郭建波1，2，鐘小雪1，2，何慶勇1
1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029
［關鍵詞］甘姜苓術湯；經方；方證辨證；相對劑量；經驗介紹；何慶勇
甘姜苓術湯出自《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》，在《備急千金要方·腎臟脈論第一》中又稱腎著湯，主要用于治療寒濕下侵之腎著病，具有溫陽散寒祛濕的功效。何慶勇是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科副主任醫(yī)師，多年來研究仲景傷寒學說，篤尊經方，謹守六經。何老師運用甘姜苓術湯治療腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、坐骨神經痛及風濕性纖維肌痛等疾病，療效顯著?，F(xiàn)就其運用甘姜苓術湯的臨床經驗總結如下。
《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》中記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！睆堉倬罢J為其人腰部濕邪與寒氣侵襲，寒濕夾雜時久，陽氣痹著而不行，故腰以下冷痛、腹重如帶五千錢；病位于下焦，腎本臟未受邪，故反不渴、小便自利。古代圣賢對甘姜苓術湯的病位多有爭議，如清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中說：“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也，然其病不在腎之中藏而在腎之外府”，他認為此類患者因勞累出汗后，濕冷的衣服貼于肌表。長此以往，表虛而易受邪，寒濕乘虛則侵犯下焦，因其感受濕邪多在腰部肌表，故認為其病位于腎之外府(腰)而不在腎本臟之中。同為清代醫(yī)家的周揚俊則在《金匱玉函經二注·卷十一》中指出“腎為水臟，而真陽伏焉，腎著之病，腎氣本衰，故水火俱虛，而后濕氣得以著之”?？芍湔J為腎中水火為腎陰與腎陽，陰陽衰弱而不足，水火兩虛，寒濕邪氣侵襲機體下焦，則得以停著于腎臟之中，故其指出腎著病的病位在腎之本臟。何老師認為腎著為身勞汗出后感寒濕，阻遏陽氣，故腰以下冷痛；寒濕蘊于下焦，上焦不熱，故反不渴；小便自利，可知未病及腎之陰陽；水濕不化，脾之運化有所失調，但不影響其運化食物，故飲食如常，病位亦不在此，所以真正病位可能位于經絡或肌膚，不在腎及其他各臟，亦不在腎之外府(腰)。對于甘姜苓術湯，何老師認為其中干姜為君藥溫中散寒，茯苓、蒼術同為臣藥健脾化濕，甘草為使藥調和諸藥，全方共奏溫陽散寒祛濕之功效。
2.1 方證辨證 方證辨證是在遵循“有是證，用是方”的原則下，將方藥配伍與疾病癥狀、體征密切關聯(lián)與統(tǒng)一。筆者跟隨何老師學習，深刻體會到方證辨證的重要性。對于甘姜苓術湯的方證，各醫(yī)家亦有不同的見解。日本漢方學家矢數(shù)道明認為甘姜苓術湯的方證是：腰腿冷重感，冷痛，身體倦怠感，不渴，無苔，脈沉細而微[1]。經方大家黃煌認為其方證是：腰以下有冷感，重壓感，酸痛感，全身倦怠感，浮腫或平素好發(fā)浮腫，腹瀉或便溏，舌質淡或淡紅，苔多白膩，或白滑，或根部厚膩[2]。何老師在精研經典及多年臨床經驗的基礎上，認為甘姜苓術湯的方證是：腰重而冷痛，尿頻，尿失禁，女子帶下多，男子陰部潮濕，舌質淡，苔白，脈沉遲，其主要方證是：腰重而冷痛，尿頻，尿失禁。凡符合此方證者，無論西醫(yī)診斷是腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、坐骨神經痛，還是風濕性纖維肌痛，均可用之。
2.2 遵循經方劑量 臨床使用經方遵循其劑量是至關重要的，經方藥物劑量改變會影響整個方劑的配伍功效。如《傷寒論》中桂枝湯與桂枝加芍藥湯，兩方的藥物組成均為桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，但桂枝湯中芍藥為三兩，桂枝加芍藥湯中芍藥為六兩，從而導致兩方功效主治有所差異。前方以解肌發(fā)表、調和營衛(wèi)為功效，主治風寒表虛證；而后方以解表和里為功效，主治邪陷太陽兼見腹?jié)M時痛者。由此可見遵循經方劑量的重要性。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》中甘姜苓術湯用量為甘草二兩，干姜四兩，茯苓四兩，白術二兩。何老師認為按照經方的相對劑量，應遵循甘草∶干姜∶茯苓∶白術為1∶2∶2∶1的比例，這是臨床運用甘姜苓術湯取效的關鍵。何老師臨床運用甘姜苓術湯的常用劑量為炙甘草9～18 g，干姜18～36 g，茯苓18～36 g，蒼術9～18 g，常取得較好療效。
