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酒精性肝?。ˋLD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎（AH）、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)對(duì)ALD診療指南進(jìn)行了修訂，將ALD臨床分型分為：輕癥ALD、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化。

酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化臨床診斷較易，但至今為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的臨床上易于操作的AH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，重癥AH（SAH）是ALD中病情最嚴(yán)重的一種，病死率高，迄今仍缺少特異有效的治療方法。因此，對(duì)AH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的再探討、再思考非常必要。

1  AH定義及住院的ALD患者疾病譜

AH是一臨床綜合征，即發(fā)生于因近期嗜酒而出現(xiàn)黃疸和（或）腹水的ALD患者，以往被稱為“急性AH”。AH患者雖臨床癥狀出現(xiàn)突然，但術(shù)語(yǔ)“急性”目前并未推薦使用，原因是AH本質(zhì)上是一種慢性肝臟疾病，由于某種原因病情惡化，通常導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。

我國(guó)目前尚無(wú)全國(guó)性ALD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。但有住院ALD患者疾病譜構(gòu)成，在本院2002年-2013年住院的188 902例肝病患者中，ALD患者7422例（占3.9%）；在ALD患者疾病譜中，酒精性肝硬化占約80%，AH（包括SAH）約占15%。

2  幾個(gè)容易混淆或容易出錯(cuò)的概念

2.1  AH并不等同于SAH，更不等同于酒精性肝衰竭

根據(jù)2018年中國(guó)ALD診療指南，AH是指短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有/無(wú)肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST或GGT水平升高，有/無(wú)血清TBil水平升高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞水平升高。而SAH是指AH患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。

2016年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院酒精濫用及中毒研究所(NIAAA)酒精性肝炎協(xié)作組明確提出，要將AH進(jìn)行分層，即Maddrey′s判別函數(shù)（mDF）＞32或終未期肝病模型評(píng)分（MELD）＞20的AH被劃歸為SAH。2018年美國(guó)ALD臨床指南明確提出，SAH是指mDF＞32或MELD＞20；2018年歐洲ALD臨床指南亦明確提出SAH是指mDF＞32。

根據(jù)我國(guó)2012年肝衰竭指南中有關(guān)慢加急性(亞急性)肝衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，酒精性肝衰竭指的是：在ALD基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，可表現(xiàn)為黃疸迅速加深，血清TBil＞10倍正常值上限（ULN）(171 μmol/L)或每日上升17.1  μmol /L及出血傾向，PTA≤40% (或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5)，并排除其他原因等。

根據(jù)我國(guó)肝衰竭最新指南，血清TBil應(yīng)達(dá)到171 μmol/L（或10 mg/dl），由國(guó)際上SAH的定義知mDF≥32，故4.6×（患者PT-對(duì)照PT）應(yīng)達(dá)到22 s（32-10=22）以上；根據(jù)2016年NIAAA定義，對(duì)照PT定為12 s，患者PT應(yīng)達(dá)到16.78 s（22/4.6=4.78, 4.78+12=16.78）。同時(shí)，根據(jù)公式：PTA=［對(duì)照PT-（對(duì)照PT×0.6）］/［患者PT-（對(duì)照PT×0.6）］×100%，而且由國(guó)際上SAH的定義，患者PT應(yīng)達(dá)到16.78 s，此時(shí)患者的PTA應(yīng)為50.10%（12-12×0.6=4.8; 16.78-12×0.6=9.58; 4.8/9.58=50.10%)。那么此時(shí)患者尚未達(dá)到中國(guó)最新肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SAH包含酒精性肝衰竭。

2.2  SAH等同于酒精性脂肪性肝炎？

酒精性脂肪性肝炎是一組織學(xué)上的診斷名稱，是AH的最主要表現(xiàn)，通常是在ALD基礎(chǔ)上由于感染、廣泛的或大塊的小泡性脂肪變性、肝膽結(jié)石移位及藥物誘導(dǎo)的肝損傷等所致，其定義為肝組織同時(shí)存在脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變和中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn) 。在本質(zhì)上，酒精性脂肪性肝炎與非酒精性脂肪性肝炎并無(wú)區(qū)別，然而，與非酒精性脂肪性肝炎相比，酒精性脂肪性肝炎的臨床表現(xiàn)和組織學(xué)損傷更嚴(yán)重。由于SAH是臨床診斷，而酒精性脂肪性肝炎是病理診斷，因此容易得出二者并不等同。 

3  AH臨床診斷的再思考

3.1  AH的臨床分型

根據(jù)AH與SAH的概念、臨床特征、預(yù)后等的明顯差異，為了明確區(qū)別概念、糾正模糊概念，使人們更多的意識(shí)到輕癥AH的存在，并警惕其繼續(xù)進(jìn)展；同時(shí)為判斷病情及預(yù)后以及指導(dǎo)治療等，建議將AH明確區(qū)分為輕癥AH和SAH。

根據(jù)2018年中國(guó)ALD防治指南、2016年美國(guó)NIAAA酒精性肝炎協(xié)作組、2018年美國(guó)及歐洲ALD臨床指南，AH的生化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，AH的生化指標(biāo)值明顯低于SAH的標(biāo)準(zhǔn)（即mDF＞32 或MELD＞20或TBil＞171 μmol/L）（表1）。

3.2  AH臨床診斷的交叉性

酒精相關(guān)肝損傷的疾病譜包括從單純的脂肪變性至肝硬化。疾病的發(fā)展過程中各階段之間無(wú)明顯區(qū)分，多個(gè)階段可能同時(shí)存在于同一個(gè)體。因此，同一患者可以同時(shí)診斷AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。

3.3  AH的組織學(xué)

2018年中國(guó)ALD防治指南指出，ALD病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為單純性脂肪肝、AH、肝纖維化和肝硬化。ALD的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0～F3）、炎癥程度（G0～G4）、肝纖維化分級(jí)（S0～S4）。根據(jù)歐洲ALD指南，對(duì)于AH的病理學(xué)診斷報(bào)告還應(yīng)明確是否存在酒精性脂肪性肝炎，即肝組織是否同時(shí)存在脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變和中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)。 

4  小結(jié)

根據(jù)AH與SAH的概念、臨床特征、預(yù)后等的明顯差異，建議將AH明確區(qū)分為輕癥AH和SAH；住院的ALD患者的疾病譜，酒精性肝硬化占絕大多數(shù)，輕癥AH和SAH共占比15%左右；住院的AH患者，輕癥AH和SAH患者之比大致為2∶1；SAH包含酒精性肝衰竭；SAH是臨床診斷，而酒精性脂肪性肝炎是病理診斷。歐美國(guó)家對(duì)于SAH的臨床診斷標(biāo)已趨于一致，而2018年中國(guó)指南與歐美國(guó)家不一致，建議在下次修改時(shí)，保持一致為好。