第二組：陽虛兼水氣的證候
（1） 茯苓桂枝甘草大棗湯 （2）茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 （3）桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 （4）真武湯
（1）厚樸生姜半夏甘草人參湯 （2）小建中湯 （3）桂枝人參湯
冒，蒙而前也?！本褪穷^上蓋一個頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒，像我們小時侯捉迷藏一樣，摸著黑兒向前找東西，“蒙而前”，蒙上頭，蒙上眼睛，摸著黑兒往前走，因此呢，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓。
在《傷寒論》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是頭暈?zāi)垦?，因為頭暈?zāi)垦６械酵纯唷Ｄ敲丛谶@里，“其人叉手自冒心”，就是兩個手交叉按護、按壓在心前區(qū)，所以這個“冒”呢，就是按護、按壓的意思。發(fā)汗出太多，傷了心陽，為什么不傷脾陽，不傷腎陽??？這和他的身體素質(zhì)有關(guān)，這個病人平素就心陽不足，所以汗多呢就傷了心陽，心陽不足，動力不足，心臟失充，心臟失去了動力的充盈。一個心臟的正常功能，既需要心陰滋養(yǎng)，也需要心陽來充養(yǎng)。我們經(jīng)?？吹揭恍├夏耆?，一看到公共汽車來了，他就追車，追著追著，還沒有走到車站呢，往那兒一站，手就按壓在這，這就是個被動體位，所以是個心臟病的突然發(fā)作。虛則喜按，實則拒按，那么現(xiàn)在兩個手交叉按壓在心前區(qū)，這也提示了是個虛證，用桂枝甘草湯來治療。
桂枝甘草湯只有兩個藥，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g，要注意這個方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服”一次吃下去。這個量用得是夠足的，夠猛的，為什么用這么大的量一次吃？他是為了急救心陽，是救急的，救急的方子，藥少力專，量大力猛。
為什么不能常吃呢？你老給他吃這么大的量行嗎？不行。先讓他的心臟，唉，給他跳起來，然后后面慢慢的減量應(yīng)用，給他善后。
辛甘化陽是我們在講桂枝湯的時候，已經(jīng)引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的話，說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個藥組合起來在這里，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補心陽，溫通心陽，用它的這個功能。我們補心陽，用桂枝甘草；補脾陽，用甘草干姜；補腎陽，用附子干姜，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用什么？用吳茱萸和生姜。所以不同臟腑的陽虛寒盛，我們用藥是不同的。
桂枝甘草湯，兩個藥相合，這是補心陽的最基本的方劑。
這個“逆”字是當(dāng)錯誤的意思，“火逆”就是誤用火療，用火熱的療法，那么這類火熱的療法，治療沉寒痼冷的疾患，治療頑固性的寒虛痹證，那應(yīng)當(dāng)說是有療效的，但對于一個外感病來說，有時候用火療，特別是有熱的時候，用火療的方法，來強迫發(fā)汗，那么就會造成不良的后果?！跋轮笔遣∪私?jīng)歷過瀉下的方法，“因燒針”，燒針是火療的方法之一，就是火針，結(jié)果經(jīng)過錯綜復(fù)雜的治療，導(dǎo)致了心陽被傷，心主血脈是它的一個功能，心也主神志，那么心的這種神志，是靠心陽，靠心陰，靠心氣來充養(yǎng)的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就說過一句話，說“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，所以人的精神狀況，須要由陰陽氣血來充養(yǎng)?，F(xiàn)在陰陽不足，那么心神就不能夠潛斂，潛水艇的潛，收斂的斂，心陽不足，心神不能潛斂，于是乎導(dǎo)致心神浮越而出現(xiàn)了煩躁，這種煩躁就是心里頭一種空虛的，就是我們通常所說的，好象是“沒著沒落”的一種感覺，心神浮越的一種表現(xiàn)，這是心陽虛，心神失養(yǎng)，心神浮越，心神不能潛斂所造成的，所以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。這張方子里頭，用桂枝甘草兩個藥辛甘化陽來補益心陽，再加龍骨牡蠣這兩個藥來潛鎮(zhèn)安神，所以它的功能是：補益心陽，潛鎮(zhèn)安神。你看這個方子的用量，桂枝用了一兩，甘草用了二兩，牡蠣用了二兩，熬，實際上在這里用的是煅牡蠣，牡蠣熬不是炒嗎，用的是煅牡蠣，龍骨用了二兩，“上四味，以水五升”，就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，溫服八合”這是幾次治療量?。咳沃委熈?。所以折合成今天的量的話，桂枝一次才用了5g，甘草一次用了10g，牡蠣一次才用了10g，龍骨一次才用了10g，所以這個證候是一個很輕的證候，只是心陽虛，心神不能潛斂，有點沒著沒落的，一種這個注意力不能集中的，這么一種現(xiàn)象，或者說他是一個神經(jīng)衰弱。這樣來看，那個桂枝甘草湯證和桂枝龍骨牡蠣湯適應(yīng)證，這兩個證候，哪個心陽虛損的程度嚴(yán)重呢？當(dāng)然桂枝甘草湯證，虛損程度更嚴(yán)重一些，如果我們從今天的角度來看，這是兩個不同的什么病呢？
那個桂枝甘草湯證是心臟病的急性發(fā)作，是心陽虛，心主血脈功能的失常，它是個心臟病的急性發(fā)作。這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯證呢，它是一個心主神志功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，或者說是一個輕度的神經(jīng)衰弱，你看這個病你給他治也行，不治也沒大礙。所以一輕一重，一個是心主神志功能的失常，一個是心主血脈功能的失常，就把他區(qū)分得很清楚了。
“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之”，因為病人有脈浮，那是有表證啊，有表證就會有發(fā)熱，所以醫(yī)生呢，就用火療的方法來強迫病人出汗，他認(rèn)為一出了汗那，這個病證，熱就可以退，病情就可以緩解，由于用火療的方法強迫病人發(fā)汗，結(jié)果就導(dǎo)致了亡陽。
亡者，傷也，失也。就造成了陽氣的損傷，心陽損傷以后，出現(xiàn)了什么癥狀呢？驚狂，臥起不安。什么叫驚狂，因為他臥起不安，在睡覺的過程中，突然大叫一聲，或者是一個噩夢，突然大叫一聲就坐起來了，就是因驚而似狂，什么叫驚狂啊，因驚而似狂。經(jīng)常是處于一個在睡眠狀態(tài)下，精神驚怍不寧，“驚”，豎心過來一個北京的京，“怍”，豎心過來一個昨天的“昨”去掉日字旁，驚怍不寧，精神驚怍不寧，睡著睡著覺，似睡非睡的時候，突然大喊一聲，大叫一聲“噔”一下起來了，沒準(zhǔn)兒開開門還跑出去，等他清醒了過來，你問他干嗎呢，他說哎喲，我剛才做了個噩夢，所以因驚而似狂，實際上他不是狂，所以就把這種證候叫做驚狂。正因為他有驚狂，下面才說“臥起不安”，哎，睡在那，剛剛似睡非睡的時候就給驚醒了，他有臥起不安的證候。他的病機是什么，是心陽被傷，心神失養(yǎng)，這段話我們剛才桂枝甘草龍骨牡蠣湯適應(yīng)證的內(nèi)容，煩躁的病機是一樣的——心神被傷，心神失養(yǎng)。但是，陽不足者，陰必乘之。當(dāng)陽氣虛的時候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時候，氣化機能低下的時候，水液代謝就容易失調(diào)，或者生痰，或者生水，或者生飲。對于這一條來說，是心陽虛，而導(dǎo)致了痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，就進(jìn)而出現(xiàn)了精神癥狀，出現(xiàn)了驚怍不寧的這種臨床特征。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養(yǎng)，心神不能潛斂，更有心陽虛之后，生痰，痰濁擾心，出現(xiàn)了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。那么桂枝去芍藥湯，我們前邊說過，去掉了酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個藥，就是純辛甘化陽的，溫補心陽的基礎(chǔ)方。加龍骨牡蠣，潛鎮(zhèn)安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。很有意思的是，在這張方子里加了一個蜀漆，蜀漆是什么？蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個藥，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用，由于現(xiàn)在我們在藥房沒有用常山幼苗入藥，藥房里找不到蜀漆，所以這個方子，如果確實要用蜀漆的話，我們就用常山就是了。問題在于，蜀漆也罷，常山也罷，吃完了容易使人惡心，容易使人嘔吐，所以我們要選擇化痰藥的時候，今天也大多不再用它，不再用常山。那么遇到心陽虛，心神失養(yǎng)，心神浮越，進(jìn)一步導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，驚狂，臥起不安的證候，我們用這個方子的時候，不用常山用什么，我們經(jīng)常配合溫膽湯⑥來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，如果你還覺得不夠的話，你可以加瓜蔞這一類的藥。這是治療一個精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個方子。
上述我們談到的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，我們看看它的藥量：“上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升”可見他上述他開的藥量是三次治療量，那么一次治療量是多少？桂枝是15g，甘草是10g，生姜是15g，大棗是四枚，牡蠣是25g，蜀漆是15g，龍骨是20g，這個量和我們今天的常用量，一副藥的常用量大體是相近的。
上述我們所講的三個治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作，是心主血脈功能的失調(diào)，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服。后面兩個方證，是心主神志功能的失調(diào)，一個就是一般的注意力不能集中，坐臥不寧，煩躁，這種在臨床上經(jīng)常見得到。后面那個呢，就是睡覺的時候，精神驚怍不寧，應(yīng)當(dāng)說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個都屬于精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它都屬于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，更何況還兼有痰濁擾心，這樣我們就容易區(qū)別了。
