肺 部 疾 病
肺是呼吸系統(tǒng)的一部分，功能是進行氣體交換，良好的肺功能是維持生命的保障。胸外科角度上肺是胸腔內(nèi)最大的臟器，也是胸外科中病變種類和發(fā)病數(shù)量最多的器官。
人類的肺臟分左、右兩部分，分別占據(jù)左、右胸腔的絕大部分體積。從解剖角度，右肺可以分為上、中、下三葉，左肺則僅有上、下兩葉。每個肺葉都有獨立的支氣管和血液供應(yīng)（動、靜脈），結(jié)構(gòu)和功能均相對獨立。在纖維結(jié)構(gòu)上，肺主要由"海綿"樣的組織組成，具有非常大的內(nèi)表面，這些內(nèi)表面就是氣體交換的場所。
肺部常見的疾病有：氣胸、肺大泡、肺氣腫、肺部陰影（嚴格講不算單獨疾病，但臨床上常作為多種肺部占位病變的統(tǒng)稱）和肺癌等。
什么是肺癌？
肺癌是生長在肺部的惡性腫瘤，發(fā)病率近年來呈迅速上升趨勢，已成為人類因腫瘤致死的首位病因。在北京、上海等一些大城市，其發(fā)病率已占成年人惡性腫瘤發(fā)病率的第一位，且與其它腫瘤的差距越來越大。
什么人容易患肺癌？
肺癌多見于中老年人，由于肺癌的發(fā)病原因還不十分清楚，現(xiàn)在并不能肯定什么樣的人會發(fā)生肺癌，只能說有一些因素與肺癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙或被動吸煙是肺癌最常見的，也是最重要的致病因素。由于香煙內(nèi)的多種致癌物質(zhì)作用，長期吸煙者（20支/日×20年）肺癌發(fā)生率將增加數(shù)倍。而且，長期被動吸煙者的危險性也較無香煙接觸者增加35-53%。其它致癌劑如砷、鎘、鈾、鐳和一些化學(xué)物質(zhì)如鉻乙醚，也會增加肺癌的發(fā)生。
什么樣的人應(yīng)該接受檢查，包括什么檢查？
一般說來，所有出現(xiàn)不明原因咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血癥狀者都應(yīng)該接受檢查，特別是長期吸煙的老年人。應(yīng)該牢記，越早發(fā)現(xiàn)、越早治療、效果越好。最基本的檢查包括X線透視或胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡和痰液的化驗。具體的檢查方法需根據(jù)每個就診患者情況而定。
肺癌有什么癥狀？
肺癌沒有特異的癥狀，換句話說，肺癌的表現(xiàn)很平常，常見的包括咳嗽、胸痛、咯血等。這也是為什么肺癌不容易早期發(fā)現(xiàn)的原因。參見"什么樣的人應(yīng)該接受檢查"。 如果考慮（懷疑）患了肺癌應(yīng)該怎么辦？從考慮可能患肺癌，到懷疑肺癌，再到診斷肺癌，最后根據(jù)情況制訂治療方案是一件十分復(fù)雜的事情，需要由?？漆t(yī)師完成。在上述過程中，有一點原則是肯定的，就是所有的診斷過程，治療過程應(yīng)該嚴格依據(jù)國際上公認的最佳方案進行。這個方案必須經(jīng)過嚴格隨機對照試驗并證明對患者有益。這一點上，我國的整體水平距國外還有一些差距，特別是一此小城市和基層醫(yī)院，還不能做到制訂出與國際接軌的治療方案。
什么樣的患者可以手術(shù)，手術(shù)是否一定就好？
這個問題很難回答，是否可以手術(shù)的依據(jù)除了腫瘤能否切下來，還要病人的身體情況能夠接受手術(shù)。有些癌癥，如肺癌，在不同的分期和不同病理類型下治療是不同的。有些需要先放療和化療再手術(shù)，有些則需要乎先切除。所以，為了使患者得到最大可能的益處，必須要完成一些煩索而復(fù)雜的檢查，評估（TNM分期），才能確定治療方案。不能象有的人想的那樣，都得了肺癌，就恨不能立即手術(shù)，這樣做是不負責的。
不能手術(shù)的患者還有希望嗎？
就象剛提到的那樣，能不能手術(shù)是看手術(shù)能不能給患者帶來好處，絕不是有沒有希望，嚴格依據(jù)正規(guī)治療方案，相信絕大多數(shù)患者就得到最大可能的益處。
肺癌患者能活多久？
這個問題也很難回答，所有生存率的絕計，都是一個概率，不可能適用于每一個患者。國際公認較早期的患者，5年生存率50-60%，而晚期患者5年生存率不足10%，我科的經(jīng)驗也與國外數(shù)字相同。
肺 氣 腫 肺 減 容 手 術(shù)
