第二節(jié)以腎為本，顧護(hù)脾胃
一、腎虛為本，平補(bǔ)陰陽
周師認(rèn)為，腎病臨床常見的“腎風(fēng)”、“水腫”、“尿濁”、“尿血”、“腰痛”、“淋證”、“虛勞”等中醫(yī)病證，其發(fā)病雖有先天不足、后天失養(yǎng)、六淫侵襲、藥物損害、七情所傷、勞倦過度等不同因素，但其根本內(nèi)因則在于腎虛，且多因虛致實(shí)，而因?qū)崉t重虛，致病勢加重、遷延難愈。如：臨床并非所有急性化膿性扁桃體炎、急性咽喉炎、皮膚化膿性疾病等感染性疾病均易發(fā)生腎病，某些上述病癥較重者可不誘發(fā)腎病，然某些病癥較輕者亦可誘發(fā)腎病。周師指出，若腎之精氣充盛、腎陰腎陽功能正常，即使外感六淫或瘡毒或使用常規(guī)劑量、療程的腎毒性藥物后，一般多不易發(fā)生腎病或即使發(fā)病也相對易于控制。正如《靈樞·百病始生篇》曾云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，《素問·刺論法》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”；且有“腎為先天之本”、“五臟之根”、“腎病多虛證”之說。故周師認(rèn)為，慢性腎臟病的病位主要在腎，正虛以腎虛為主，正如《景岳全書》也曾云其“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。
周師指出：各種腎臟病其病因雖不同，腎之精、氣和腎陰、腎陽虛損程度亦不同，然其病理實(shí)質(zhì)乃腎之陰陽失衡所致，故治宜平衡腎之陰陽為目的，誠如《素問·至真要大論》所云“謹(jǐn)察陰陽之所在，以平為期”。對于腎病而言，既往多數(shù)學(xué)者受“水為陰邪，非溫不化”理論影響，認(rèn)為本病多為陽虛陰盛。但周師指出：近二十年來，隨著現(xiàn)代疾病的演變和糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗菌藥物的廣泛運(yùn)用，南方腎病患者臨床以氣虛或氣陰兩虛或陰虛證多見，而溫化腎氣法已有逐漸少用之趨勢。邵朝弟教授認(rèn)為：慢性腎臟病初期多以氣虛證多見，但中、后期氣陰兩虛或陰虛證則為導(dǎo)致本病發(fā)展的重要病因。周師早年臨床也發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病早期患者病機(jī)以氣虛或氣陰兩虛型多見，而臨床表現(xiàn)為慢性腎衰竭者則以陰陽兩虛或陽虛型為主；同時(shí)慢性腎炎患者多以腎氣虛或腎氣陰兩虛型占多數(shù)，而糖尿病腎臟病患者則以氣陰兩虛型更為多見。另外，國醫(yī)大師鄒燕勤教授也發(fā)現(xiàn)：慢性腎炎患者呈氣陰兩虛者占38.5%，而氣虛者占48%。因此，補(bǔ)益腎氣或腎之氣陰為周師常用的腎病治法之一。但周師強(qiáng)調(diào)：若臨證確有陽虛證時(shí)也需酌情運(yùn)用溫陽藥，且多數(shù)取其通陽化氣、通調(diào)水道之功，并多需配合養(yǎng)陰填精之品以防其溫燥傷陰。
腎病的遣方選藥，周師認(rèn)為補(bǔ)腎藥一般應(yīng)以藥性輕平為宜，慎用溫燥及過于苦寒之品，即使用之也當(dāng)中病即止。具體用法如下。（1）慢性腎臟病早期患者常擬參芪地黃湯法加減，不僅對本病腎氣陰兩虛證有效，而且在辨別氣虛證和氣陰兩虛證之輕、重、緩、急后運(yùn)用本方可預(yù)防本病氣虛證向氣陰兩虛證轉(zhuǎn)變，正如“既病防變”之意。周師臨證喜用生黃芪、黨參、太子參、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子、桑寄生、杜仲、川斷、生地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草、制何首烏等甘淡平和，無滋膩礙胃之弊且宜于常服之品以緩補(bǔ)腎之氣陰，且主張此時(shí)熟地黃、黃精等滋膩呆滯之品宜慎用或不宜多用，所謂“治主當(dāng)緩”。（2）周師對3-5期慢性腎臟病患者或老年人群，主張宜慎用附子制劑，因其藥性大熱、大辛、走竄，極易破津外越而妄行，臨床上應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致各種血證發(fā)生。出現(xiàn)腎陽虛衰輕癥時(shí)，周師常選用菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉等，且逐漸加量，另配合生地黃、山萸肉、淮山藥、枸杞子之品，以取“善補(bǔ)陽者必于陰中求之”之意。（3）若陽虛水泛者，可酌情采用真武湯加桂枝、車前子等。
二、脾腎相關(guān)，扶脾益腎
