肺氣也耗傷，百合除了有很好的養(yǎng)肺陰作用，還有很好的收斂肺氣的作用，但臨床治療時一般要與補氣藥和收斂固攝藥同時應(yīng)用，可顯著提高療效。對于久咳所致的肺陰虛， 本人一般以黨參、五味子、百合的組合，但必須以百合為主藥。
汗出過多的肺陰虛病人，在出汗的過程中，傷了陰也傷了氣（陽），開始時一般以氣陰兩虛為主要見癥，如果誤治或失治，時間久了，則多見陰陽兩虛。本人一般以黃芪、黨參、五味子、梨子為治，梨子雖說是水果，但中醫(yī)稱之為“天生的甘露泉”，可以在中藥里放一兩個梨子，切塊一起煎。在組方用量上，得以補氣為主。人是一個陰守于內(nèi)，陽固于外的整體，汗出傷陽氣是非常厲害的，汗出過多的肺陰虛病人，需要在應(yīng)用大量補氣藥的同時加用補陰藥，片面地補陰，多不能達到理想的治療效果。如果病情嚴重，還得再加溫陽藥一起治療，才能固汗。很多感冒的病人，在治療過程中誤汗是很常見的事。但是誤汗在臨床治療中，很多醫(yī)生不去注意，一見到病人感冒，就用非甾體抗炎藥來治，這類藥的治療，會引起汗出。很多感冒病人，感冒治好了，人也虛了。西藥治療時，靜脈注入大量的葡萄糖、生理鹽水等，但要去考慮汗出傷陽的這一面。很多人一感冒發(fā)熱，通過發(fā)汗的方式來治療，體溫是退了，但下次還是反復(fù)地感冒，抵抗力下降，很多人弄不明白什么原因，其實就是在感冒治療的過程中或者治好了，但沒有去補氣。中醫(yī)講陰生陽化，沒有陽的一面，是氣化不了陰的。通過汗法治療后，雖說通過點滴的方式是補充了陰的一面，但陽的一面沒有照顧到，所以陰化不開，也就造成了陽虛濕阻的病機。
心陰虛，又稱心血虛。以心悸、心煩、失眠、易驚、健忘、手心煩熱、舌紅少津、脈細數(shù)等為主要見癥，一般由勞神（思考問題）過度、久病、熱性消耗性疾?。ū热鐑?nèi)熱重的糖尿?。┑仍蛩?。
思則氣結(jié)，思傷脾。思考問題過度引起的心陰虛，多見失眠、神疲無力、但不常見煩躁，而是心神不安，健忘是一大主癥。治療須養(yǎng)心脾，片面的去養(yǎng)心陰，一般沒有什么效果?！皻w脾湯”就是針對這種過度思考的心陰虛而定的，但臨床應(yīng)用常常不效。很多醫(yī)生一用歸脾湯不效就沒法子了，我們要去考慮過度的思考，首先會引起氣結(jié)，氣結(jié)于內(nèi)，中醫(yī)上稱為“郁”，郁久了必會化火。所以針對過思引起的心血虛，一定要去注意有沒有郁火的存在，如果有郁火，就要清內(nèi)熱，熱不去， 則陰不能復(fù)。本人一般用自擬方 ：黨參、白術(shù)、陳皮、生甘草、五味子、麥冬、丹參、石菖蒲。見有郁火的加生梔子，效果較理想。
久病引起的心陰虛，要考慮腎的問題。久病之人，治療上不能求速效，要有一個過程。2010 年，浙江多雪，橫店集團醫(yī)院人事部的一位家屬，60 多歲。一次外傷骨折，經(jīng)過醫(yī)院治療，骨折愈合了，但局部還是疼痛，失眠、心煩、心悸等癥也隨之出來，久治不效，體重降了十來斤。后來我到橫店集團醫(yī)院會診，見其面色黧暗， 舌淡苔滑膩，脈沉細澀。見前醫(yī)生開始所用大多是乳香、沒藥、紅花、骨碎補、獨活等活血祛風(fēng)藥為治，后來失眠、心煩等癥出來，又用柏子仁、酸棗仁、麥冬、牡蠣、龍骨、磁石等為治。這是先過用燥藥耗傷心血以致失眠，后又過用滋藥礙胃而生痰濕。我用枸杞子 30g，山茱萸 30g，菟絲子 30g，狗脊 30g，川續(xù)斷 30g，懷牛膝 30g， 香附 20g，雞血藤 50g，當(dāng)歸 20g，石菖蒲 10g，黃芪 50g，蒼術(shù) 30g，陳皮 20g， 茯苓 50g，生梔子 10g。服藥 7 劑，人的精神好轉(zhuǎn)，心悸消除，傷處局部也不再疼痛， 但還是一樣的失眠。再服 7 劑，失眠稍好，但還是沒有很大的改善。上方再服 14 劑，失眠才明顯好轉(zhuǎn)。先后一直治療了近 2 個月，才痊愈。
