?2023-02-01
痛經(jīng)（Dysmenorrhea）為婦科最常見的癥狀之一，是指在月經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性下腹疼痛、墜脹，下腹痛常呈痙攣性疼痛和脹痛，放射至腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)及肛門周圍，可伴腰酸、面色蒼白、出冷汗、手足厥逆、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等，劇痛時(shí)可發(fā)生昏厥。
痛經(jīng)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。
原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，亦稱為功能性痛經(jīng)，占痛經(jīng)90%以上。
繼發(fā)性痛經(jīng)是指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎、子宮頸狹窄、子宮腔粘連等引起的痛經(jīng)。
結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)，一般將其歸為中醫(yī)“痛經(jīng)”、“經(jīng)行腹痛”、“月水來腹痛”等范疇。
一、診斷要點(diǎn)
根據(jù)病史、發(fā)病年齡、病情性質(zhì)及進(jìn)展、伴發(fā)癥狀等進(jìn)行診斷及鑒別診斷。婦科檢查無陽性體征為診斷原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)鍵。輔助檢查如超聲、子宮輸卵管造影、腹腔鏡、宮腔鏡等有助于了解子宮、附件、盆腔的情況。
1.原發(fā)性痛經(jīng)
以青少年時(shí)期起病常見，伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的下腹疼痛，婦檢及輔助檢查生殖器無器質(zhì)性病變。
2.繼發(fā)性痛經(jīng)
常在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)，疼痛的性質(zhì)復(fù)雜，因病種的不同而各有所異，大多有伴有月經(jīng)異常、不孕、性交痛、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史，婦檢及輔助檢查有生殖器器質(zhì)性病變。
二、辨病簡析
本病以婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性下腹疼痛，或痛引腰骶，甚者痛劇昏厥為主要臨床表現(xiàn)。
痛經(jīng)的發(fā)生與外感六淫、七情所傷、起居不慎、經(jīng)產(chǎn)不潔、房勞多產(chǎn)等有關(guān)，還與素體的體質(zhì)狀態(tài)與經(jīng)期、經(jīng)期前后特殊的生理狀態(tài)有關(guān)。
因經(jīng)期或經(jīng)期前后，血海由滿盈而溢泄，氣血變化急驟，致病因素乘時(shí)而作，加之體質(zhì)因素的影響，胞宮、沖任氣血運(yùn)行不暢，以致“不通則痛”或氣血虛損，精血不足，胞宮、沖任失于濡煦，而致“不榮則痛”。
本病病位在胞宮、沖任，與腎、肝、脾關(guān)系密切，病性有虛實(shí)之分，亦見虛實(shí)夾雜者。治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主。仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中以當(dāng)歸芍藥散治療“婦人腹中諸疼痛”，對痛經(jīng)的治療有良好的臨床療效。
經(jīng)方辨證論治
當(dāng)歸芍藥散
組成與用法：
當(dāng)歸10克，芍藥30克，茯苓12克，白術(shù)12克，澤瀉15克，川芎15克。水煎服。
功用與主治：養(yǎng)血止痛，疏肝健脾。
主治痛經(jīng)出現(xiàn)上述癥狀者。女子“以血為本”、“以肝為先天”，經(jīng)期血海由滿盈而溢泄，氣血變化急驟，若由各種因素而致情志拂郁，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故可見經(jīng)行腹痛；肝木下克脾土，脾虛氣血化生乏源，水濕運(yùn)化失司，可見面色萎黃，神疲乏力，腹脹食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦等。
本方重用芍藥以斂肝和營，養(yǎng)血止痛為君藥；以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)肝，理氣活血，共為臣藥；
白術(shù)健脾燥濕，茯苓、澤瀉淡滲利濕以助健運(yùn)，共為佐藥。諸藥合用共奏養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之功。
臨證化裁：
（1）若兼有氣滯，伴胸脅、乳房脹痛，少腹脹滿而痛者，加香附9克烏藥9克、延胡索12克、郁金9克等，以增強(qiáng)理氣止痛之功；
（2）若兼有瘀血，伴下腹刺痛，經(jīng)行不暢，色黯，夾血塊，加桃仁9克、紅花6克、赤芍9克等，以加強(qiáng)活血化瘀之功；
（3）小腹冷痛甚，伴畏寒肢冷者，去澤瀉、茯苓，加肉桂6克、小茴香6克、艾葉9克、炮附子9克等，以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力；
（4）伴腰骶酸痛者，加川斷9克、杜仲9克、熟地12克等，以補(bǔ)腎強(qiáng)腰；
（5）經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，喜按，伴見神疲乏力，面色無華者，可加黨參15克、黃芪30克、懷山藥15克等，以益氣健脾。
江某，女，34歲，已婚。
痛經(jīng)病史3年余，近半年由于精神壓力大，經(jīng)期腹痛難忍，影響工作，經(jīng)量少，血色黯，時(shí)夾帶血塊，伴腰背酸楚，四肢發(fā)涼，眼瞼顏面浮腫，形體肥胖，面色無華，唇色蒼白，舌質(zhì)淡黯，苔薄白而潤，脈沉細(xì)。
此為肝郁脾虛、氣血不足、血海空虛、寒濕凝滯下焦、經(jīng)血阻滯不行之痛經(jīng)。
治法：調(diào)和肝脾，溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。
方劑：當(dāng)歸芍藥散加味。
當(dāng)歸、川芎、茯苓、澤瀉各15克，白芍18克，白術(shù)、桂枝、小茴香、莪術(shù)各10克，制附子、三棱各6克，吳茱萸4克，生姜4片，大棗20克。
每次經(jīng)前1周服至經(jīng)后1周，服藥3個(gè)周周期后，經(jīng)順痛止，諸癥悉除。以上方去附子、三棱、莪術(shù)加杜仲、川斷、桑寄生、黃芪，服藥20劑以鞏固療效，隨訪1年未見反復(fù)。
按：
婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、育之故，常耗傷精血，致沖任氣血虧虛，則經(jīng)期血海由藏而泄，由盈致虛，病者素已虛體，其陰血?jiǎng)t更為不足，故經(jīng)行作痛者以虛者居多。
當(dāng)歸芍藥散有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之功，臨床應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減。
如見經(jīng)期少腹綿綿作痛，得按得溫則舒，腰酸膝軟，經(jīng)行量少，色淡質(zhì)稀，舌淡苔白脈細(xì)者，此乃肝腎虧虛，氣血不足之故，宜加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、熟地、黃芪；
如證見經(jīng)前經(jīng)后少腹脹痛拘急，痛引腰骶，按之加劇，經(jīng)色紫黯或伴有血塊，舌質(zhì)黯紫或有瘀血斑，脈沉細(xì)者此乃氣滯血瘀之經(jīng)行腹痛，宜加三棱、莪術(shù)、元胡、川楝子、烏藥或合用桂枝茯苓丸；
若經(jīng)行先后不定期，經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛或絞痛，脈沉緊，此屬寒凝經(jīng)脈，本方去澤瀉、茯苓，加吳茱萸、附子、桂枝、小茴香，以溫經(jīng)散寒，暖宮止痛。
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