杏林足跡 2022-02-11 11:11
每日箴言
胃腸屬六腑，六腑傳化物而不藏，故“以通為用”。胃腸之間的生理關(guān)系是胃實則腸虛，胃虛則腸實，互為虛實，上下通達(dá)，如此則消化吸收功能正常，水谷精微不竭，氣血生化有源，未用補益之品亦收補益之效。
本期文獻(xiàn)來源：張永晨，趙平麗，呂哲 . 呂哲治療失眠經(jīng)驗［J］. 湖南中醫(yī)雜志，2021，37( 10) : 19－21.
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名家介紹
呂哲教授是駐馬店市中醫(yī)院腦病學(xué)科帶頭人，主任中醫(yī)師，從醫(yī)三十余年，為全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名中醫(yī)。
失眠又稱不寐，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣、時寐時醒，或醒后不能再入睡，甚則徹夜不寐，常常影響人們正常的工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。
本病久之易使患者身心俱疲，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。而焦慮、抑郁與失眠又可相互影響，互為因果，從而加重病情。
西醫(yī)治療常予以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，甚則加用精神類藥物，但這類藥物不良反應(yīng)較多，且易成癮，應(yīng)用時間長則療效變差，且加用精神類藥物會更加重患者心理負(fù)擔(dān)。
中醫(yī)藥治療失眠多從整體調(diào)整陰陽，有獨特的療效，且不良反應(yīng)少。有研究表明，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療失眠，療效顯著優(yōu)于單用西醫(yī)治療。現(xiàn)將呂教授治療失眠的
01
病因病機
《內(nèi)經(jīng)》中無“不寐”的病證名稱，但有“不得臥”“目不瞑”“不得眠”的論述；
《張氏醫(yī)通·不得臥》進(jìn)一步闡明“胃不和則臥不安”的原因為“中有宿滯痰火”；
《難經(jīng)·第四十六難》最早提出“不寐”這一病名，并指出老年人不寐的病機為血氣衰少；
《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁……便不成寐，此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也”；均詳細(xì)地分析了不寐的病因病機，并對臨床表現(xiàn)及其治療作了較為詳細(xì)的論述。
《景岳全書》認(rèn)為“有邪者多實證，無邪者皆虛證”，無邪是指“思慮勞倦驚恐憂疑”，有邪者又分外邪、內(nèi)邪。
《醫(yī)宗必讀·不得臥》將不寐病因概括為以下五個方面，即氣虛，陰虛，痰滯，水停，胃不和。
《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，說明不寐的病因與腎陰盛衰有關(guān)。
《醫(yī)效秘傳·不得眠》將不寐的病機歸納為陰虛為陽所勝；大汗后陽氣虛；大下后陰氣弱；熱病邪熱盛；新瘥后，陰氣未復(fù)；外邪入表等六個方面。
呂教授認(rèn)為，失眠總的病機為“心神被擾，陽不入陰”，因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。
辨證不外虛實兩端：
虛為心肝血虛，心不藏神，心神失養(yǎng)，肝不藏魂，魂不守舍；或為肝腎陰虛，虛火擾神，而致心神不安。
實證常見于肝火、心火、痰熱等擾亂心神，陽亢不能入陰而致失眠。
圖片
02
治療經(jīng)驗
2.1 心肝血虛，心神不寧
心主血脈，心藏神、主神志，肝藏血，血舍魂。心肝血虛，則心不藏神，魂不守舍。
肝為剛臟，體陰而用陽，陰血虧虛，陽亢于上，則擾亂神明；血虛亦可生內(nèi)熱，虛熱擾亂心神，均可導(dǎo)致心神不寧，夜寐不安。
此即張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所載“虛勞虛煩不得眠”，多因思慮過度，暗耗心血，肝無所藏，或久病虧損，失血，女子月經(jīng)過多，以及氣血生化不足，心肝失養(yǎng)所致。
臨床可見心煩、心悸、失眠多夢，或健忘、頭暈、咽干口燥、視物模糊、爪甲不榮等癥，舌淡、苔白，脈細(xì)或弦細(xì)。
治療以酸棗仁湯加減。
藥物組成：酸棗仁30g，知母15g，川芎12g，茯苓15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，珍珠母30g，合歡皮18g，白芍18g，五味子10g，牛膝30g，甘草6g。
方中酸棗仁湯養(yǎng)血安神、清熱除煩，白芍、五味子酸斂肝陰，珍珠母、生龍骨、生牡蠣潛鎮(zhèn)安神，合歡皮安五臟、和心志，牛膝補肝腎、引虛火下行，標(biāo)本共治，使陰血復(fù)，陰陽調(diào)，心藏神、肝藏魂功能恢復(fù)正常，則能安臥。
2.2 肝腎陰虛，虛火擾神
肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，上擾清竅；腎陰不足，虛火上擾，心神不安，則見失眠多夢。
此證多見于年老體衰之人，或久病失調(diào)，或情志內(nèi)傷，或房室不節(jié)，耗傷肝腎之陰，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾所致。
除失眠多夢，還可見腰膝酸軟，脅肋隱痛，耳鳴健忘，兩目干澀，五心煩熱，或低熱顴紅，男子遺精，女子月經(jīng)量少，小便短黃，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。
治以六味地黃湯加減。
藥物組成：熟地黃20g，山藥20g，茯苓15g，酒茱萸15g，牡丹皮15g，澤瀉15g，五味子15g，白芍18g，柏子仁18g，酸棗仁15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，牛膝30g。