對于心陰虛的用藥，一般以當(dāng)歸、阿膠、龍眼肉、酸棗仁、柏子仁等為主。但見下元的虛火上浮，一般得加用龍骨、牡蠣、琥珀、珍珠母、石決明等藥以重鎮(zhèn)， 并酌加溫腎藥為治。如果心陰虛還見心火熾盛，應(yīng)在養(yǎng)陰的同時清心火，一般藥用黃連、連翹、丹參等。心火移于小腸，見尿黃熱時，則要加用竹葉、燈心草等清心利尿為治。
脾陰虛，多由情志不遂，肝郁化火，或過食辛辣、誤服辛溫之劑所致。臨床表現(xiàn)為納少、口淡乏味、食后作脹、消瘦倦乏、涎少唇干、五心煩熱汗出、大便干結(jié)、舌紅干苔少或光剝、脈細數(shù)或細澀。對于脾陰虛的辨證，一直以來很少有人提出來， 但就從臨床上來看，應(yīng)以脾運無力的納少、口淡乏味、食后作脹和虛熱之象為辨證要點。
脾雖是太陰濕土，用藥上一般燥藥為多，并不是說脾沒有陰的一方面。有人說脾陰虛的治療和胃陰虛的治療相同，這不對。胃為多虛多氣之腑，宜清滋兼以通降為治 ；脾主太陰，養(yǎng)陰藥則以甘平為要。就臨床癥狀方面的鑒別，胃陰虛多見胃內(nèi)有燒痛感，并且常有饑餓感。而脾陰虛則沒有饑餓感、乏力等見癥。胃陰虛也會有便秘，但胃陰虛的便秘，多見內(nèi)熱嚴重，治療上一般以生地黃、生白芍、枳實、大黃等清養(yǎng)通腑 ；脾陰虛的便秘，主要是脾不能為胃行津液，見便秘而內(nèi)熱不重，只是有些虛熱而已，所以對于脾陰虛的便秘，則以生白術(shù)、山藥、蓮子、火麻仁、黃精、生白芍等藥為治。
肝陰虛，以頭暈、兩目干澀（或痛）、視力減退、脅痛（隱痛或灼痛）、急躁、兩顴潮紅（肝陰虛的高血壓很多見）、舌紅少苔乏津、脈弦細數(shù)等為主要表現(xiàn)。
肝開竅于目，肝內(nèi)寄相火，以眼睛干澀、視物模糊、脾氣急躁等為主要癥狀。
肝藏血，中醫(yī)上也常以陰血同治，但陰和血是有區(qū)別的。本人認為，血是陰中之陽，陰才是陰中之陰。所以肝血虛與肝陰虛的臨床辨證應(yīng)有區(qū)別，治療也有區(qū)別。肝血虛一般無熱象，因為血是陰中陽的一面，所以血虛還多見肢體麻木 ；肝陰虛則多有明顯的熱象，特別是頭面部的熱象較明顯。在治療上，血虛多以白芍、熟地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血藥為主；而陰虛則多以枸杞子、山茱萸、烏梅、牡丹皮等為主。
腎陰虛的表現(xiàn)與肝陰虛很相似，主要是“乙癸同源”（肝腎同源），肝中的血和陰都要從腎精中化生，所以在治療肝陰虛時，必須滋養(yǎng)腎陰，才能得到有效的治療。但腎陰虛和肝陰虛還是有區(qū)別的，就從臨床癥狀上來看，也有很大的差別。腎陰虛以頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢、潮熱盜汗、足心煩熱，男子還可兼見遺精、性亢奮，女子經(jīng)少或經(jīng)閉等。所以治療上也不同，對于斂肝的白芍、烏梅等藥，在治療腎陰虛時，沒有多大效果。
養(yǎng)腎陰時，要考慮到陰陽互根的道理，用溫腎陽藥，這是治療腎陰虛的一個很關(guān)鍵的因素。因為腎中內(nèi)寄元陽，無陽則不能納陰，所以在補養(yǎng)腎陰時，有必要酌配溫腎陽的藥。對于腎陰虛，浮火嚴重的，必要清心同時還要潛陽。要不腎陰很難補養(yǎng)。
陰虛內(nèi)養(yǎng)，平時的飲食上要注意選擇一些甘涼滋潤的食物，比如海鮮、動物奶、鴨肉、豬皮、雞蛋、烏賊、桑椹、西洋參、阿膠豆?jié){、山藥、菇類、黑木耳、番茄、枸杞子、葡萄、百合、梨子、草莓、柚子、無花果、香蕉、蜂蜜、黑芝麻等。
少吃或者不吃辛辣、溫?zé)帷⒓逭ǔ幢?、性熱上火的食物，如狗肉、羊肉、雀肉、鍋巴、炒干果、荔枝、龍眼肉、楊梅、大蒜、韭菜、辣椒、姜、胡椒、白酒、香煙等?/p>
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