關(guān)于心陽虛，還有一個方證，這就是117 條，打開講義的54 頁，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也?！雹邿樉褪腔疳?，我們前邊曾經(jīng)說到過，古代用金屬針，纏上棉花，棉花蘸上這個棉油，點燃以后，燒令通赤，把這個針燒得通紅。有的書上特別說，如果針燒得不紅的話，那會害人，真的，燒得紅的話，那它刺進(jìn)去，那么扎得也快，拔得也快，這個它局部不會感染，如果燒得不紅的話，那簡直是上刑，你想想是不是這樣，那簡直是上刑，所以它會害人，也容易導(dǎo)致感染?！盁樍钇浜埂?，你一看這個病人有發(fā)燒，不出汗，用火針，連針刺的這個刺激，再加上讓人一看見這個針以后就害怕，所以，人連精神上的恐?jǐn)z，帶針的這個作用，病人就出了汗了，結(jié)果造成了兩個并發(fā)證，一個并發(fā)證是每一個扎針孔的地方都被感染了，“針處被寒”，我們在前邊說過“謂邪而為寒，蓋古義也”還記得吧？所以寒就是代表邪，“針處被寒”就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染。它這個火針燒得不夠紅，表現(xiàn)是什么呢，“核起而赤”，核起就是腫起來了，有個硬結(jié)兒，“赤”，這不就是紅腫熱痛的表現(xiàn)嗎？扎了多少針？從后邊的治療來看，“灸其核上各一壯”，那說明他扎了好幾針，每一針都給感染了，所以才講“灸其核上各一壯”，他不是扎了一個部位。所以對于這種針處被感染，出現(xiàn)紅腫熱痛的現(xiàn)象，仲景怎么處理的呢？他用灸法，“灸其核上各一壯”，把這個小艾柱放在這里，點著了就得了，既然是用火針導(dǎo)致的紅腫熱痛，再用灸法，是不是違背常理??？我們前面呢講灸法的時候曾經(jīng)給大家提到，古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壯啊，因為一直要把皮膚燒成一個焦痂，使焦痂下面有增生，有滲出，有我們今天所說的炎性反應(yīng)，這樣才能夠刺激機體的免疫機能，調(diào)動機體的免疫能力，調(diào)整機體的健康狀況，即使保健灸也需要灸七壯，如果是治病灸的話，會灸得，二七一十四，三七二十一，四七二十八得那么多，現(xiàn)在僅僅是灸一壯，所以這個灸法，充其量是一個熱敷而已，啊，充其量是個熱敷，這是仲景處理局部被感染以后出現(xiàn)紅腫熱痛的一種方法——用熱敷。我們今天遇到這種情況，不有時候也用熱敷的方法嗎？熱敷利于紅腫熱痛的消散，因為改善了周圍的血液循環(huán)，利于炎證的吸收，利于消散。所以這個在臨床上大家要注意，有時候他實在局部太熱了，太疼了，我們臨時用一點冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常導(dǎo)致這個炎證，這個包塊不能吸收，不容易消散，而用熱敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，這是第一個并發(fā)證，每一個針孔處都被感染了，仲景采取了熱敷的一種方法。那么第二個并發(fā)證，由于用火針強迫病人出汗，再加上火針本身帶有一種精神的恐嚇和威脅，所以，汗多就容易傷心陽，心陽被傷，下焦寒氣上沖，就引發(fā)了奔豚。奔豚是古代的一個病名，豚是什么？豚是專指小豬。你在解釋這個“豚”的時候，必須注釋成小豬，大豬不能叫豚，大豬叫“彘”，你注釋的時候必須是小豬，有一個書上說“豚”就是豬，那注釋是不對的，“豚”是專指小豬。這是病人的一個自覺癥狀，“病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，這是奔豚這個病的臨床表現(xiàn)，病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，氣從少腹向上沖，沖到胃脘部，胃脘部有脹滿，有惡心的感覺；沖到胸部的時候，他會胸悶，憋氣，心慌，心跳；沖到咽喉部的時候，他會感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖子，窒息欲死；還有極個別的病人，沖到頭部的時候，那么他就出現(xiàn)了突然的昏厥，不省人事，但這種情況不是太多，所以每次發(fā)作的時候，人就非?？植馈？墒前l(fā)作時間不長，這個氣又回歸本位，他什么感覺都沒有了，“復(fù)還止”，好如常人。到醫(yī)院去做各種檢查，沒有任何異常發(fā)現(xiàn)，所以西醫(yī)認(rèn)為這就是一種神經(jīng)官能證，中醫(yī)就把它叫做奔豚。
中醫(yī)為什么把它叫做奔豚？我想了很長時間。在《傷寒論》和《金匱要略》里，導(dǎo)致奔豚的病機，一個是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個，我們后面會提到，是心陽不足，水邪上沖；再了，是在《金匱要略》里提到的肝氣郁結(jié)，郁火上沖。寒氣上沖，水邪上沖，郁火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》里頭關(guān)于奔豚的成因或者病機的分類。其中呢，水邪上沖而導(dǎo)致奔豚的最多見，水邪上沖的用苓桂劑；郁火上沖的用奔豚湯；而寒氣上沖的用我們現(xiàn)在講到的桂枝加桂湯。
由于水邪上沖導(dǎo)致的奔豚在臨床上最多見，而在五行的歸類中，為什么他用豚來命名這種證候呢？而在五行的歸類中，豚屬于水畜，不是有五種動物嗎？五畜嗎？五行就把自然界中所有的事物都分為五大類，就是這些家禽，家畜也分為五大類，其中這個豚在五行中屬于水，因為奔豚這種證候，水邪上沖最多見，所以把他命名為奔豚，我想這是從病機的角度來命名的。
另外他用這個豚，小豬奔跑的時候常常是一跳一跳的，大豬走路的時候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在農(nóng)村遇到一個奔豚的病人，他說他有氣從少腹向上沖，沖到咽喉，他就覺得他活不了啦，過上一會氣下去了，他又好啦。我說你這個氣兒往上沖的時候，是勻速直線運動啊，還是不勻速啊？他說那我明白你的意思，你是說這個氣兒往上沖的時候是不是走的均勻？他說不均勻，一拱一拱一拱……我心想，這正像小豬奔跑的時候，一跳一跳，一起一伏的這種狀態(tài)。所以，這恐怕也是把它叫做奔豚的一個原因。我后來又想，我說你這個氣的感覺是細(xì)細(xì)的一條線啊，還是占滿了整個肚子?。克f氣不是細(xì)細(xì)的一條線，也沒有占滿了整個肚子，那么就像這么粗吧，他說，比了這么粗（比劃），你看，這么粗的話，不就像我們茶杯那么粗嗎？一股氣恩恩恩拱上來了，我這憋得就不得了，拱到這呢我就覺得我停止了呼吸，停止了心跳，實際上他心率加快了，拱到咽喉就覺得把我給憋死了，他就這么個感覺。我想想那個小豬的肚子也就是這么粗吧。所以他用豚來命名，你不能用大豬來命名，它的肚子盛不下。我想正是因為在病機上，水邪上沖居多，他用豚屬于水一類的水畜，用奔豚來命名，另外，它上沖的這個節(jié)律像小豬奔跑的形態(tài)，另外，這個氣的寬度像小豬腰部那么粗，因此，綜合起來，這是我的推測，古人沒有說把他叫做奔豚。奔豚這種病，今天西醫(yī)不知道它是什么病，所以把它叫做神經(jīng)官能證。在這里治療奔豚怎么治呢？以桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩，加重桂枝在這里有兩個作用，一個是加強溫補心陽的效果，有時候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平?jīng)_的作用，所以桂枝加桂湯里頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平?jīng)_。
這樣，桂枝在傷寒論中有幾種用法呢？首先是解表邪，在桂枝湯里，在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的。那么其次是補心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里，都用它來補心陽。再一個是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝補心陽外，還用它平?jīng)_降逆來降沖氣。桂枝還有一個作用就是開結(jié)氣，哪一個方子用桂枝開結(jié)氣呢？就是我們前幾次講到的那個桃核承氣湯，桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結(jié)于下焦的太陽蓄血證，它的這個證候是熱邪和下焦的熱邪初結(jié)，熱邪重而且急，瘀血剛剛形成，瘀熱互結(jié)。所以桃核承氣湯它以調(diào)胃承氣湯為底方，以邪熱為先導(dǎo)，加桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結(jié)，在一派寒涼藥之中，用了一個溫通的桂枝來開血熱凝結(jié)之氣，利于活血化瘀.這是我們已經(jīng)講到的方劑中，桂枝就有這么一個作用，解表邪，補心陽，降沖氣，開結(jié)氣。
這一條的主證，《傷寒論》的原文說，是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄?/span>
這是一個什么樣的證候呢？應(yīng)當(dāng)確切地說這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁動不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因為他有心煩才坐臥不寧，才輾轉(zhuǎn)反側(cè)出現(xiàn)了肢體的躁動。而這這種病人，他是肢體躁動不寧而不自知，嚴(yán)重的時候撮空理線，循衣摸床，這是我們中醫(yī)大家都熟悉的兩個詞，肢體躁動不寧，問他找什么？要干什么？也不會回答，他也不會回答心煩不心煩。
是什么樣的病機導(dǎo)致這樣的癥狀？主要是腎陽虛衰。虛弱的陽氣，其實這個病我們在前面曾經(jīng)提到過，在講大青龍湯適應(yīng)證的時候，和少陰陽虛的躁煩證相鑒別的時候，提到過，弱陽勉強和盛陰相爭，但是爭而不勝，在這種情況下他就出現(xiàn)了，肢體躁動不寧的一種躁擾的癥狀。
為什么說是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺蹦?？白天自然界陽氣盛，所以腎陽在自然界的陽氣資助下，還能夠勉強和陰寒相爭，所以白天出現(xiàn)躁動不寧，“夜而安靜”，不是說夜間病好了，而是夜間自然界中的陰氣盛，腎陽得不到陽氣的資助，得不到自然界陽氣的資助，就更加虛衰，夜間就無力和陰寒相爭，不爭則靜，完全是陰寒邪氣占據(jù)了優(yōu)勢，陽氣沒有力量和陰寒相爭，不爭則靜，所以“夜而安靜”不是病情減輕了，而是病情更加沉重了。虛弱的陽氣連和陰寒邪氣相爭的能力都沒有了，當(dāng)然就不躁動了。這樣的一個證候，見到了肢體躁動不寧，那必須進(jìn)行鑒別。
下面第一個癥狀“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽病膽熱擾心的心煩。少陽病是膽熱氣郁的證候，由于足少陽膽經(jīng)的經(jīng)別過于心，所以當(dāng)少陽膽腑之熱循經(jīng)上擾心神的時候，可以出現(xiàn)心煩。少陽病的主證之一就有心煩喜嘔嘛，所以這里的不嘔，就告訴你這不是少陽病，言外之意，這里的躁動不寧的證候，不是少陽病的膽熱擾心的心煩?！安豢省本统饬岁柮骼餆崂飳嵣蠑_心神的煩躁，陽明的經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)陽明里熱里實，循經(jīng)上擾心神的時候，常常有煩躁，嚴(yán)重的時候還有心中懊惱，現(xiàn)在有煩躁的證候，肢體躁動不寧，會不會是陽明里熱里實上擾心神所造成的煩躁呢？所以他在這里說不渴，那就說這不是陽明病，不是陽明之熱、陽明之實熱上擾心神所造成的心煩。其實下面這個癥狀我不用講，大家也知道這是鑒別診斷，「無表證」是除外了哪一個方證的煩躁呢？除外了太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。大家看，我們在學(xué)《傷寒論》的過程中，既要學(xué)它理法方藥的基本知識、基本內(nèi)容，也要從它的條文之中學(xué)習(xí)它辨證的方法和思路，這里的不嘔、不渴、無表證，除外了三陽證可能出現(xiàn)的煩躁，這就告訴你，這不是三陽病的煩躁，底下“脈沉微”，一錘定音，脈沉主病在里，脈微主陽氣虛，這是里陽虛衰所造成的。里陽虛衰，虛衰到什么程度？有沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，所有的這些種陰盛格陽、真寒假熱的證候呢？他底下的“無大熱”，是指尚未出現(xiàn)陰盛格陽的現(xiàn)象。你看張仲景在辨證上，把證候限定在什么階段：首先它不是三陽證，不嘔不喝無表證，除外了三陽的煩躁，脈沉微一錘定音，這是真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭的肢體躁動不寧，但是還沒有發(fā)展到“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的這種程度，“無大熱”提示了還沒有出現(xiàn)陰盛格陽，所以這是一個腎陽突然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動不寧的證候。用什么方子治療，用干姜附子湯，干姜附子湯只有兩個藥，干姜一兩，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，一次吃下去，那么一次用了多少量？干姜一兩是15 克，附子一枚，在天然狀態(tài)下，一枚附子頂多就是20 克。這樣一個腎陽暴衰的病人，肢體躁動不寧的病人，從我們今天用藥的角度來看，這個量實在是不大。我們現(xiàn)在要對這種證候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然狀態(tài)下生長的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一點。所以這個量對這樣一種病人，應(yīng)該說量并不大，我們特別要注意的是，它是頓服，就吃一次。