肺氣腫是一種常見的慢性阻塞性肺病，它的病理生理改變用通俗的話說，就是肺內(nèi)很多的小氣道堵塞，肺充氣膨脹。這種變化可嚴重影響患者的呼吸功能，表現(xiàn)為呼吸困難，嚴重時甚至穿、脫衣物，進食都感到“氣不夠用”。
傳統(tǒng)上，肺氣腫的治療以內(nèi)科為主，包括吸氧、預(yù)防肺部感染、支氣管解痙等，但療效極為有限。具統(tǒng)計，終末期肺氣腫患者的5年生存率不足50%，與手術(shù)后的非小細胞肺癌（肺癌的一大類，區(qū)別于小細胞肺癌，后者惡性度高）類似。外科治療肺氣腫的辦法之一是肺移植，但這一技術(shù)在國內(nèi)尚未成熟，真正開展尚待時日，而且費用昂貴（手術(shù)需數(shù)萬元，術(shù)后終身服用昂貴的免疫抑制劑）。90年代后期，國外開展了一種治療肺氣腫的新術(shù)式——肺減容術(shù)，取得了良好的效果。實踐證實，大多數(shù)患者的癥狀、運動能力、肺功能指標都可以得到明顯的改善，用病人家屬的話說就是“簡直換了一個人！”而且這種療效多可持續(xù)3－4年以上，換而言之是將病變發(fā)展的時鐘倒撥了至少4年！
究竟什么是肺減容術(shù)呢？簡而言之是切掉一部分肺，減小肺的體積，聽起來并不復(fù)雜，但因為病人呼吸功能非常差，又是老年人，手術(shù)風險大，術(shù)前準備難度極大。而且手術(shù)切一部分肺，怎樣確定切除部位、切除的范圍，如何使患者平穩(wěn)渡過手術(shù)期，對醫(yī)務(wù)人員也提出了很高的要求。
我科王俊教授，1995年率先在國內(nèi)報告了肺減容的概念；并于1996年完成了國內(nèi)第一例手術(shù)；1998年承接衛(wèi)生部“肺減容手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)材料研究課題”，已取得突破提前完成；1999年舉辦了全國第一屆肺減容手術(shù)學(xué)習班；2000年主編了國內(nèi)第一部肺氣腫外科學(xué)的專著《肺氣腫外科診治》。現(xiàn)我科在肺減容手術(shù)開展的例數(shù)和經(jīng)驗方面居國內(nèi)領(lǐng)先地位。
支 氣 管 擴 張
支氣管擴張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病。多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肺部感染和發(fā)熱，咳嗽、膿痰或咯血。支氣管擴張的診斷主要依據(jù)是氣管造影術(shù)。一般來說，經(jīng)過抗感染治療，支氣管和肺部的炎癥可得到一定程度的緩解，但支氣管擴張的病理改變卻不可修復(fù)。故此切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。
目前，我科可以通過胸腔鏡或常規(guī)開胸手術(shù)來完成肺葉切除術(shù)、雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)、單側(cè)全肺切除術(shù)、雙側(cè)肺葉同期切除或分期肺葉切除術(shù)等術(shù)式，以達到徹底切除病肺的目的。病人術(shù)前2周要應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后要保持呼吸道及胸膜腔引流管通暢。
肺 大 皰
肺大皰可分為三型。I型：肺實質(zhì)基本正常肺大皰，常為單發(fā)性，基底部較窄，通常位于肺尖部，常伴有肺尖部疤痕牽引性肺氣腫，大皰與肺實質(zhì)有明確的邊界，基底肺實質(zhì)除受壓不張外組織結(jié)構(gòu)正常。除非肺大皰特別巨大或發(fā)生自發(fā)性氣胸或其他并發(fā)癥，常無臨床癥狀。肺功能損害表現(xiàn)為限制性呼吸功能障礙，無COPD表現(xiàn)。此型手術(shù)指征是：（1）肺大皰體積占據(jù)一側(cè)胸腔的1/3以上。（2）并發(fā)自發(fā)性氣胸。（3）大皰繼發(fā)感染、咯血、胸痛、呼吸困難加重。此型最佳手術(shù)方式應(yīng)選擇肺大皰切除術(shù)。II型：伴有肺氣腫的肺大皰，常見于上葉、中葉前段和下葉的膈面，大皰基底為氣腫的肺組織和大的氣腔，泡壁主要是胸膜。