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專家簡介
彭道泉 教授
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院教授、一級主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師， 中南大學(xué)血脂與動脈粥樣硬化研究所長、心血管內(nèi)科副主任，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會副主任委員，湖南省醫(yī)師協(xié)會心血管分會副會長，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會副主任委員，加拿大卡爾加里大學(xué)及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究4年，主持美國心臟病協(xié)會（1項）、國家自然科學(xué)基金（6項）等科研課題10余項。在Nat Med, Eur Heart J 等雜志發(fā)表SCI論文80余篇，獲美國專利創(chuàng)新獎2項，獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎5項。
2020年8月29日，歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC）重磅發(fā)布了《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南》[1]，在診斷、危險分層、抗栓和介入治療等方面做出了更新。
01
2020 ESC NSTE-ACS延長DAPT更新
2020 ESC NSTE-ACS特別指出，可以耐受一年DAPT治療且未發(fā)生出血并發(fā)癥的ACS患者，對于合并高危缺血因素的既往心?；颊?，如果考慮DAPT≥12個月，應(yīng)該優(yōu)選替格瑞洛，除非替格瑞洛不適用時才可選擇氯吡格雷或普拉格雷[1]。
我們知道，對于一年內(nèi)ACS患者，權(quán)威指南均推薦P2Y12受體抑制劑應(yīng)該優(yōu)選替格瑞洛，僅當(dāng)替格瑞洛或是普拉格雷不適用時才選擇氯吡格雷[2] [3]。2020 ESC NSTE-ACS指南以上這條更新是基于什么證據(jù)呢？
02
氯吡格雷和普拉格雷延長DAPT證據(jù)
氯吡格雷和普拉格雷在一年后延長雙抗治療的獲益證據(jù)同時來自于隨機對照研究DAPT [4]。DAPT研究表明，噻吩并吡啶類（65%使用氯吡格雷，35%使用普拉格雷）相比安慰劑對于支架植入患者雙聯(lián)抗血小板治療12個月以上至33個月，顯著降低了死亡、心梗或卒中的相對風(fēng)險18%（5.6% vs 6.5%, P=0.02）。
安全性方面，噻吩并吡啶類相比安慰劑對于支架植入患者雙聯(lián)抗血小板治療12個月以上至33個月，顯著增加了中重度出血相對風(fēng)險61%（2.5％ vs. 1.6％，P=0.001），且顯著增加全因死亡相對風(fēng)險36%（2.3％ vs.1.8％， P=0.04）。
DAPT研究的療效終點來自氯吡格雷和普拉格雷的匯總[1]，并沒有單獨論證氯吡格雷或普拉格雷延長DAPT治療獲益。那么氯吡格雷作為一款經(jīng)典藥物，有沒有更多證據(jù)證實其一年后延長雙抗的獲益呢？從權(quán)威指南中證據(jù)論證強度的金標(biāo)準(zhǔn)[5]-隨機對照研究（Randomized Controlled Trial）來看，沒有更多證據(jù)來佐證它的獲益。
隨機對照研究CHARISMA [6]納入15603例心血管事件高風(fēng)險患者，比較了28個月ASA vs 氯吡格雷 ASA的療效，未達(dá)到設(shè)定終點(P=0.22 )；另一項隨機對照研究 PRODIGY [7]納入2013例支架手術(shù)后的CAD患者，比較了6 vs 24個月氯吡格雷 ASA的療效，也未達(dá)到設(shè)定終點(P=0.22 ) 。
臨床研究的證據(jù)級別金字塔[8]
而基于隨機對照研究的亞組分析，屬于病例對照研究（Cases Controlled Trial）又稱回顧性研究（Retrospective Control Trial），證據(jù)論證強度遠(yuǎn)不及隨機對照研究[5] [8]。CHARISMA [6] 、PRODIGY [7]為一級終點陰性研究，亞組分析結(jié)果不能作為指南的推薦依據(jù)，只能產(chǎn)生假設(shè)，最高級別為IIb[5] 。
03
替格瑞洛延長DAPT證據(jù)
替格瑞洛60mg在合并高危缺血因素的心?；颊咭荒旰笱娱L雙抗治療的獲益證據(jù)來自于三期臨床隨機對照研究PEGASUS-TIMI 54 [9]。 PEGASUS-TIMI 54研究顯示替格瑞洛60mg延長雙聯(lián)抗血小板治療三年較安慰劑能顯著降低合并高危因素的既往心?；颊咝难芩劳?、心梗和卒中的復(fù)合終點（7.77% vs.9.04%，HR 0.84，P=0.004）。
安全性方面，替格瑞洛60mg延長雙聯(lián)抗血小板治療三年較安慰劑不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險。
2020 ESC NSTE-ACS指南[1]特別指出，替格瑞洛60mg耐受性良好，這一劑量已經(jīng)在多個國家批準(zhǔn)應(yīng)用?；赑EGASUS-TIMI 54研究結(jié)果，替格瑞洛60mg在中國獲批用于有心肌梗死病史且伴有至少一種動脈粥樣硬化血栓形成事件高危因素的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率[10]。
綜上，替格瑞洛60mg是目前#（截止到2020年12月）唯一證實較安慰劑能夠進(jìn)一步降低高危心梗后患者3年血栓事件的P2Y12受體抑制劑，且替格瑞洛60mg目前已進(jìn)入國家基本醫(yī)療保險目錄[11]。
1.Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020; ehaa575.
2.Neumann FJ, et al.Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
3.Valgimigli M, et al.Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi 10.1093eurheartjehx419.
4.Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014; 371(23): 2155–2166.
5.吉耀譯.臨床研究基本概念.lancet textbook
6.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354:1706–1717.
7.Valgimigli M, et al. Circulation. 2012;125:2015-2026.
8.楊學(xué)寧.臨床證據(jù)水平分級和推薦級別.循證醫(yī)學(xué).2003,3(20):111-3
9.Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800
10.2020倍林達(dá)最新說明書
11.國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/8/20/art_37_1666.html
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