大家想一想，干姜附子湯這種藥能老吃嗎？好，噔噔噔，跳起來了，很快心力衰竭了，再給他來一付，噔噔噔又跳起來了，又心力衰竭，再給他來一付……這不象抽風(fēng)一樣嗎？
所以很快心肌儲備力就完全沒有了，最后就讓你給治死了，所以急救藥不能老用，張仲景也是這樣，急煎頓服，決不再吃二次。剩下的怎么辦呢？用什么方子善后?。坑盟哪鏈坪?。
腎陽虛的第二個方證，還是陰陽兩虛煩躁證。
這個茯苓四逆湯，以方測證，它是在四逆湯方子中，加了茯苓和人參兩味藥。
茯苓有補心氣的作用，所以有人認(rèn)為這個方證，是少陰陽虛而出現(xiàn)了躁動，陽虛陰盛而有躁動，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛而有躁動，同時又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現(xiàn)了心煩，所以我們說陰陽兩虛，陰〔虛〕是指的心陰虛，陽〔虛〕指的腎陽虛，人參在這里有很好的補津液的作用。所以《傷寒論》中的白虎加人參湯，用人參主要是補津液的，養(yǎng)心陰、補津液來治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。而四逆湯，主要是治腎陽虛的這種躁動，所以說這張方子，具有回陽益陰、陰陽雙補的作用。
第二組：陽虛兼水氣的證候
陽虛兼水氣的證候，在生理情況下，下焦是一個水液代謝的重要場所，所以要腎陽的溫煦功能正常，腎陽的溫煦功能正常，那么下焦的水液就能夠正常的氣化，正常的參與水液代謝，它就不至于產(chǎn)生水邪，所以呢，水液的代謝呢需要腎陽的溫煦功能正常，還需要有脾陽的運化功能正常，脾主運化，既運化水谷精微也運化水濕，所以脾在水液代謝過程中，中焦的脾陽也是具有重要作用的。所以古人把脾比作攔河的大壩，只要脾陽不虛，下焦就不會有水邪，即使有水邪，脾陽這個攔河的大壩的阻攔也不會導(dǎo)致水邪的上沖。
在《傷寒論》中，關(guān)于水液代謝失調(diào)的，還涉及到心，強調(diào)心陽的鎮(zhèn)攝功能。下焦是水液代謝的重要場所，水液要參與正常的代謝，需要心陽心火在上焦的鎮(zhèn)攝，這是在《中醫(yī)基礎(chǔ)》里沒有提到的，也就是說心陽不虛，對水液代謝起到一種鎮(zhèn)攝的作用，下焦的水邪就不能夠上沖。
一旦心陽虛，鎮(zhèn)攝不力，下焦就會有水邪上沖；一旦脾陽虛，運化無力，下焦的水邪也會上逆；一旦腎陽虛，溫煦功能失調(diào)，下焦也會產(chǎn)生水邪，然后水邪就會泛濫。所以我們以下要講的水氣病，涉及到了，從正氣的角度，涉及到了心陽虛的，脾陽虛的和腎陽虛的。那么心脾腎三臟陽氣虛衰造成的水氣病，我們在臨床治療上，用方是不一樣的，各有其方。
（1）茯苓桂枝甘草大棗湯
以方測證，他用到了茯苓桂枝甘草大棗湯，這張方子，桂枝、甘草是溫補心陽的。茯苓這個藥，有強心、利水、淡滲去濕的作用，因此我們以方測證，這個證候應(yīng)當(dāng)是心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候。但是它沒有真正的發(fā)生水邪上沖，他的臨床表現(xiàn)只是臍下悸動不寧，這是水氣初動，水氣剛開始發(fā)動，陽氣和水邪相搏的一種表現(xiàn)。
“其人臍下悸”，它是個自覺癥狀。《傷寒論》原文所說這是一個什么證候呢？這是“欲作奔豚”，這是奔豚發(fā)作的前兆癥狀，治療用苓桂棗甘湯，溫通心陽，化氣行水。我們在這里，需要說明的是，奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽虛或者心脾陽虛，下焦水邪上沖而造成。我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯的適應(yīng)證，如果這個證候，奔豚已經(jīng)發(fā)作的話，他應(yīng)該是心陽虛下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂湯嗎？不能用桂枝加桂湯，因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖，而我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚，如果他已經(jīng)發(fā)作過，那么這個發(fā)作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人來找你看病的時候，如果他從來沒有發(fā)作過奔豚，只是臍下悸動，那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經(jīng)發(fā)作過奔豚，在奔豚發(fā)作之前有臍下悸動不寧，隨后氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死復(fù)還止，典型的奔豚癥狀有表現(xiàn)，那么這個時候，你給他用什么方子治療呢，仍然用苓桂棗甘湯。
就是奔豚發(fā)作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經(jīng)發(fā)作過，但是他找你看病的時候，不一定是正在發(fā)作，他已經(jīng)發(fā)作過，只要病機是心陽虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發(fā)作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經(jīng)發(fā)作，但是有一個條件，這個已經(jīng)發(fā)作的奔豚，在他的發(fā)作前，一定應(yīng)當(dāng)有臍下悸動的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。為什么強調(diào)這一點呢？實際上，心陽虛，心脾陽虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術(shù)甘湯來治療，苓桂術(shù)甘湯就是我們下面將要講到的一個方子，苓桂術(shù)甘湯里頭有桂枝和甘草溫補心陽，有茯苓和白術(shù)健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽虛，心脾陽虛下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效。但張仲景有一個用藥習(xí)慣，就是凡是見到臍下悸動的，或者臍上悸動的，他都不用白術(shù)。張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的，都不用白術(shù)，這和我們前面所提到的，張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥，是同一類的問題。見到胸滿的不用芍藥，是因為芍藥酸斂陰柔，不利于胸中氣機的暢達(dá)。見到臍下悸動不用白術(shù)，注家認(rèn)為，白術(shù)有補氣的作用，補氣呢容易導(dǎo)致腹?jié)M，也容易壅滯氣機，而且白術(shù)還有升提的作用，甚至可以引發(fā)奔豚的發(fā)生，所以凡是臍上悸的和臍下悸的，仲景都不用白術(shù)。
苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。所以上述開的茯苓半斤，桂枝四兩，甘草二兩，大棗十五枚，他是三次治療量，那么實際治療量折合成今天的克的話，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大棗用了五枚，這就是苓桂棗甘湯，張仲景當(dāng)時所用的一次治療量?！吧纤奈?，以甘瀾水一斗”，那個作甘瀾水法，今天在臨床上人們很少再用甘瀾水來煮藥，就用普通的水來煮這個方子就可以了。
“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。這應(yīng)當(dāng)畫句號。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！敝虚g加的那句話“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”這指的是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后出現(xiàn)的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的本證，而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法以后的變證。這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。為什么說它是心脾陽虛，同樣，和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣，我們還是用以方測證，因為他用了桂枝和甘草，所以他有心陽虛的因素，他用了茯苓和白術(shù)，這兩個藥是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說他有脾陽虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個癥狀是心下逆滿，心下就是胃脘部，總有一種脹滿的感覺，并且有氣上逆的感覺，我在這里用了水邪上逆而沒有用水邪上沖的話，心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺，這是水邪從下焦上逆到中焦的第一個癥狀。第二個癥狀，氣上沖胸，氣上沖胸嚴(yán)格的來說它是一個病機的術(shù)語，氣上沖胸它應(yīng)當(dāng)見到什么癥狀呢？應(yīng)當(dāng)見到胸悶、心悸，水氣繼續(xù)向上沖于胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導(dǎo)致的一種癥狀?！捌饎t頭?！?，起則頭眩病機是雙重的，一方面是水邪上冒清陽，另一方面是因為水邪內(nèi)盛，心脾陽虛。水邪內(nèi)盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養(yǎng)。所以頭暈?zāi)垦＿@個證候在這里它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽的因素在內(nèi)，也有清陽不升，頭目失養(yǎng)的因素在內(nèi)。
頭暈的病人，他總是躺在那里，連眼睛都不敢睜，連動都不敢動，因為他一活動頭暈更嚴(yán)重，所以他說“起則頭?！保捌稹本褪瞧鸫?，就是活動，一活動他頭暈就更會加重?！懊}沉緊”，沉主病在里，這里的“緊”就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區(qū)分的，血管緊張度都是比較高，弦在這里主什么呢？主水飲。所以這樣一個證候，是心脾陽虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術(shù)甘湯溫補心脾，利水降逆，溫補心脾，利水降逆。這個證候我們?yōu)槭裁床话阉凶霰茧啵?/span>
這是因為這個證候是持續(xù)存在的，胃脘部脹滿，有氣上逆的感覺，胸悶，心慌心跳，頭暈?zāi)垦?，這個癥狀是持續(xù)存在的，它不具備奔豚發(fā)作的“氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”的那種發(fā)作性的特征，既然不具有發(fā)作性的特征的話，那么我們當(dāng)然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。當(dāng)然我們把它叫做水邪上沖也未嘗不可，我們講義就把它叫做水邪上沖，但是不能把它叫做奔豚。這個證候是心脾陽虛，水邪上逆造成的，所以不能用辛溫發(fā)汗，“發(fā)汗則動經(jīng)”，“動”是什么意思？動者，傷也。兩個小孩吵架，說你敢動我一下？什么意思?。窟@個動就是你敢傷害我一下嗎。所以“動”就可以引申為傷害，發(fā)汗就容易傷害經(jīng)絡(luò)中的陽氣，再加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò)，于是呢，人體就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。因為中醫(yī)認(rèn)為，主持人體準(zhǔn)確、有力、靈活的運動的，是依靠經(jīng)絡(luò)氣機的暢達(dá)，現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)陽氣被傷，經(jīng)絡(luò)又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準(zhǔn)確的、靈活的、穩(wěn)定的運動，所以就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的本證，而屬于苓桂術(shù)甘湯證誤汗以后的變證，這點我們應(yīng)當(dāng)特別清楚。