肺大皰是由于嚴重的泛小葉肺氣腫損害肺實質(zhì)表面而形成。臨床癥狀與肺大皰的體積、周圍肺實質(zhì)受壓程度、肺實質(zhì)肺氣腫病變的嚴重程度有關(guān)，主要表現(xiàn)為肺氣腫癥狀而感染癥狀較輕，在并發(fā)氣胸、血胸、咯血、肺癌、肺大皰感染等并發(fā)癥時適合采取手術(shù)治療，切除肺大皰、肺癌的同時切除大皰基底部的肺氣腫組織，即肺減容術(shù)，可收到良好的效果。III型：毀損肺肺大皰：肺大皰彌漫性分布于整個或大部肺實質(zhì)內(nèi)，肺實質(zhì)已被肺氣腫、肺大皰破環(huán)殆，盡并常常擴展到肺門，大皰內(nèi)和大皰周圍均是嚴重氣腫的肺組織和相對正常的血管。肺功能損害嚴重，此型是肺移植的治療對象。X線胸片、胸部CT、血氣分析、肺功能、肺通氣灌注掃描檢查可協(xié)助分型，并提供制定治療計劃的依據(jù)。
肺 隔 離 癥
肺隔離癥是一種少見的先天性發(fā)育異常。其實質(zhì)是有異常動脈供血的肺囊腫癥。多見于青少年，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)。異常動脈可來自胸主動脈、腹主動脈，多數(shù)經(jīng)下肺韌帶進入隔離肺內(nèi)，常為1支。
肺隔離癥的肺為未發(fā)育的支氣管肺組織，沒有肺功能，與相鄰肺葉的正常肺組織相隔離，多見于下葉后基底段。如果被隔開的肺在肺葉之內(nèi)，為同一臟層胸膜所包被，稱為葉內(nèi)型肺隔離癥，其囊腔部分與正常支氣管相通，部分不相通，其血液回流入下肺靜脈；如果隔開的肺在肺葉之外，不包括在同一臟層胸膜內(nèi)，稱為葉外型肺隔離癥，其囊腔與正常的支氣管不相通，血液回流入半奇靜脈、奇靜脈或下腔靜脈。
葉外型和與正常支氣管不相通的葉內(nèi)型肺隔離癥，一般沒有癥狀，多在常規(guī)X線檢查時發(fā)現(xiàn)。與正常支氣管相通的葉內(nèi)型肺隔離癥，常出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳膿痰甚至咳膿血痰。
在診斷肺隔離癥時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線胸片特點，首先選用B超檢查，根據(jù)情況再進一步采用胸部CT、胸部MRI或血管造影檢查。
葉外型肺隔離癥可以行隔離肺切除，葉內(nèi)型肺隔離癥可以行肺葉切除，均可通過胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)操作完成。
肺 移 植
肺移植是治療晚期肺實質(zhì)疾病和晚期肺血管疾病的唯一有效方法。臨床上肺移植有三種主要方式：單肺移植（包括肺葉移植）、雙肺移植（包括整體雙肺移植和順序式分側(cè)雙肺移植）以及心肺聯(lián)合移植。在動物實驗基礎(chǔ)上1963年人類成功地完成了首例肺移植。80年代初環(huán)孢霉素A問世，Cooper將大網(wǎng)膜包繞的支氣管吻合技術(shù)引入肺移植臨床，使肺移植得到迅速進展。1988年多倫多推出整體雙肺移植獲臨床成功，1989年法國為2例COPD病人行單肺移植獲得成功，促使肺移植在世界各地蓬勃發(fā)展。至1998年3月1日全世界完成單肺移植4777例，雙肺移植3278例，心肺聯(lián)合移植2428例。在人類大器官移植中，肺移植成功最晚，但近幾年的發(fā)展異常迅速。單肺移植的適應(yīng)癥：心功能好或移植后心功能可以恢復(fù)的各種晚期肺病，無論先天的或是后天的，無論肺實質(zhì)病或肺血管病，只要不合并肺部感染，均可行單肺移植。其中包括特發(fā)性彌漫肺纖維化、石棉肺、矽肺、毒氣中毒性肺纖維化、COPD、肺氣腫、肺大泡、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性支氣管肺發(fā)育不全、結(jié)節(jié)病、淋巴管平滑肌瘤病、閉塞性細支氣管炎、原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓、Eisenmenger綜合征、嗜酸性肉芽腫、硬皮病、外源性過敏性肺泡炎、纖維化縱隔炎、成人呼吸窘迫綜合癥及移植肺功能衰竭等。最多的是彌漫性肺纖維化及COPD。