周師臨證反復(fù)強(qiáng)調(diào)，慢性腎臟病雖病本在腎，然因“水腫”、“腎風(fēng)”、“尿濁”、“尿血”等病癥的主要病理因素之一為濕邪，而《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》也曾提及“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎、、、、、水唯畏土，故其制在脾”，故周師認(rèn)為本病其制在脾。脾為后天之本，化生氣血以充先天之腎；若脾失健運(yùn)，則先天易失養(yǎng)，可加重腎虛。同時(shí)，周師早年發(fā)現(xiàn)：慢性腎衰竭早期患者以脾虛者為多，且逐漸轉(zhuǎn)化為脾腎氣虛證及其他證型，提示：中焦脾胃可能為反映病變進(jìn)退之樞機(jī)。正如藕塘居士所云“善補(bǔ)腎者，當(dāng)于脾胃求之”。
另外周師指出：慢性腎臟病臨床以脾腎兩虛型尤為常見；而脾腎氣虛則氣化無權(quán)，水濕潴留，則易發(fā)水腫；腎失封藏之職，脾運(yùn)不健，升清無力，固攝無權(quán)，則可出現(xiàn)蛋白尿和血尿。誠如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中曾云“脾腎宜兼補(bǔ)，、、腎虛宜補(bǔ)，更當(dāng)扶脾，既欲壯脾不忘養(yǎng)腎可耳”。
周師臨床常用的扶脾以益腎的治法介紹如下。
1 健脾益氣、理氣化濕 本法適用于脾胃氣虛，兼濕滯證；主癥為：大便稀溏、食欲欠佳、神疲乏力，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩；常選方包括參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等加減；若濕重于熱者加：薏苡仁、茯苓、川樸花等，若風(fēng)濕重者可加：漢防己、徐長卿等。同時(shí)周師強(qiáng)調(diào)：醫(yī)者此時(shí)若不明辨虛實(shí)標(biāo)本之緩急、輕重，極易因“中藥西用”而誤治。比如：臨證辨證不明，即對大量蛋白尿患者以中或大劑量生黃芪為主，且配伍不當(dāng)，易致“虛虛實(shí)實(shí)”之弊，反加重病情。
2 芳香醒脾、利濕泄?jié)?鄒燕勤等早年曾對一組20例慢性腎功能不全患者進(jìn)行了2年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)本組患者在各個(gè)階段中均有不同程度濕濁癥狀，且多因外感或飲食不潔或飲食不節(jié)或梅雨季節(jié)而誘發(fā)。周師認(rèn)為：本法適用于濕濁內(nèi)蘊(yùn)且尚未明顯化熱之證；主癥為：中脘痞滿、腹脹納呆、口黏不爽、口中穢氣，大便不暢且稀溏，舌體胖大，苔厚膩；周師常選三仁湯加味。
3 辛開苦降、寒熱同用 本法適用于濕濁中阻而化熱呈濕熱之證；主癥為：納差、口苦口黏、惡心嘔吐或欲嘔、大便秘結(jié)不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或滑。另外，周師臨床常在辨其寒、熱主次后，采用黃連溫膽湯或蘇葉黃連湯和（或）半夏瀉心湯加減。同時(shí)她臨床常見患者有咽痛、咽干、口腔潰瘍，但大便溏泄等寒熱錯雜證時(shí)，在辨證基礎(chǔ)上多予“半夏瀉心湯”加減。
4 脾胃分治、順調(diào)中焦 聶莉芳教授認(rèn)為：慢性腎臟病患者病位在脾抑或在胃系指導(dǎo)辨證用藥的重要方法之一。而周師也認(rèn)為，脾胃分治是脾胃醫(yī)學(xué)史發(fā)展之必然，也是中醫(yī)診斷和細(xì)化治療之必需。故她指出：脾病多以氣虛和水濕證為主，治宜健脾助運(yùn)為主，可酌情佐以升提之品；胃病多以胃受納腐熟失常和“火熱”為主，治宜清熱和胃降濁。
5 健脾固衛(wèi)、以防外邪 周師認(rèn)為：慢性腎臟病患者久病多虛，衛(wèi)氣不固，易于反復(fù)感冒，導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)或加重；同時(shí)肺宣發(fā)的津液和衛(wèi)氣均來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，遂脾土則可生肺金，提示：脾胃之氣足，肺衛(wèi)方能固，正如《金匱要略》所云“四季脾旺不受邪”。故臨床上周師對長期服用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑，且（或）脾虛證明顯的腎病患者，常予“玉屏風(fēng)散”健脾固衛(wèi)，且有中醫(yī)治未病之意。
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