這條講的是脾虛水停。太陽經(jīng)腑之氣，太陽經(jīng)腑被水邪所遏，講的是這樣一個證候。啊，脾虛水停、水邪停聚以后，太陽經(jīng)氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候。服桂枝湯，為什么要服桂枝湯呢？因為他有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”這樣的類似于桂枝湯適應(yīng)證的臨床表現(xiàn)，可是服了桂枝湯以后，這個癥狀緩解了沒有呢？沒有。“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，說明這個證候不是表證，不是桂枝湯證，“或下之”，為什么要下之呢？因為它有“心下滿微痛”這樣類似里實證的表現(xiàn)，可是瀉下以后，“心下滿微痛”的癥狀緩解了沒有呢？沒有緩解，心下滿微痛仍然存在，所以這個癥狀不是由于里實所造成的，這個時候就要進(jìn)一步尋求它的病機，尋求它真正的病因，“小便不利”是這條辨證最關(guān)鍵的地方。有小便不利，我們就可以推測，他體內(nèi)有了水液的內(nèi)停，有了水邪的內(nèi)留，水邪內(nèi)停、水液內(nèi)留是留在什么部位，張仲景并沒有提出更多的癥狀，在這種情況下，我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，關(guān)鍵是茯苓白術(shù)這兩個藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以后，阻遏太陽經(jīng)氣，使太陽經(jīng)的陽氣被郁，水邪阻遏太陽經(jīng)氣，使太陽經(jīng)的陽氣被郁，所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)氣不利的“頭項強痛”，所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)陽氣被郁的“翕翕發(fā)熱”，這樣類似于太陽中風(fēng)表證，實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經(jīng)的陽氣被水邪所郁，所以才導(dǎo)致無汗，無汗也是太陽經(jīng)氣被郁的一種表現(xiàn)，至于這個“小便不利”，那顯然是水邪內(nèi)留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現(xiàn)了小便不利，小便少，尿少，當(dāng)然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個意思?！靶南聺M微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。由此我們就可以知道，這個證候是由于脾虛水停，水邪阻遏了太陽經(jīng)氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機而出現(xiàn)了類似太陽表證，類似太陽里證，類似里實證的一系列的臨床癥狀。既然已經(jīng)找到了這個病的病機所在，所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯來治療。
脾虛水停，水停在內(nèi)部，水停在內(nèi)里，去掉桂枝是為了不使這個藥走表，而專門使這個藥走里，來健脾，來利水，來去濕；而保留芍藥呢，《神農(nóng)本草經(jīng)》說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便，我們劉渡舟老師認(rèn)為芍藥為什么有利小便的作用呢？芍藥是養(yǎng)肝血的，具有柔肝養(yǎng)血的功效，養(yǎng)肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以暢三焦，暢三焦就可以利小便，所以養(yǎng)肝血、助疏泄、暢三焦、利小便，這是芍藥的功效。因此《神農(nóng)本草經(jīng)》說芍藥利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯在臨床上確實有明顯的利尿效果。
以苓桂術(shù)甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，還有個方子叫茯苓甘草湯，這三個方子是苓桂劑。苓桂術(shù)甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應(yīng)證是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，這是苓桂術(shù)甘湯證；苓桂棗甘湯證呢，它所治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪欲乘虛上沖，出現(xiàn)了臍下悸，欲作奔豚，這是《傷寒論》原文所說的。但是，無論是苓桂術(shù)甘湯還是苓桂棗甘湯，在臨床上我們都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚，陽虛水氣上沖的奔豚，在什么情況下用苓桂棗甘湯，在發(fā)作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚，在發(fā)作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術(shù)甘湯，也就是苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》原文中，它不是奔豚，但是我們臨床可以用它來治療奔豚，治療陽虛，水氣上沖的奔豚，只要它發(fā)作之前沒有臍下悸動的這種表現(xiàn)，一發(fā)就是“氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，我們就可以直接用苓桂術(shù)甘湯來治療。苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯。茯苓甘草湯我們在講太陽蓄水證的時候，作為一個鑒別的方證曾經(jīng)提到過，它是胃虛水停中焦，水停中焦，所以它的第一個表現(xiàn)的癥狀，就是心下悸，是胃陽和水邪相搏的表現(xiàn)，第二個癥狀是由于水邪阻遏中陽，使陽氣不能外達(dá)，它可以見到四肢厥冷，手足厥冷，它可以見到手足厥冷。另外我們補充了一個癥狀，說這種病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他就感到他的胃里始終有水，排不空，走路一顛顛，就好象有半塑料口袋水咣當(dāng)咣當(dāng)有響聲，醫(yī)生推一下他的上腹部的話，也可以聽到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。
這樣的話，我們在《傷寒論》中講到的苓桂劑有三個方子，苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯。《傷寒論》無論在證候上還是用方上，都有一種對偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律，對偶統(tǒng)一。比方說，太陽中風(fēng)和太陽傷寒這兩個證候，一個有汗，一個無汗，就是對偶統(tǒng)一，都是表證，所以麻黃湯和桂枝湯就是對偶統(tǒng)一的一對方子；大青龍湯和小青龍湯，一個是外有表寒里有火，一個是外有表寒里有水，水火相對，這又是對偶統(tǒng)一的一對方子。我們現(xiàn)在講的苓桂術(shù)甘湯，就是苓桂劑，桂枝和芍藥是對偶統(tǒng)一的，那有沒有苓芍術(shù)甘湯呢？應(yīng)當(dāng)說，在《傷寒論》中并沒有苓芍術(shù)甘湯這個名字，可是我們仔細(xì)看一看，我們現(xiàn)在講的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，你看它的藥物是什么組成的，茯苓，芍藥，白術(shù)，再加甘草，再加生姜和大棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，苓芍術(shù)甘加姜棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，桂和芍是一個對偶統(tǒng)一的藥，一個是散的，一個是收的，一個是助衛(wèi)陽的，一個是養(yǎng)營陰的。所以既有苓桂術(shù)甘湯，就應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘湯，所以按照這個道理來推測，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯它絕對是去桂留芍藥，而不是去芍藥而留桂。還有一個去水的方子，我們在方劑里學(xué)過，我們在《傷寒論》后面會提到，那就是真武湯，真武湯是什么藥物組成的呢？它也是苓芍術(shù)，只不過它沒有用甘草，它用了生姜，還用了附子，芍姜苓術(shù)附，把甘草去掉了，所以真武湯是溫陽利水，治療腎陽虛，水邪泛濫的，它也是以苓芍術(shù)甘為基礎(chǔ)的。這樣的話我們就明白了，這個桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和真武湯，實際上是苓桂劑一組對偶統(tǒng)一的方子，什么地方對偶呢？
桂枝和芍藥對偶。盡管《傷寒論》中沒有苓芍術(shù)甘湯這個名字，但是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子里頭，都含有苓芍術(shù)甘的藥物組成。
“大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。它的成因是太陽病汗不得法，然后導(dǎo)致腎陽被傷，不能制水，結(jié)果導(dǎo)致了水邪上泛。
我們前面談到過，下焦是水液代謝的重要場所，下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽的溫煦，需要脾陽的運化，需要心陽的鎮(zhèn)攝。
我們前面心陽衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病講過了，脾陽虛運化無力造成的水氣病也講過了，我們現(xiàn)在就要談到腎陽虛，不能制水，不能化水，不能溫煦水液，而導(dǎo)致的水邪內(nèi)盛的水氣病，所以它的成因是太陽病汗不得法，導(dǎo)致了腎陽被傷。為什么是傷腎陽？傷腎陽，肯定是這個〔病〕人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，所以弱者先傷。素體腎陽不足的，汗多以后就容易傷腎陽，腎陽被傷，不能制水，導(dǎo)致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn)，“其人仍發(fā)熱”，對“仍發(fā)熱”的病機注家有兩種說法：一種說法，表邪仍在；另外一種說法是虛陽外浮，其實這兩種說法都有道理。
表邪仍在的時候，這是一個里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應(yīng)當(dāng)先補里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。對虛陽外外浮來說，似乎這個證候還不一定能夠達(dá)到虛陽外浮這么嚴(yán)重的程度。盡管有許多注家都認(rèn)為，真武湯證的發(fā)熱是虛陽外浮。但是從我們臨床來看，真武湯的適應(yīng)證，常常達(dá)不到這么嚴(yán)重的程度，所以我寫在這里，也是供大家參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如果伴有發(fā)熱的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察，我們這里只是在理論上進(jìn)行講解。