雙肺移植的適應(yīng)癥：凡合并肺部感染的各種晚期肺實質(zhì)或肺血管疾病只要心功能尚好，或右心功能可以恢復(fù)，不合并嚴重的冠心病或心瓣膜病等，都是雙肺移植的適應(yīng)癥。各種心臟病的晚期肺病，不適合單及雙肺移植的病人，均可行心肺聯(lián)合移植。肺移植的受體病人的選擇：凡經(jīng)內(nèi)科保守治療不能有效控制病情進展的晚期肺病患者均可作為肺移植對象?；颊咝g(shù)前肺功能一般都很差。多數(shù)生活不能自理，靠吸氧維持，離不開輪椅或完全臥床。但是，除肺以外，其他臟器不應(yīng)有嚴重疾病。心功能要好；肝腎功能正常。全身情況、精神和營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)能經(jīng)受住手術(shù)創(chuàng)傷。肺移植受體選擇標準：單肺移植年齡≤65歲，雙肺移植年齡≤60歲。無其他系統(tǒng)疾病，對藥物治療有反應(yīng)，無免疫抑制禁忌，心理穩(wěn)定，近期無酗酒，需要時能攜氧走動，戒煙超過6個月，強地松已減量至20mg/日。肺移植的禁忌癥有：活動性肺部或肺外感染、其他臟器尤其肝腎功能損害、冠心病或左室功能不全、惡病質(zhì)、酗酒吸毒、嗜煙未戒及精神病、曾患惡性疾病根治術(shù)后不足5年者。對側(cè)有明顯肺大泡應(yīng)視為單肺移植禁忌癥。肺移植的生存率是：1年生存率60%-90%，4年生存率60%，5、6、7年生存率分別是44%，34%，29%。手術(shù)死亡率0%-20%之間。我們已成功地開展了肺移植的前期工作，如自體肺移植等，并正計劃開展異體肺移植手術(shù)。
肺 膿 腫／瘍
肺膿腫是肺局部化膿性感染，肺組織壞死，形成空腔并積聚膿液。
常見病因如下：①在麻醉、醉酒、腦血管意外或外傷、癲癇發(fā)作、溺水或睡眠等神智不清、咳嗽反射不靈敏時吸入帶有致病菌的口腔或上呼吸道分泌物或碎屑進入肺組織，阻塞小支氣管引起化膿性肺炎，如未及時治療則產(chǎn)生肺組織壞死、液化，形成膿腔；②膿毒血癥或化膿性病灶產(chǎn)生的感染性栓子經(jīng)血循環(huán)進入肺內(nèi)血管，常為多發(fā)性，多位于肺的邊緣；③胸部創(chuàng)傷引起局部肺組織血腫或異物存留也可產(chǎn)生化膿性感染，形成膿腫；④縱隔或膈下化膿性感染可直接侵入鄰近的肺組織，形成肺膿腫；⑤支氣管內(nèi)異物或腫瘤阻塞管腔，其遠端肺組織發(fā)生肺不張并發(fā)感染亦可形成膿腫；⑥肺炎繼發(fā)肺組織壞死或肺部疾病如肺癌的中央壞死部分繼發(fā)化膿性感染，均可形成膿腫。
肺膿腫的臨床表現(xiàn)根據(jù)不同病因而異。絕大多數(shù)病人早期出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，白細胞計數(shù)增多。數(shù)日后，膿腔破潰與支氣管相通，咳出膿痰，往往有惡臭氣味，并含有壞死組織，有時痰中帶血。此時，急性感染癥狀減輕、體溫下降，一般情況改善。如膿腔引流通暢，治療及時、適當，膿腫可能愈好、肺部炎癥消失，病人康復(fù)。如抗炎治療不及時，膿腔引流不通暢，則肺部化膿性感染持續(xù)存在，形成慢性肺膿腫，病人大量咳膿痰，出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低白蛋白血癥，有時有呼吸困難，常有杵狀指/趾。
根據(jù)肺部急性化膿性感染的病史、癥狀、體征和咳出大量惡臭膿痰，結(jié)合胸部X線檢查，一般可得出肺膿腫的診斷。
肺膿腫的急性期應(yīng)當選用適當?shù)目股剡M行抗炎治療，而且應(yīng)當改善病人的營養(yǎng)狀況，促進咳嗽、排痰、體位引流、支氣管鏡吸痰等，使肺膿腫得到通暢的引流；進入慢性期后，周圍肺組織已經(jīng)發(fā)生了不可逆的纖維化改變，有時并發(fā)支氣管擴張，則需施行膿腫引流術(shù)或肺切除術(shù)，其中，肺切除術(shù)治療肺膿腫效果最好?？梢酝ㄟ^胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)操作完成。
肺結(jié)核的外科治療
