今天是第一期，就從大家最常問的婦產(chǎn)科開始說起。
一、患者為剖宮產(chǎn)婦，主要診斷為“妊娠合并高血壓病”，其他診斷依次為“即刻產(chǎn)后出血，其他的”；“高張性、不協(xié)調(diào)和延長的子宮收縮”；“妊娠合并子宮瘢痕”；“經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩”；“單胎活產(chǎn)”。手術(shù)為“剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口”。問：這份病歷主要診斷選擇是否合適？
答：合適不合適需要具體問題具體分析。
急癥剖宮產(chǎn)（順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）一般以指征作為主要診斷，所以建議使用O72.1“產(chǎn)后出血（特指無張力子宮收縮）”作為主要編碼。但是如果病程記錄指出高血壓危急程度高于O72.1，則可以考慮將“妊娠合并高血壓病”作為主要診斷。
二、患者院外分娩，診斷為頭位順產(chǎn)，病歷審核系統(tǒng)提示“此編碼與院外分娩不能同時(shí)出現(xiàn)”。問：院外分娩的患者應(yīng)如何編碼？
答：院外出生的活產(chǎn)胎兒，應(yīng)編至Z38.1。
“頭位順產(chǎn)”指在院內(nèi)且特指在產(chǎn)房內(nèi)出生的胎兒。所以建議與醫(yī)生溝通，結(jié)合操作將診斷修改為產(chǎn)后處理相應(yīng)診斷，如手取胎盤、胎盤殘留等。疾病診斷的其他診斷可附加Z38.1。
三、產(chǎn)婦足月娩出嬰兒，半小時(shí)后胎盤未娩出，考慮胎盤植入，后切開子宮剝離胎盤。問：此種情況應(yīng)如何編碼？
答：疾病診斷應(yīng)編至胎盤植入O72-O73（以出血量區(qū)分）。手術(shù)操作編碼為子宮切開術(shù)68.0，手取胎盤75.4。
四、患者為婦產(chǎn)科住院病人，新生兒出生后有搶救。提問：此種情況首頁編碼是否需要體現(xiàn)？
答：原則上產(chǎn)婦病案首頁不應(yīng)出現(xiàn)新生兒診斷及編碼。新生兒出生記錄屬于產(chǎn)科病歷的一部分，一般附在整冊病歷最后，且有相應(yīng)的診斷欄，沒有編碼欄?，F(xiàn)有省市將產(chǎn)婦首頁反面中“新生兒出生缺陷”擴(kuò)展為“新生兒診斷”，視情況填，地方要求謹(jǐn)慎填寫。建議將新生兒具體搶救或干預(yù)措施在病程記錄、搶救記錄以及新生兒出生部分中詳細(xì)描述，無需體現(xiàn)在產(chǎn)婦病案首頁。
五、患者孕30周，胎兒畸形引產(chǎn)。提問：主要診斷應(yīng)為晚期人工流產(chǎn)還是胎兒畸形？單胎死產(chǎn)是否需要編碼？
答：主要診斷應(yīng)以胎兒具體畸形情況為主要編碼，附加醫(yī)療性流產(chǎn)。
死產(chǎn)指的是28周以后胎兒在分娩過程中死亡，此例為引產(chǎn)，不必編分娩結(jié)局。
六、提問：N85.801瘢痕子宮在什么情況下使用？
答：瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是瘢痕子宮產(chǎn)生的最主要原因。
N85.801瘢痕子宮在表示子宮受損后留下瘢痕的狀態(tài)時(shí)使用。其中，任何影響妊娠、分娩與產(chǎn)褥期處理的瘢痕子宮都應(yīng)編至第十五章中其對應(yīng)的編碼：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠編至O00（異位妊娠）；妊娠合并子宮瘢痕與剖宮產(chǎn)史的妊娠均編至O34，其中剖宮產(chǎn)史的妊娠特指前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕；瘢痕子宮影響分娩處理時(shí)，編至O65。
七、提問：胎死宮內(nèi)作為主要診斷時(shí)，附加編碼不能編分娩結(jié)局，那分娩方式需要編嗎？
答：不需要，在手術(shù)診斷中識別分娩方式即可。
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