下面的癥狀“心下悸”，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈?zāi)垦?，這是水邪上冒清陽的特征。還有一個癥狀是“身瞤動，振振欲僻地”，所謂“身瞤動”，這個“瞤”字，它的本義是眼皮跳動，所以《說文解字》說，“瞤，目動也。”我們在這里引申為肌肉的跳動，“身瞤動”就是全身肌肉的跳動，“振振欲僻地”，振者，動也，振動振動，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)，“欲僻地”，僻者，仆也，這個“仆”，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。我們在這里用“身瞤動”來代表，“身瞤動，振振欲僻地”這組癥狀。這組癥狀的病機是什么？是陽虛經(jīng)脈失溫，同時又有水邪浸漬經(jīng)脈。
我們在前次課講到苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的時候，說苓桂術(shù)甘湯證是心脾陽虛，水邪上逆，它見到，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”，和真武湯適應(yīng)證所說的“身瞤動，振振欲僻地”癥狀，應(yīng)當(dāng)是相類似的，我們在解釋苓桂術(shù)甘湯證，誤用汗法以后導(dǎo)致的“身為振振搖”，解釋它的病機的時候，我們怎么說的呢，我們說那是發(fā)汗傷了經(jīng)脈中的陽氣，再加上水邪浸漬經(jīng)脈，結(jié)果使經(jīng)脈不能主持正常的、穩(wěn)定的、準(zhǔn)確的運動。實際上，實武湯適應(yīng)證中的“身瞤動，振振欲僻地”，它的病機也是這樣：一個是腎陽虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失溫；一個是水邪浸漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持準(zhǔn)確的、穏定的運動，所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動，走路的時候就好象要倒地的樣子，這是我們這里所談到的三個主證，“心下悸，頭眩，身瞤動”，“振振欲僻地”。既然辨證的結(jié)論是陽虛水泛，所以我們在治療上就用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，或者說是溫陽利水，是一樣的。
真武湯在臨床上，是一個非常常用的方子，我們在臨床上怎么用真武湯，我們抓主證結(jié)合抓病機來用。比方說82 條主證中有“心下悸”，這個“心下悸”我剛剛說了，實際上就是心悸，我們在臨床上對心臟疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這不是心功能不全的表嗎？對心功能不全的輕證，如困辨證屬于陽虛水泛的，用它有比較好的療效，還有對心功能不全的重證，特別是多年的心臟病，過去風(fēng)濕性心臟病很多，多年的心臟病，長期的心功能不全而失去了代償，常常用洋地黃這類的藥物來治療，象地高辛，等到最后它的心臟的儲備能力己經(jīng)很差了，這時候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一點點，就是加下四分之一片，就發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這四分之一片，心功能糾正得很差，所以這時候醫(yī)生就感到很為難。加一點兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點兒，心功能就控制得不好，心衰的癥狀就加重，就是用洋地黃的時候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說明心臟的儲備力太差了，這己經(jīng)到了心臟病的晚期。在這個時候，無論是什么大夫都感到很頭痛，這個時候怎么辨？如果我們辨證明顯的是，陽虛而水氣凌心的話，中藥用上真武湯，我們會發(fā)現(xiàn)什么問題呢？
用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比較好，或者試著再多加上四分之一片，甚至多加上半片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強了心肌的儲備力。在這種情況下，中西藥物結(jié)合用有很好的協(xié)同效果。
還有過去我們在搶救休克病人的時候，無論是感染中毒性休克，還是心源性休克，還是其他原因〔所致〕的休克，我們點升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用上升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快了，血壓就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時隨地要注意，調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平，實際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過來，升壓藥撤不掉，如果你再持續(xù)的點升壓藥，最后升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點，血壓就往下掉，這時候也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會出現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的。這個時候怎么辨呢？我們用上一些溫陽的藥，比方說四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真武湯，或者有時候用上真武湯，四逆湯，人參四逆湯、真武湯，或者是給他喝，而且現(xiàn)在就有參附注射液，在輸液的過程中，給他加上參附注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓藥的滴速越來越慢，〔最后〕就可以把升壓藥撤掉，血壓保持了穩(wěn)定。所以在這個時候，中西藥結(jié)合應(yīng)用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢互補。所以真武湯在什么情況下用呢？對心功能不全的，辨證屬于陽虛水泛的比較的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)，使這種心功能不全得到糾正。
而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點，洋地黃〔這類〕藥物糾正心衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時候，心肌的儲備力特別差的時候，用真武湯，然后就能提高心肌的儲備力。這是我們抓“心下悸”這個主證，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病，治療心臟病。
“頭?！笔且粋€神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼爾氏綜合證，這算五官科的疾病，還〔是〕算神經(jīng)系統(tǒng)的疾??？美尼爾氏綜合證這種證候，有時候我們辨證的時候，說它是肝陽上亢，說它是風(fēng)陽上擾，有時候說它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽虛水泛的。
有一年夏天，天氣最熱的時候，豐臺區(qū)體育館的一個武術(shù)教練、30多歲的一個女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個武術(shù)教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機能應(yīng)當(dāng)是很好的，結(jié)果她得了美尼爾氏綜合證，別說去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個病是非常痛苦的一個病。在用中藥用西藥治療了，大概兩三個星期沒有緩解，后來她的父親認(rèn)識我，她的父親就帶她來找我看病，己經(jīng)是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個頭巾，我問她怕什么？她說怕風(fēng)，頭特別怕風(fēng)，整個臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少不少？她說尿少?？诳什豢?？她說口雖然干，但是不想喝水。根據(jù)她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點輕度的腫，我就給她用了真武湯。開始用藥的時候，炮附子用的是15 克，其他藥都是常規(guī)的量，當(dāng)然茯苓用得多一些，用了30 克，我說這么熱的天，我給用的是熱藥，你回去每吃一付你就體會體會，如果要〔是〕上火，癥狀不緩解的話，你就給我打電話。回去之后五六天都沒有給我打電話，到了第七天復(fù)診，我每一個星期，在冶金醫(yī)院只出一次門診，到了下一個星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父親跟著了，她說吃了您的藥以后，我逐漸逐漸就不怕冷了，然后我的頭巾就可以拿掉了，頭暈減輕了，小便也增多了。所以，這是一個什么樣的眩暈?zāi)?？是陽虛水邪上泛，水邪上冒清陽?dǎo)致的眩暈，所以用真武湯，來治療陽虛水泛所導(dǎo)致的眩暈，所形成的美尼爾氏綜合證。這個人后來又吃了一個禮拜的藥，就恢復(fù)了她的武術(shù)教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，也沒有再復(fù)發(fā)過。這是我們抓一個頭眩的主證，抓住一個病機陽虛水泛，來治療頭暈的證候。
“身瞤動，振振欲僻地”，肌肉跳動、肢體顫動，哪些病證可以見到這樣的癥狀呢？象風(fēng)濕性舞蹈病，象帕金森氏綜合證，象一些其他的振顫，可以見到這樣的臨東表現(xiàn)。所以有人報道用真武湯加減化裁，來治療風(fēng)濕性舞蹈病，來治療帕金森氏綜合證，辨證屬于陽虛水泛的，但是我沒有用過，我只是看到了一些報道。這也就是抓住了一個主證“身瞤動，振振欲僻地”，再抓了一個病機就是陽虛水泛，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病。
這條講的是什么證侯呢？講的是脾虛氣滯腹?jié)M證。這個證侯，它本身最初的時候，是由于脾氣脾陽不足，那當(dāng)然它就運化失司，運化失司以后導(dǎo)致水濕內(nèi)留，濕聚為痰，已經(jīng)產(chǎn)生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導(dǎo)致了腹?jié)M。
大家想一想這個腹?jié)M是屬于虛證哪還是實證？有說虛證，哎！虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當(dāng)它運化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰以后，有形的痰濕之邪阻滯，導(dǎo)致了腹?jié)M，所以這種腹?jié)M是一個虛中夾實的證侯。對于虛證的腹?jié)M，腹?jié)M這個證侯，從臨床表現(xiàn)、臨床特征上來看，虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解，喜溫喜按，時滿時減，有時候脹，有時候不脹。在什么時候可以緩解呢？得溫得按后緩解，得溫按后可以緩解。如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是一個典型的虛性的腹?jié)M。在《傷寒論》中這種虛性的腹?jié)M，用什么方子來治療哪？用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹?jié)M它是什么特點？