2.3 “術”用蒼術效更佳 關于甘姜苓術湯中的“術”，林億在校注《備急千金要方》中提到：“又如白術一物，古書惟只言術，近代醫(yī)家咸以術為蒼術，今則加以白字，庶乎臨用無惑矣”?？芍式咝g湯中“白術”一詞的由來，而何老師認為“術”理解為“蒼術”更合適?！靶g”在《神農本草經》中被稱為上品，祛濕之效顯著，以生長于茅山地區(qū)為佳，故又名茅蒼術?！督饏T要略》成書于《神農本草經》之后，所以甘姜苓術湯的“術”更可能為蒼術。據(jù)一代傷寒大家劉紹武考證，甘姜苓術湯中的“術”當為蒼術，因為蒼術生長在安徽黃山居多，而白術生長在浙江一帶，張仲景居住于南陽，其與安徽黃山更接近，故“術”理解為蒼術更合理[3]。何老師的臨床實踐證明在甘姜苓術湯里使用蒼術療效更佳，用于治療寒濕下侵之腎著病，效用甚至可強于白術3倍之多。
2016年兩會期間，“工匠精神” 在政府報告中被正式提出，凸顯了國家現(xiàn)階段對“工匠精神”及相應的人才培養(yǎng)、貯備的切實需求。幾年來，職業(yè)教育獲得大力發(fā)展，培育具有“工匠精神”的高級技術技能型人才，現(xiàn)代學徒制試點第一批已有部分進入驗收階段。
2.4 中病即止與注意效用 甘姜苓術湯在臨床運用中遵循經方劑量的同時，仍需注意其中藥物用量與效用。何老師認為，干姜、蒼術用于甘姜苓術湯中效佳，但干姜辛熱燥烈，蒼術亦有辛散之力，二者用量過大則易耗散津液。故應注意甘姜苓術湯中藥物的用量大小，中病即止。另蒼術有燥濕健脾之功效，然在甘姜苓術湯中多是用其燥濕之力而非健脾之功。在臨床實踐中，何老師認為針對此類寒濕下侵之腎著病，運用甘姜苓術湯是散其下焦之寒、化其下焦之濕，若欲用甘姜苓術湯為達健脾之功，用法效用則有所偏移。
邢某，男，64歲，2016年3月21日初診。主訴：腰酸、腰沉、腰冷反復發(fā)作6年，加重半個月?，F(xiàn)病史：患者6年前出現(xiàn)腰酸、腰冷、腰沉，起身、平臥床上均有腰酸沉痛的感覺。近半個月腰冷痛加重，起身疼痛難忍。患者頗為苦惱，遂就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科。現(xiàn)癥見腰酸、腰沉、腰冷，自覺腰部順著骨頭、肌肉酸沉痛，起身、平臥床上均有腰酸沉痛的感覺，起身困難，必須緩慢起床直立，汗多，納眠少，食后略腹脹，全身偏怕冷，雙踝關節(jié)以下怕冷，大便成形，每天1次，小便淋漓不盡，夜尿1～2次。舌淡暗、苔薄黃，根部微膩，脈弦細。診斷：腰痛，寒濕下侵之腎著病。治以甘姜苓術湯，處方：干姜、茯苓各36 g，蒼術、炙甘草各18 g。7劑，每天1劑，水煎服，分2次早晚溫服。
2016年3月28日二診：患者訴服湯藥后，腰酸痛好轉大半，原先腰酸痛，順著骨頭肌肉酸沉痛，起身、平臥均有疼痛感覺，必須緩慢起身直立，現(xiàn)在僅起身時有輕微疼痛感，雙踝關節(jié)以下怕冷癥狀亦見改善，小便淋漓不盡基本已愈，出汗好轉。繼續(xù)治療2周，腰酸、腰沉、腰冷均告愈。
在作品《傳承》中運用中國畫小寫意技法，描繪廣西黑衣壯族婦女在織壯錦，并傳授三位黑衣壯少女織錦技藝，體現(xiàn)廣西非遺文化傳承后繼有人。畫面構圖完整，人物形象各異，黑白灰關系處理基本得當，國畫水墨語言表現(xiàn)到位，不失為一幅佳作。
按：本患者為老年男性，久受北方風寒濕氣侵襲，其舌淡暗、苔薄黃，根部微膩，體有寒濕。下焦寒濕夾雜，陽氣痹阻不行，故自覺腰部酸沉冷痛，起身困難。患者汗多，眠少，全身偏怕冷，雙踝關節(jié)以下怕冷，素體本虛，正氣不足。納差，食后略腹脹，大便成形，可知其脾之運化有所失調，水濕不化卻不影響食物運化，小便淋漓不盡，故病位不在脾腎及腎之外府。此符合甘姜苓術湯的方證，故用甘姜苓術湯，干姜疏散寒氣，茯苓利水滲濕，蒼術溫熱燥濕，甘草調和諸藥，則得以溫陽散寒祛濕。服藥后寒濕得以除，不適癥狀均顯著好轉，患者滿意。
對于收益較好的陜西省大荔縣、山西省臨猗縣設施栽培區(qū)，可以從棗果進入幼果期開始，每隔10 d左右沖施進口的高品質水溶肥如雅苒翠康碧施（11-8-32+3MgO+TE）5.0～7.5 kg/株。在施肥方法上，有條件的種植戶推薦采用水肥一體化施肥方式，既能夠省工、提高肥料使用率，而且能有效避免土壤板結及鹽漬化。而且可以購買施肥槍施肥，缺點是人工投入量較大。
［參考文獻］
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[3]蘇慶民，李浩．三部六病醫(yī)學講稿[M]．北京：科學技術文獻出版社，2009：113．
（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）
［中圖分類號］R289.3；R249
［文獻標志碼］A
［文章編號］0256-7415（2017）06-0181-02
DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2017.06.064
［收稿日期］2016-12-23
［基金項目］國家自然科學基金項目（81202803）；中央公益性科研院所基金科研業(yè)務費專項資金資助項目（ZZ0908023）
［作者簡介］郭建波（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內科學方向。
［通訊作者］何慶勇，E-mail：heqingyongg@163.com。