方中六味地黃湯滋補肝腎之陰、清泄虛熱，牛膝補養(yǎng)肝腎，白芍、五味子酸斂肝陰，生龍骨、生牡蠣潛降上擾之陽，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，使陰陽恢復(fù)正常消長狀態(tài)，夜則陽能入陰，故能安臥。
2.3 肝郁化火，火擾心神
呂教授認(rèn)為，當(dāng)代社會生活節(jié)奏加快，工作壓力大，競爭激烈，尤其是中青年人群，加班、熬夜，精神過度疲勞、心理壓力過大，導(dǎo)致情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久肝郁化火，火熱擾亂心神，則見急躁易怒，失眠多夢等。
情志內(nèi)傷是失眠的主要原因，《素問·刺熱論》云“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥?！鄙w因肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外，如肝被邪熱所擾，氣機不發(fā)，則魂不入肝，反鴟張于外，神不安居而致不寐。
本證除失眠多夢，還可見頭目脹痛，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鳴，胸脅脹痛，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)等癥。
治療則以柴胡疏肝散加減。
藥物組成：柴胡15g，枳殼12g，白芍30g，川芎12g，香附12g，延胡索15g，牡丹皮15g，梔子12g，黃連10g，酸棗仁20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，珍珠母15g，甘草6g。
方中柴胡疏肝散舒肝氣、調(diào)肝郁、調(diào)暢氣機，牡丹皮、梔子、黃連清瀉肝火，白芍用量大，柔肝陰，養(yǎng)肝血，酸棗仁養(yǎng)血安神，生龍骨、生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)潛肝陽，使肝疏泄功能與藏魂功能恢復(fù)正常，則睡眠安穩(wěn)。
2.4 痰熱擾心，心神不寧
現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，常食肥甘厚味，貪食飲冷，損及脾胃，運化失健，痰濕內(nèi)生，濕郁化熱，痰熱擾亂心神，則見驚悸不安，失眠易驚醒。
本證臨床主要表現(xiàn)為心煩失眠，眠淺易醒，胸脘痞悶，泛惡，口苦口黏，頭身困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等。
治療則以黃連溫膽湯加減，清熱化痰、寧心安神。
藥物組成：半夏12g，茯苓15g，陳皮15g，黃連10g，竹茹12g，枳實10g，合歡皮18g，郁金12g，薏苡仁30g，炒山楂15g，神曲12g，甘草6g。
方中半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰；黃連清熱祛濕；陳皮理氣燥濕化痰，枳實破氣除痰；茯苓、薏苡仁健脾滲濕，山楂、神曲健胃消食，以絕生痰之源，加郁金、合歡皮清心安神，標(biāo)本兼治。
呂教授認(rèn)為在治療痰證時一定要重視理氣藥的應(yīng)用，所謂“善治痰者，不治痰而理氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”“治痰先治氣，氣順痰自消”。其中理氣包括宣肺氣、理脾氣、疏肝氣等法，臨床辨證可選用桔梗、杏仁、萊菔子、枳殼、陳皮、枳實、柴胡、香附、佛手、香櫞等。
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03
典型病例
高某，女，43歲，2019年1月7日初診。
主訴：失眠1個月。
現(xiàn)病史：1個月前無明顯原因出現(xiàn)失眠，入睡困難，夢多，易醒，醒后不易再入睡，每晚約睡2～3h，頭蒙昏重，第二天醒來覺頭昏沉，心情煩躁，精神差，口苦，口黏，右脅部刺痛，飲食少，大便黏，小便偏黃，舌質(zhì)淡暗、苔黃膩，脈弦滑。曾服用左匹克隆片，夜晚能睡4～5h，為求中藥治療來診。
診斷：失眠（不寐），痰熱擾心證。
治療：清熱化痰、寧心安神。
方藥：法半夏12g，茯苓15g，陳皮15g，姜竹茹15g，黃連10g，薏苡仁30g，砂仁10g，川芎12g，柴胡15g，白芍18g，牡丹皮10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，神曲12g，甘草6g。6劑，水煎取汁400ml，每天1劑，早晚2次飯后服用。
1月14日二診：患者失眠癥狀好轉(zhuǎn)，停用左匹克隆片，只服中藥，每晚可睡4～5h，多夢、口苦減輕，無脅肋部不適，但食后覺腹部脹滿，舌淡、苔膩微黃，脈滑。
上方去柴胡，白芍改為12g，加枳實10g，繼服7劑。
1月25日三診：患者易入睡，做夢減少，每晚能睡5～6h，胸脘脹滿減輕，無口苦，舌淡、苔薄黃，脈弦。守二診方藥繼服7 劑。
2個月后隨訪，患者睡眠已基本恢復(fù)正常。
按語：患者飲食不節(jié)，脾胃虛弱，或肝氣犯胃，肝胃不和，脾胃運化失健，痰食內(nèi)停，釀生濕熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，而不得安寐；痰熱擾亂心神，則心煩不寐，多夢；痰熱壅遏中焦，則胸悶脘痞，口苦口黏，頭重，身乏力。治以清熱化痰，寧心安神。
方中法半夏、陳皮、茯苓健脾化痰，黃連、竹茹清心降火化痰，砂仁、薏苡仁健脾化濕，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)心安神；脅肋部疼痛不適，為肝經(jīng)循經(jīng)部位，用柴胡、白芍、川芎疏肝、柔肝、活血止痛，牡丹皮清肝中相火；神曲健胃消食，甘草調(diào)和諸藥，使痰熱清、心神寧，睡眠復(fù)常。
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