是“腹?jié)M不減，減不足言”，就是腹脹滿24 小時持續(xù)存在，醫(yī)生一定要問他，難道你24 小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是我在看電視的時候，電視的故事情節(jié)太吸引人了，我暫時沒有留意我的腹?jié)M，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，“腹?jié)M按之痛為實，按之不痛為虛”，虛中夾實的腹?jié)M，也就是我們現(xiàn)在所講的厚姜半甘參湯適應(yīng)證的腹?jié)M，它的特征是什么？它的特征是一般是上午輕下午重。上午輕下午重這符合什么呢？這符合時滿時減的虛證的特征，它和腹?jié)M不減，減不足言的實證的特點是不一樣的?？墒侵氐臅r候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特征，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實的腹脹滿。
對于腹?jié)M這個癥狀來說，有虛有實，虛和實就是對偶統(tǒng)一的，在這里又提出來一種中間狀態(tài)，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是復(fù)雜的，實證的腹?jié)M，在《傷寒論》中“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜服大承氣湯”我們將在陽明篇講到。虛證的腹?jié)M“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之”我們將在太陰病篇里討論。我們現(xiàn)在討論的就是虛中夾實的腹?jié)M，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前后比較重，到了傍晚前后，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹?jié)M，那么為什么這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復(fù)，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負(fù)擔(dān)不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發(fā)，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午又吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉(zhuǎn)盛，而人又經(jīng)過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內(nèi)阻，氣機壅滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹?jié)M的臨床特征。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多。我們從臨床觀察來說，這種病人苔比較厚膩，這正提示了痰濕內(nèi)盛、壅滯氣機的一種表現(xiàn)，治療的方子是：厚樸生姜半夏甘草人參湯，我們簡稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，張仲景的每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40 克（半斤不是125 克嗎）
分三次一次是40 克，厚樸一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏，我們拿100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏稱完了，然后除以三，我在這里寫的是20 克，甘草一次量是10 克，人參一次量只有5 克。
厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹?jié)M的一張很好的方子。我們在使用它的時候，要特別注意它的劑量比例，因此后世醫(yī)家說：這張方子是補三消七之法，而用于治療什么呢？治療虛三實七之證。
一個外感病，病程已經(jīng)兩三天，在這里沒有提到用過什么誤治，沒有誤治，結(jié)果就出現(xiàn)了心中悸而煩，這是怎么回事？這是這個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有明顯的表現(xiàn)出，突出的不舒服的癥狀。我們經(jīng)常有這種情況，平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什么特別的癥狀，可是一旦得了外感病以后，得了傷寒病以后，由于正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養(yǎng)的這個癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現(xiàn)出來了。
心臟失養(yǎng)就心悸，心神失養(yǎng)就心煩，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)則心悸，心神失養(yǎng)則心煩，所以就出現(xiàn)了心中悸而煩，這就是一個典型的虛人外感，是氣血陰陽兩虛，氣血陰陽兩虛。虛人外感我們在治療上是怎么樣的原則呢？前幾次課我們曾經(jīng)提到，“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養(yǎng)血，溫中補虛、益氣養(yǎng)血。小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服”所以他所開的這個量是三次治療量，我們有折合成今天的量的話，一次治療量應(yīng)當(dāng)怎么開？桂枝15 克甘草10 克大棗4 枚芍藥30 克生姜15 克飴糖（50）65 克，方后還有一句話說，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”。
我們在前面講桂枝湯的禁忌證的時候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，大家還記的那句話吧？“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。所謂酒客病是內(nèi)有濕熱的人，內(nèi)有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這里所說的嘔家，經(jīng)常有嘔吐的人，也常常是濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆的一種表現(xiàn)，濕熱內(nèi)盛，你用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖。飴糖是什么？飴糖就是麥芽糖，不見有不少飯館做早點，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的。
飴糖這個東西，有補氣養(yǎng)血的作用，有甘緩止痛的作用，這里我們應(yīng)當(dāng)注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。
小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。
這一方面是因為它重用芍藥，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以后世醫(yī)家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。有一個空軍的干部，因為他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關(guān)節(jié)的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫(yī)院的時候，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現(xiàn)，我就給他開了小建中湯，我們東直門醫(yī)院的藥房是有飴糖的。
在我們東直門醫(yī)院拿藥以后，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他關(guān)節(jié)的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個藥之后，還真是所有的疼痛都緩解了?！蔽耶?dāng)時說，肥大性脊柱炎，我沒有什么辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關(guān)節(jié)的疼痛也起到了一定的效果。
可是又過了兩周之后，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎么回事呀？他說你看，我在東直門醫(yī)院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫(yī)院拿的要沒有飴糖，沒有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產(chǎn)的，我對這種蜂蜜還過敏，現(xiàn)在你看我，還能夠看出個人樣來，我當(dāng)初過敏嚴(yán)重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風(fēng)疹瘙癢，我是在醫(yī)院住了一段醫(yī)院之后，現(xiàn)在稍稍緩解了我才來找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什么不能夠代替？我說這兩種東西的性質(zhì)是完全不同的，我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替。代替的話不僅達(dá)不到它的治療效果，有時候可能還有不良反應(yīng)。
一個太陽病，外證未除，就是表證沒有解除，醫(yī)生多次的用了瀉下的方法，結(jié)果導(dǎo)致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利，利下不止。為什么仲景把他“叫做協(xié)熱而利”，其實這個下利本身是虛寒性的，為什么把它叫做“協(xié)熱而利”呢？這個“熱”指的是什么呢？協(xié)是協(xié)同的意思，這個熱是指的表證的發(fā)熱，就是下利而伴隨著、協(xié)同著表證的發(fā)熱，就把它叫做協(xié)熱利，也就是外有表證的發(fā)熱，里有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人參湯適應(yīng)證的基本病機。下利又伴隨著表證發(fā)熱，就叫協(xié)熱利，而不是指的下利的寒熱屬性。心下痞鞕是有于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞鞕，升降紊亂，寒濕下注，就會導(dǎo)致下利不止，所以這兩個在里的主證，病機是相同的，都是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，如果寒濕凝滯就導(dǎo)致心下痞鞕，如果升降紊亂，寒濕下注，就會導(dǎo)致下利不止。這是一個表里同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛。
脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補虛止瀉的基礎(chǔ)上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯。我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是，記住這個桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參，我們多次考試，考這個桂枝人參湯的藥物組成，有許多同學(xué)就答成了桂枝湯加人參，理中湯的別名叫人參湯，也就是說人參湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人參湯，就是理中湯加人參，這個一定要記住，以溫中補虛、止瀉為主，加一個桂枝兼以解表?？此乃幜?，桂枝四兩，甘草四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂”“內(nèi)（納）桂”就是桂枝是后下的，為了解表，“更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服”白天吃兩次，夜間吃一次，所以這是三次治療量。那么桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白術(shù)一次量15 克，人參15 克，干姜是15 克。我們今天在用這張方子的時候，可以參考它的一次治療量。
