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歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上亮相的2015版非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南與2011版有何更新？對診療產(chǎn)生會哪些影響？
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
倫敦當(dāng)?shù)貢r間8月30日14點，Excel London國際會議中心主會場座無虛席，引人注目的2015版歐洲心臟病學(xué)會（ESC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南正式公布。新版指南在既往2011版指南的基礎(chǔ)上，參考了近年來多項有重大影響的臨床研究證據(jù)，對NSTE-ACS的診斷和評估、抗栓治療等重點章節(jié)進(jìn)行了更新。
例如：強化了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測的意義；首次采用流程圖的形式對NSTE-ACS早期策略進(jìn)行描述等。在NSTE-ACS治療的基石抗栓治療方面，新版指南提出，一旦確診非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），建議優(yōu)先選擇新型口服抗血小板藥物P2Y12受體抑制劑替格瑞洛，其推薦等級優(yōu)于傳統(tǒng)的氯吡格雷；在評估出血和缺血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的持續(xù)時間可長于1年。
盡早診斷，hs-cTn地位獲強調(diào)
在NSTE-ACS的診斷方面，新指南最重要的更新點在于強調(diào)了hs-cTn的地位和檢測的意義。相較于標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白，hs-cTn對急性心梗的陰性預(yù)測值更高；使標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白檢測空白期縮短，從而更早診斷心梗，提高了心梗的診斷率。
Hs-cTn水平與心?？赡苄猿收嚓P(guān)：超出參考值上限5倍時，對Ⅰ型心梗的陽性預(yù)測值高達(dá)90％以上；超過參考值上限3倍對心梗的陽性預(yù)測值僅約50％~60％；健康個體外周血中也常?？梢詼y到肌鈣蛋白。此外，hs-cTn的升高和降低能夠鑒別急性或慢性心肌損傷，其變化值越大，急性心梗的可能性越大。
因此，新指南推薦，應(yīng)于起病1 h內(nèi)檢測并得到hs-cTn測定結(jié)果（Ⅰ，A），如果入院時hs-cTn水平較低，或基線hs-cTn水平低且1 h內(nèi)無相對升高則可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1 h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大。
侵入策略的選擇和時機：盡早啟動，盡早轉(zhuǎn)運
侵入策略和時機的選擇是NSTE-ACS治療中的核心環(huán)節(jié)，對決定患者的預(yù)后起關(guān)鍵作用。新版指南提出，為患者制定侵入治療策略時需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險；對患者進(jìn)行個體化風(fēng)險評估?；诖罅康难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南推薦，早期啟動侵入策略比晚期啟動安全性更高，患者難治性缺血疾病的發(fā)生風(fēng)險更小且住院時間更短。
新指南將患者分為極高危、高危、中危、低危4個級別；對于極高?；颊撸瑧?yīng)接受直接侵入策略（<2 h）（I/C）；高危患者應(yīng)接受早期侵入策略（<24 h）（I/A）；中危患者建議在72 h內(nèi)行侵入性冠狀動脈造影（I/A）；而低危患者在侵入評估前建議行非侵入缺血檢查（I/A）。
新指南還首次采用流程圖的形式對NSTE-ACS早期策略進(jìn)行描述，并且根據(jù)接診中心經(jīng)皮冠脈介入（PCI）能力指導(dǎo)策略選擇。對于急救系統(tǒng)或就診于非PCI中心的患者，極高危者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至有PCI條件的中心，高危患者應(yīng)當(dāng)天轉(zhuǎn)運，中危患者同樣建議轉(zhuǎn)運。
口服抗血小板治療：P2Y12受體抑制劑替格瑞洛優(yōu)先推薦
血小板的作用貫穿ACS形成的始終。在NSTE-ACS的治療中，抗血小板治療的重要性不言而喻。傳統(tǒng)的ACS抗血小板治療方式是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，但大量研究證據(jù)和多年臨床實踐表明，盡管相較于阿司匹林單藥治療，這種聯(lián)合方式能減少NSTE-ACS患者再發(fā)缺血事件風(fēng)險，仍有10%的接受雙聯(lián)抗血小板治療的該類患者1年內(nèi)再發(fā)缺血事件，2%的患者發(fā)生支架內(nèi)血栓。新指南指出，上述情況可能與患者對氯吡格雷的反應(yīng)不足有關(guān)。氯吡格雷本身是無活性的物質(zhì)，經(jīng)肝臟代謝后僅15%的氯吡格雷與血小板受體進(jìn)行選擇性的不可逆結(jié)合。藥代動力學(xué)和藥效學(xué)研究均顯示，氯吡格雷的抗血小板作用存在變異性，這種變異性與基因多態(tài)性有很大關(guān)聯(lián)，最終可導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生風(fēng)險增高。
新型P2Y12受體抑制劑替格瑞洛快速強效，與血小板受體可逆結(jié)合，在抑制血小板的同時還通過阻斷ENT1的轉(zhuǎn)運抑制紅細(xì)胞攝入腺苷，增加細(xì)胞外的腺苷濃度。PLATO研究NSTE-ACS亞組分析顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低患者的復(fù)合終點（10.0%對12.3%;P=0.0013）、心血管死亡（3.7%對4.9%;P=0.0070）和全因死亡的發(fā)生率（4.3%對5.8%;P=0.0020），且不增加致死性出血。替格瑞洛無疑是更為優(yōu)選的P2Y12抑制劑。
新指南對NSTE-ACS患者的血小板抑制劑使用提出了詳細(xì)的建議（表）。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為150~300 mg（對于既往未服用過阿司匹林的患者），之后以75~100 mg劑量長期應(yīng)用，無論患者治療策略如何（ⅠA）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，建議加用一種P2Y12抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險（Ⅰ，A）。替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，日劑量90 mg bid）推薦用于所有無禁忌證、缺血高風(fēng)險的患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，也包括之前應(yīng)用過氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療前停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）。普拉格雷（負(fù)荷劑量60 mg，日劑量10 mg）推薦用于無禁忌證，準(zhǔn)備進(jìn)行PCI的患者（Ⅰ，B）。當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或需進(jìn)行口服抗凝藥治療的患者，才推薦使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300~600 mg，日劑量75 mg）（Ⅰ，B）。對于準(zhǔn)備行侵入治療的NSTE-ACS患者，替格瑞洛或氯吡格雷給藥最佳時機仍未闡明，對于這兩類藥物是否需要預(yù)處理仍無明確建議。而基于ACCOAST研究，不建議給藥普拉格雷預(yù)處理（III/B）。
表 NSTE-ASC 患者血小板抑制劑推薦
DAPT治療時程延長：超過12個月
關(guān)于NSTE-ACS患者藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)1年以上的DAPT治療是否要繼續(xù)，目前的證據(jù)有限，仍需要進(jìn)一步的研究驗證。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的缺血和出血風(fēng)險評估，決定哪些患者需要延長DAPT以及持續(xù)的時間。新指南結(jié)合DAPT有關(guān)的研究，尤其是今年公布分析結(jié)果的PEGASUS TIMI 54研究，首次提出NSTE-ACS患者謹(jǐn)慎評估缺血和出血風(fēng)險后，P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林DAPT治療可考慮持續(xù)1年以上（Ⅱb，A）。
小結(jié)
此次發(fā)布的新版NSTE-ACS指南，是繼2011年指南后的首次更新，緊跟年初美國心臟病學(xué)會（ACC）指南的發(fā)布，對臨床醫(yī)師的規(guī)范化診療具有重大指導(dǎo)意義。
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