肺結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。早期合理的抗結(jié)核藥治療和高效藥物的應(yīng)用，可以達到控制結(jié)核病擴散和促使病灶愈合的目的，因此內(nèi)科治愈率很高。但對于發(fā)生細菌耐藥和長期藥物治療病灶不可逆轉(zhuǎn)或未能痊愈的患者來說，還要應(yīng)用外科手術(shù)。手術(shù)要求切除病肺和最大程度的保留健肺組織，根據(jù)病變具體情況可通過胸腔鏡或常規(guī)開胸術(shù)行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、一側(cè)全肺切除術(shù)等術(shù)式。病人術(shù)前要應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療3-6個月。術(shù)后要保證胸膜腔引流管通暢，同時要加強抗生素和抗結(jié)核藥治療。
肺 部 實 性 占 位（肺 部 陰 影）
肺部實性占位（或肺部陰影）是比較常見的診斷，它的意思是從X光胸片或CT上發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)的腫塊，但不確定性質(zhì)是什么。
事實上，肺部實性占位絕大多數(shù)是炎性假瘤、結(jié)核瘤或肺癌。如果是炎性假瘤，這也是最幸運的情況，抗炎即可。如果是結(jié)核瘤，多數(shù)病人抗結(jié)核也能達到治療目的。但是，一旦最不幸的可能——肺癌發(fā)生了，及早手術(shù)是其唯一的治愈的希望。不幸的是，肺部實性占位的性質(zhì)往往非常難判斷，醫(yī)生的建議多是“Wait and See”,等等看，或是先抗炎治療，如果無效再想別的辦法。因為，單純?yōu)榱艘粋€性質(zhì)不明的占位開胸手術(shù)似乎不值當。于是，患者要在一種即將接受“宣判”的心情中等待病情的發(fā)展，受著煎熬。這種治療的結(jié)果，雖然有的患者躲過了一次手術(shù)，而有的則喪失了肺癌的治療機會。
我科的進行胸腔鏡手術(shù)恰恰解決了這個矛盾，可以方便的進行肺部實性占位的診斷和治療。具體方法是對于這樣的患者，行胸腔鏡肺內(nèi)腫物活檢，如果術(shù)中病理回報為良性，則皆大歡喜縫合傷口回病房，病人幾天后即可出院，手術(shù)損傷很小。如果不幸為惡性，隨即可在胸腔鏡輔助小切口（最長6cm）行肺癌根治性切除術(shù)，即沒有耽誤治療的時機，手術(shù)打擊也遠小于普通開胸手術(shù)。是肺部實性占位治療的首選手段。
上述方法在國外已成為肺部實性占位的標準治療。
肺 癌 根 治 術(shù)
外科手術(shù)治療是當前世界公認的非小細胞肺癌首選的治療方法。手術(shù)的目標是徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶，清除肺門及縱隔淋巴結(jié)，盡可能保留健康的肺組織。最常用的術(shù)式是肺葉切除或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃，稱之為肺癌根治術(shù)。其中，全肺切除術(shù)后會使病人喪失勞動能力，并發(fā)癥高，死亡率高，應(yīng)盡量避免。最近發(fā)展起來的新術(shù)式，如支氣管袖狀肺葉切除術(shù)和支氣管、肺動脈雙袖狀肺葉切除術(shù)，以及目前尚處于起步階段的自體肺葉重植術(shù)可以減少一部分全肺切除術(shù)，對高齡、心肺功能欠佳的病人擴大了手術(shù)適應(yīng)證，更好地保留健康肺組織，被稱之為保肺性肺癌根治術(shù)。胸外（鎖骨上、腋窩）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器（腎上腺、骨、腦、肝、對側(cè)肺等）轉(zhuǎn)移，或全身狀況差，是手術(shù)療法的禁忌證。直徑小于1厘米的肺內(nèi)微小肺癌，手術(shù)切除后5年存活率可達75%以上。I期肺癌手術(shù)5年存活率為50%-60%，IIa期19%-34%，IIb及IIIa期23%-25%，IIIb期6%-20%，IV期1%-5%。根治性切除術(shù)后5年存活率42%，姑息性切除術(shù)17%。我科可以開展各種肺癌根治術(shù)，手術(shù)成功率居國內(nèi)領(lǐng)先水平。
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