我們學(xué)習(xí)這一條，應(yīng)當(dāng)注意兩個問題，一個問題“協(xié)熱利”協(xié)熱下利，我們在前面講過一個葛根芩連湯，葛根芩連湯證，后世醫(yī)家把它也叫做“協(xié)熱利”，但是葛根芩連湯證協(xié)熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發(fā)熱。我們現(xiàn)在講的桂枝人參湯證，張仲景把它叫做協(xié)熱下利，實際上協(xié)熱下利這個名詞，就源于張仲景，桂枝人參湯證，也屬于協(xié)熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發(fā)熱，這樣的話我們對“協(xié)熱下利”這個概念中的協(xié)熱就明白了。這個熱不是指的下利的性質(zhì)，而是指的它伴有表證的發(fā)熱。葛根芩連湯治療表證的發(fā)熱，兼有里熱的下利，桂枝人參湯治療表證的發(fā)熱，兼有里虛寒的下利，因此這又是一個對偶統(tǒng)一的一組方劑，這是我們需要注意的問題。
《在傷寒論》中，有十個方證出現(xiàn)心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀，這10 個方證，我們現(xiàn)在遇到的桂枝人參湯證，這是第一個。桂枝人參湯證之所以出現(xiàn)心下痞鞕，是由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人參湯，理中湯加桂枝，只要脾陽、脾氣得以恢復(fù)，寒濕得以溫化，心下痞鞕的這個癥狀就會緩解，以后我們再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方證的時候，還會提到桂枝人參湯，這是我們要注意的第二個問題。
芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子，它有養(yǎng)血柔筋，緩急解痙的這種效果。有一本書叫《朱氏集驗方》，它把芍藥甘草湯叫去杖湯，怎么能夠把它叫做去杖湯呢？那一定是腿疼，用完這張方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖湯吧，我覺得他有點太夸張了。
有一年我到外地到一個同學(xué)那里，我那個同學(xué)在當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)胤焦伲f：我的舅舅好多年都是腿疼，你是學(xué)醫(yī)的，你看能不能夠給他治一治，他就把他舅舅找來了。這老頭拄著個拐杖，真是拄著個拐杖，我說，您這腿是怎么疼啊，他說，我從這個臀部到腿到下部的肌肉一直是痙攣的，受涼也痙攣、也抽筋，稍微用點力氣也痙攣、也抽筋，吃了好多好多的藥，也按摩、也針灸，就是沒有什么效果。我心想這么重的這種病，這么長時間，那我也肯定沒有什么特別的效果。然后我就想到，既然是肌肉痙攣為主，那我就用芍藥甘草湯吧，用了白芍30 克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉的痙攣拘緊，那我就用伸筋草10 克，為什么呢？他的肌肉不是痙攣嗎，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10 克，既然受涼了加重，我就加了炮附子10 克，另外老頭兒經(jīng)常心情不愉快，經(jīng)常有胸悶，我就加了蘇梗6 克還是10 克，我記不太清楚，就這么個小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能開太霸道的藥，我心里覺得我這個方子絕對對他沒有壞處，有沒有好處我不知道。我說，你先吃吃看看，如果覺得舒服的話，你就多吃幾付。如果說吃上幾付之后沒有緩解，你再另找其他醫(yī)生治。
又過了四五年，我又到那個地方去了，那個地方自來水管子，就象咱們老北京一樣是裝在街里，對面有自來水管子的地方，有一個人挑著一桶水過過來。那是一個老年人，一看見我之后，他把水桶放下，說，郝醫(yī)生，你來了。我說，您是誰??？他說，您忘了，我是XX 的舅舅，說我那個同學(xué)的小名。他說，你忘了那一年我腿疼拄著拐杖，我十幾年不能挑水了，后來就能挑水了，現(xiàn)在我拐杖也不用了。我說，誰給你治好的呀？他說，就是你呀！我說，我怎么給你治的呀？他說，你就開了個方子，一共有五、六味藥，我說，我開的什么方子？因為我?guī)啄赀^去之后，根本就把這個方子給忘了。我說，你還留著這個方子嗎？他說，留著呢，留著呢。我就跟著到他家里一看，他拿出一個小紙板。為什么是個紙板呢？他把我的那個方子底下糊了一層又一層，所有腿疼的人都找他，都知道他過去拄著拐杖，有腿疼，然后北京來了個醫(yī)生給看好了，所以所有腿疼的人都找他要這個方子?？吹娜硕嗔耍阶幼匀豢旖o揉爛了，他就糊一層再糊一層，然后他就給別人抄。我說，你這個方子吃了多少付?。克f，我吃了60 付。我開始給他開的是6 付，他吃了60 付。
他說，后來慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就熱了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。過去一走路就抽筋，現(xiàn)在我就可以走路了，現(xiàn)在我居然可以挑水了。吃了60 付。我說，你給其他人吃藥的時候，別的人腿疼管用嗎？他說，管用的人不多，不管用的人多，為什么？這個方子只是治療經(jīng)脈拘攣的疼痛的，其他人許多腿痛，或者是風(fēng)濕，或者是類風(fēng)濕，這個方子是沒有用的。所以他說不管用的人多，管用的人少。結(jié)果通過這個病人以后，我才感覺到，這個《朱氏集驗方》里頭，把它叫做“去杖湯”看起來它是有臨床依據(jù)的。
在《醫(yī)學(xué)心悟》里頭，清代程仲齡的《醫(yī)學(xué)心悟》里頭，用芍藥甘草湯，它說“治腹痛如神”，治療肚子疼有很好的療效，說脈遲為寒，加干姜，如果肚子疼，脈遲的，這是寒，寒凝，那么就加干姜；脈洪為熱，加黃連，脈洪脈大的這是熱，那就加黃連，實際上用芍藥甘草湯，是來緩解腹直肌的痙攣，緩解腸痙攣?！额惥鄯綇V義》用它來治療腹中攣急疼痛。這實際上是治療腸痙攣，還可以治療小兒夜啼不止，小孩為什么夜里哭??？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，這是胃腸痙攣，有疼痛才哭，這個時候用芍藥甘草湯，緩解內(nèi)臟平滑肌的痙攣有很好的效果。你看，治療腓腸肌的痙攣，這是骨骼肌的痙攣。治療腹直肌的痙攣，這也是骨骼肌的痙攣。治療內(nèi)臟平滑肌的痙攣，象腸痙攣，象膽絞痛，象腎絞痛，這都有人在用，而且療效還不錯。另外治療神經(jīng)痛，比方說三叉神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺留下來的神經(jīng)痛，這個遺留下來的神經(jīng)痛是很頑固的，我們可以試試用芍藥甘草湯來治療。治療高熱驚厥，特別是小孩，高燒、抽風(fēng)，驚厥不也是肌肉的痙攣嗎，治療高熱驚厥，治療不安腿綜合證，不安腿綜合證，有的書也把它叫做不寧腿綜合證。實際上不安腿綜合證這種病，你查這個《神經(jīng)病學(xué)》就知道，它屬于一個神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它屬于調(diào)整小血管，那個植物神經(jīng)功能失調(diào)的一種證候。主要的臨東表現(xiàn)是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢為重，坐著不可以，躺著不可以，抬高了難受，放到地下也難受。所以有時候夜間還加重，弄得這個人一夜不能睡覺，下肢酸疼酸疼的，坐臥不寧，心煩意亂，所以把它叫做不安腿綜合證，也可以把它叫做不寧腿綜合證。
用桂枝湯有效，用芍藥甘草湯也有效，主要看是辨什么證了，用柴胡桂枝湯也有效。還可以治療潰瘍病的疼痛，也可以治療氣管、支氣管的痙攣。氣管、支氣管的痙攣，象咳嗽、喘、百日咳，在辨證論治的方子里加芍藥甘草湯，可以緩解氣管、支氣管的痙攣，還可以治療痛經(jīng)。當(dāng)然也是在辨證論治的方子里，注重用這一組藥，還可以治神經(jīng)血管性頭疼。
但是神經(jīng)血管性頭疼有兩種情況，一種是血管痙攣為主的，疼起來臉色蒼白，那用芍藥甘草湯有效。一類是血管擴張為主的，疼起來就頭暈?zāi)X脹，臉都發(fā)紅，在臉色發(fā)紅以血管擴張為主的，這種神經(jīng)血管性頭痛，用芍藥甘草湯沒有效，所以主要治療血痙攣引起的這種頭疼。那么治療這種痙攣性疼痛的時候，我們白芍最少用30 克，以白芍為主，養(yǎng)血柔筋解痙，配合甘草10 克。
“傷寒，脈浮，自汗出?！逼鋵嵨覀儗W(xué)到這一個地步，大家讀原文己經(jīng)有能力來分析病機了，“脈浮，自汗出”，脈浮顯然是一個太陽表證?！白院钩?，小便數(shù)”，自汗出也是太陽表證，〔是〕風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越的一種表現(xiàn)。底下的小便數(shù)就是小便的次數(shù)多，這是陽不攝陰，有了陽虛的特征。
這種陽不攝陰的小便多，常常是表現(xiàn)在夜間。“心煩”，是陰虛虛火擾心，“微惡寒”，是表邪未解，所以這是一個陰陽兩虛、表未解的證候。
下面一個癥狀，“腳攣急”。腳是什么？《說文解字》說，“腳，脛也”，所以它是指的小腿，“腳攣急”就是小腿肌肉痙攣，也就是我們今天，通常意義所說的腓腸肌痙攣。上述證候是一個陰陽兩虛、表未解的證候。
我們以前在講表里同病的時候，曾經(jīng)提到過，“虛人傷寒建其中”，在這種情況下，你起碼應(yīng)當(dāng)用補陰補陽的藥，或者可以兼以解表，或者可以先補里，但是不能夠單獨用桂枝湯，所以“反與桂枝欲攻其表，此誤也”，單獨用解表的藥物來治療，這是不對的。結(jié)果單用解表藥以后，出現(xiàn)了什么情況呢？“得之便厥”，這是陽虛的進(jìn)一步加重，陽氣更虛，四末失溫，就出現(xiàn)了手足厥冷。
在《傷寒論》的這個厥，如果作為癥狀的話，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然喪失的昏厥?！把手懈伞?，這是陰液更加損傷，本來原來是陰陽兩虛，表未解，現(xiàn)在單獨的用了發(fā)汗藥，便陽氣更虛，就出現(xiàn)了手足厥冷，便陰液更不足，就出現(xiàn)了“咽中干”?！盁┰晖履妗?，對于這個煩躁，有人解釋為陰虛虛火上擾，就出現(xiàn)了心煩。陽虛，弱陽和陰寒相爭，就出現(xiàn)了躁動，把這個煩和躁是分開解釋的。那么解釋就跟茯苓四逆湯證一樣，陽虛則躁，陰虛則煩。作為一種理論上的解釋是可以的，具體到臨床上，我們再根據(jù)病人的具體情況，來判斷他那個煩躁是以煩為主呢，還是以躁為主。如果以煩為主的，那是陰虛火旺，虛熱擾心。
如果是以躁為主的，那是陽虛陰盛，弱陽和陰寒勉強相爭，爭而不勝，到臨床再具體判斷。
“吐逆”是陽虛，寒邪上逆的表現(xiàn)。陰陽兩虛表未解的證候，單獨用解表藥以后，導(dǎo)致的陰精和陽氣更加虛衰。這個時候在治療上，更應(yīng)當(dāng)“虛人傷寒建其中”，不能夠再用解表藥了。而仲景在治療的時候，他先補陽后補陰。接著我們看仲景的治療程序，“作甘草干姜湯與之”，先用甘草干姜湯溫復(fù)中陽。這體現(xiàn)了《傷寒論》中以扶助陽氣為主的這樣的一個思路，我們在前面曾經(jīng)提到過，太陽病，汗不得法，結(jié)果造成了汗出淋漓不止，陰陽兩傷未解。張仲景用的是桂枝加附子湯，解表固陽以攝陰，就體現(xiàn)了《傷寒論》中，重視固護陽氣的思想。
“若厥愈足溫者”，手腳發(fā)涼，用上甘草干姜湯以后，手腳發(fā)涼緩解了，腳也暖和了，在這個條文里，用到了“腳攣急”，用到了足溫，可見“腳”和“足”不是同一個概念，這里的“足溫”，就是指的我們今天穿鞋穿襪子的那個腳，不要混淆?！叭糌视銣卣摺保@是陽氣己經(jīng)恢復(fù)了，“更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”〔你看又用到腳〕。再給他用芍藥甘草湯，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，他的小腿痙攣就會緩解，腳就會伸開，小腿就會伸開。
下面所說的是另外一種情況，“若胃氣不和，譫語者”，這是指的陰陽兩虛表未解，如果誤用汗法以后，結(jié)果傷津傷得很嚴(yán)重，邪氣從陽化熱而轉(zhuǎn)成胃燥。由于陽明經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)胃中燥熱內(nèi)盛的時候，燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失調(diào)，就可以出現(xiàn)譫語。心主神志，心主言，言為心聲，當(dāng)陽明燥熱內(nèi)盛的時候，由于陽明經(jīng)別上通于心，所以陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以見到心煩、煩躁，嚴(yán)重的可以見到心中懊惱，還可以見到“心主言”的功能失調(diào)的譫語。胃氣不和，譫語，這是一個陰傷，邪氣化燥的表現(xiàn)，但是沒有更多的什么腹?jié)M痛，繞臍痛，日晡所發(fā)潮熱等這些癥狀，所以“少與調(diào)承氣湯”，給他少量的調(diào)胃承氣湯，來清胃熱，和胃燥，治療譫語，這是往熱的方面轉(zhuǎn)化，“若重發(fā)汗復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，這是往陽虛的方面轉(zhuǎn)化。如果這個病人陰陽兩虛表未解，用了解表藥以后，出現(xiàn)了陰陽更虛，然后醫(yī)生看到這個病證沒有好，又用了發(fā)汗的方法，又用了燒針的方法，結(jié)果就更導(dǎo)致了真陽的衰微。真陽衰微，見到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來治療。所以后面的或者用調(diào)胃承氣湯，這是化熱成燥，或者用四逆湯，這是化寒，成為陰證，這都是臨床疾病發(fā)展的過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。
出現(xiàn)這種現(xiàn)象的根本原因，在于人體的素質(zhì)，人體的體質(zhì)因素。
甘草干姜湯它是一個溫補脾陽的方子，在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病篇”里頭，它治療“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”所以它也是一個溫化寒飲的方子，我們前面曾經(jīng)說過，桂枝甘草湯是溫補心陽的，甘草干姜湯是溫補脾陽的，干姜和附子是溫補腎陽的，吳茱萸和生姜我們不說是溫補肝和胃，只是說是散肝胃寒邪的。
不同臟腑的不同用藥，都是助陽散寒，我們應(yīng)當(dāng)把它區(qū)別開來。甘草干姜湯是溫補中陽的一個基本方。
這個條文非常重要，甚至許多從來沒有學(xué)過中醫(yī)的西醫(yī)大夫，當(dāng)他談到心率失常的時候，他就和中醫(yī)大夫?qū)υ?，他也會背這條原文，說“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。這個證侯，它的基本病機是什么？是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現(xiàn)了脈結(jié)代，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，則心動悸。我們以前講心下悸，講心悸，從來沒用過心動悸這樣的話，這里所說的心動悸，可見心悸的嚴(yán)重程度，炙甘草湯這張方子，它是陰陽雙補，具有通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血的作用，你看它滋陰，用了生地，生地用了一斤，就是250 克，當(dāng)然這張方子，“先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升”，所以這是三次治療量。一次治療量生地用了80 克，滋陰養(yǎng)血的藥物用得這么重，桂枝用了15 克，阿膠用了10 克，人參用的是10 克，往前面看，生姜用的是15 克，甘草用的是20 克，麥冬用的是15 克，它用的是半升，我們按照100 毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大棗用的是10 枚，一次量用的是10 枚，其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血，人參也益氣也滋陰，通陽復(fù)脈的，用的是桂枝、生姜，用辛通的藥物來通陽復(fù)脈。非常有意思的是，它在煮藥的過程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400 毫升清酒，“水八升”，二八1600 毫升水。
清酒是什么？在《周禮天官酒正》這篇文章里，記載得非常清楚，它記載了當(dāng)時有三酒，三種酒，這三種酒都是用米加上酒曲釀造的，也就是說，都是米酒。一種叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是隨釀隨吃，就是我們今天所說的醪糟，釀上了一天兩天釀好了，就拿出來用，它是給辦事的人飲用的。什么叫辦事的人?。看道鹊?、抬轎子的、抬棺材的這些辦事的人喝的就是這個酒，隨釀隨吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二種酒叫白酒，白酒是冬釀春成，冬天釀好了，放到罎子里，密封起來，繼續(xù)發(fā)酵，到春天拿出來，這就成了，為什么把它叫做白酒呢？
因為它更加清醇，不像醪糟酒那樣混濁，透明度高了一些，所以把它叫做白酒，正因為釀的時間比較長，你看米酒哪有放這么長時間的，正因為放的時間比較長，所以也叫久白酒。在《金匱要略》里有瓜蔞桂枝半夏湯，瓜蔞桂枝白酒湯，用的就是這種白酒。這種酒是干什么用的？招待賓客的。第三種酒叫清酒，《周禮天官酒正》不是有三酒嗎？三酒都是米酒，只不過是釀造以后，存放的時間的長和短，它就叫不同的名字，清酒是冬釀夏成，原書是說冬釀接夏而成，冬天釀好了，放到壇子里密封起來保存，繼續(xù)去醇化，到夏天拿出來，這種酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的時間，有多了一個季節(jié)，所以它是更加清醇。因此我們在名詞解釋中，要求大家注清酒的時候，就可以寫成“清醇的陳米酒”。這個酒在漢代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，當(dāng)然祭祀完了之后，人還可以喝，而且還可以用來煮藥。在炙甘草湯里頭，用這么大量的清酒，它的酒精的濃度高不高呢？應(yīng)當(dāng)說并不低，并不是一兩度，我好象覺得它有10 來度左右，用這么大量的清酒來煮這個藥，所以一定要和藥一塊煮，這實際上是用（乙）醇來提取藥物中有效成分的最早的運用。這個當(dāng)然不是蒸餾酒了，這里所說的白酒，絕不是我們今天的蒸餾酒、二鍋頭這類的白酒，而是米酒，只不過放的時間長一些。你要象《金匱要略》里，用那個白酒那么大的量，你把它誤認(rèn)為是今天的那種白酒的話，你讓病人喝完了，那絕對是爛醉如泥。所以這就是米酒，而且還要和藥一起煮，在煮沸的過程中，有些藥物中以乙醇為溶媒的成分就溶解出來了，但是同時，在煮沸的過程中，他的酒精也就給揮發(fā)了。
清酒在這個方子里，它有什么作用？它有兩個作用，一個是養(yǎng)血通經(jīng)，或者說養(yǎng)血通脈，這個米酒，它有很好的養(yǎng)血通脈的作用，所以南方產(chǎn)婦在調(diào)養(yǎng)的過程中，都用那個醪糟酒，用事酒，用米酒來加熱，窩雞蛋來吃，它有養(yǎng)血、化瘀、通經(jīng)的效果，促進(jìn)惡露的外排，及時的補養(yǎng)氣血。南方多有這種習(xí)慣，因為在北方做這種醪糟酒不太多，所以好多人沒有這個習(xí)慣。所以它有養(yǎng)血通脈的作用，這是一個作用。另外一個作用是行藥滯，這張方子地黃用了那么多，又有阿膠、麥冬、麻子仁，所以藥物滋膩有余，這樣吃完了容易膩膈傷胃，吃完藥以后不想吃飯了，因此用清酒來煮這個藥，吃完了它可以行藥滯，不至于使胃脘呆滯，食欲不振，這是用清酒的第二個作用。
在《傷寒論》中，用清酒和水一塊兒來煮藥的，一共有兩個方子，這是我們遇到的第一張，另一張方子，我們將在厥陰病篇遇到，那就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，也是用水和清酒共同來煮藥，而在當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中，用清酒的主要目的，就是養(yǎng)血通脈。當(dāng)然我們講當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的時候，到時候談到清酒，還會和炙甘草湯用清酒相聯(lián)系的。
炙甘草湯這張方子，在藥物組成上，用了麻子仁，有人就覺得麻子仁在這里好像用處不大，實際上心臟病的病人，應(yīng)當(dāng)說，這個病，炙甘草湯證，脈結(jié)代，心動悸，就是一個心率失常的證侯，脈搏出現(xiàn)了間歇，出現(xiàn)了不勻，這不就是心率失常嗎？這實際上應(yīng)當(dāng)看成是個心臟病的病人，心臟病的病人，尤其特別嚴(yán)重的心臟病的病人，最怕大便秘結(jié)。有不少醫(yī)院就有過這樣的病例，急性心肌梗塞，急性期恢復(fù)以后，可以下地活動了，可以自己去解大便了，結(jié)果由于大便乾燥，用力解大便導(dǎo)致心跳驟停，而突然死亡的這種病例，幾乎各個大醫(yī)院都有，所以張仲景在治療這樣一個心率失常較嚴(yán)重的心臟病病人的過程中，用了比較大劑量的麻子仁，客觀上起到了潤腸通便的作用，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，以減少這種病人的危險性，我想這是有深刻的、有確切的臨床意義的。
心率失常，是心臟病的一個很嚴(yán)重的并發(fā)證之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于抗心率失常的藥物很多，而且現(xiàn)在的檢測手段，對心率失常能夠早發(fā)現(xiàn)，早治療，應(yīng)當(dāng)說這是個好事，但是事實上，對于嚴(yán)重的心率失常，現(xiàn)代的一些藥物，西醫(yī)的一些藥物，有時候效果也很差，而且副作用也不少。
所以中藥的第一個治療心率失常的炙甘草湯，今天在臨床上仍然還有用武之地，在許多情況下，只要辨證屬于氣血兩虛的，這張方子有很好的療效。大家翻一翻雜志就可以看到，不少人用炙甘草湯治療非器質(zhì)性的心臟病的心率失常，器質(zhì)性的心臟病的心率失常，都有一定的療效。當(dāng)然特別嚴(yán)重的心率失常，中醫(yī)西醫(yī)在治療上，效果都是比較差的。所以這一條，是中醫(yī)治療心率失常一個最早的方子，那么大家應(yīng)當(dāng)掌握它的藥量，掌握它的藥物組成，注意它的藥量，會用這張方子。這張方子又是以滋陰為主，兼以通陽，所以就為后世《溫病學(xué)》在溫病學(xué)的治療方法中，提供了一個很好的方劑，以后《溫病學(xué)》會講到，這張方子如何加減成一甲復(fù)脈湯，二甲復(fù)脈湯，三甲復(fù)脈湯，治療溫病后期真陰大傷，怎么去花裁，怎么樣在臨床上發(fā)揮作用，《溫病學(xué)》里會解決這個問題。
關(guān)于陰陽兩虛的芍藥甘草湯證和甘草干姜湯證，芍藥甘草附子湯證和炙甘草湯證，我們就都談完了。
這幾個方證中，芍藥甘草湯是臨床經(jīng)常用的一組藥，我們不說它是一個方子，是一組藥，你可以在辨證論治的基礎(chǔ)上把這組藥加進(jìn)去。你看上次我在講桂枝加葛根湯來治療頸椎病、頸項肌肉緊張綜合征的時候，就強調(diào)了芍藥甘草這組藥，在這個方子中的作用，是我們應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注的，重點掌握的。炙甘草湯陰陽兩補，氣血兩補，不僅在《傷寒論》里用它治療心動悸，脈結(jié)代，而且在治療溫病的過程中，經(jīng)過加減化裁，它的應(yīng)用也是非常廣泛的。
我們還應(yīng)當(dāng)注意的一個問題，177 條說：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”傷寒是一個外來邪氣所造成的病，發(fā)展到最后出現(xiàn)了心臟的病變，這像不像一個風(fēng)濕熱，最后導(dǎo)致了心臟瓣膜的受損，而出現(xiàn)了心臟病心率失常的表現(xiàn)呢？所以在太陽病篇，靠后的部位，出現(xiàn)了心臟病心率失常的證侯，仲景肯定是看到了風(fēng)濕熱的全過程，風(fēng)濕熱的早期，有發(fā)熱，有惡寒，有肢節(jié)的疼痛，這不也可以是個表證嗎？有時候也可以用辛溫的解表藥，發(fā)展到最后出現(xiàn)了心率失常，出現(xiàn)了心臟病的表現(xiàn)，這是仲景當(dāng)時觀察到的，疾病的發(fā)展規(guī)律。在這種情況下，盡管他還有表證，在這里張仲景并沒有直接去治表證，而用了大隊的滋陰的、養(yǎng)血的、通陽的、復(fù)脈的藥物去治療里證，這還是“虛人傷寒建其中”的一種原則的具體應(yīng)用。
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