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第四十五章 周圍血管與淋巴管疾病


 周圍血管與淋巴管疾病
重點難點
掌握
概論中各種臨床表現(xiàn)及類似癥狀間的差異
動脈栓塞、深靜脈血栓形成
熟悉
動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、腹主動脈瘤
靜脈解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)、下肢慢性靜脈功能不全
了解
其他血管疾病、淋巴水腫

第一節(jié)  概論
血管疾病的主要輪臨床表現(xiàn):
t感覺異常
1)肢體疼痛
2)寒冷或潮熱
3)倦怠、沉重感
4)麻木、麻痹、針刺或蟻行感
5)感覺喪失
t   形態(tài)和色澤改變
1)形態(tài)改變
2)色澤改變
3)結(jié)構(gòu)變化
4)組織喪失、潰瘍或壞死

第二節(jié) 周圍血管損傷
病因和病理
t病因
1)直接損傷
2)間接損傷
t   病理
1)血管連續(xù)性破壞
2)血管壁損傷
3)由熱力造成的血管損傷
4)繼發(fā)性病理改變
臨床表現(xiàn)
?創(chuàng)傷部位大量出血
?搏動性血腫
?肢體明顯腫脹
?遠端動脈搏動消失
治療
t急救止血
t手術(shù)處理
t止血清創(chuàng)
t修復(fù)損傷血管
          側(cè)壁縫合術(shù) 
          補片成形術(shù) 
          端端吻合術(shù) 
          血管移植術(shù) 
          腔內(nèi)技術(shù) 
CTA 左肱動脈斷裂伴血栓形成
腋動靜脈斷裂端端吻合

第三節(jié) 動脈疾病
一、動脈硬化性閉塞癥
病因
?內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖
?動脈壁脂代謝紊亂
?血流沖擊造成剪切力
分型
?主-髂動脈型
?主-髂-股動脈型
?累及主-髂動脈及其遠側(cè)動脈多節(jié)段型
病理表現(xiàn)
?內(nèi)膜粥樣硬化斑塊
?中膜變性或鈣化
?腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成
動脈硬化性閉塞癥
臨床表現(xiàn)
t早期
1)患肢冷感、蒼白,間歇性跛行
2)皮膚、附件營養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮
3)股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或消失
t后期 患肢皮溫降低、色澤蒼白或發(fā)紺,靜息痛,遠端壞疽或潰瘍
t部位
1)主-髂動脈病變   臀、髖和股部疼痛,伴有陽痿
2)股-腘動脈病變   小腿肌群疼痛


肢端壞疽
右髂外動脈狹窄(DSA)
右髂外動脈閉塞(CTA)
體格檢查及輔助檢查
t一般檢查
1)觸診及聽診四肢和頸部動脈
2)記錄間歇性跛行時間與距離
3)對比測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮溫差異
4)肢體抬高試驗(Burger試驗)
t特殊檢查
1)超聲多普勒  ABI
2)X線平片與動脈造影
3)CTA   MRA
Fontaine分期
?Ⅰ期    無明顯臨床癥狀
?Ⅱ期    間歇性跛行   Ⅱ>200m
                            Ⅱ<200m
?Ⅲ期    靜息痛
?Ⅳ期    靜息痛 組織發(fā)黑、壞疽或缺血性潰瘍
治療
t非手術(shù)治療
1)控制體重、禁煙   適量鍛煉
2)抗血小板聚集
3)擴張血管
4)高壓氧倉治療
t手術(shù)治療
1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)
2)內(nèi)膜剝脫術(shù)
3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)
4)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)
5)大網(wǎng)膜移植術(shù)
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù):腘動脈閉塞,支架植入
旁路手術(shù)前后
旁路手術(shù)
上圖:人工血管旁路;下圖:自體靜脈旁路
二、血栓閉塞性脈管炎
病因
?外來因素 吸煙 寒冷與潮濕的生活環(huán)境 慢性損傷和感染
?內(nèi)在因素 自身免疫功能紊亂 性激素和前列腺素失調(diào) 遺傳因素
病理
?節(jié)段性分布
?活動期血管壁全層非化膿性炎癥
?后期血栓機化,新生毛細血管形成
?神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變
TAO  腘動脈閉塞,滋養(yǎng)血管顯影
臨床表現(xiàn)
?皮膚溫度降低,蒼白或發(fā)紺
?感覺異常及疼痛
?組織營養(yǎng)障礙  缺血性潰瘍或壞疽
?動脈搏動減弱或消失
?復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎
TAO足趾壞疽
截趾術(shù)后
診斷
?青壯年男性多數(shù),吸煙嗜好
?患肢缺血性癥狀
?游走性淺靜脈炎病史
?足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失
?一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病
鑒別診斷
ASO
TAO
預(yù)防及治療
t一般療法
t非手術(shù)治療
t手術(shù)治療
1)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)
2)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)
3)大網(wǎng)膜移植術(shù)
4)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)
5)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)
三、動脈栓塞
病因
?心源性:最常見
?血管源性
?醫(yī)源性
病理
?動脈痙攣-內(nèi)皮細胞變性-動脈壁退行性變-繼發(fā)血栓形成-組織壞死-肌及神經(jīng)功能喪失
臨床表現(xiàn)
?疼痛(pain)
?感覺異常(paresthesia)
?麻痹(paralysis)
?無脈(pulselessness)
?蒼白(pallor)
右下肢動脈栓塞,右足蒼白
檢查和診斷
t皮膚測溫試驗
t超聲多普勒
1)動脈腔內(nèi)血流中斷
2)管腔內(nèi)高回聲物充填
t動脈造影和CTA
1)動脈主干突然中斷
2)中斷處常見杯口樣充盈缺損
3)周圍很少側(cè)支
腘動脈栓塞(超聲)
右髂動脈栓塞(動脈造影)
非手術(shù)治療適應(yīng)征
?小動脈栓塞
?全身情況不能耐受手術(shù)者
?肢體明顯壞死手術(shù)不能挽救肢體
?良好的側(cè)支維持肢體的存活者
手術(shù)治療
?切開動脈直接取栓
?Fogarty球囊導(dǎo)管取栓
?截肢術(shù)(肢體出現(xiàn)壞死)

取出血栓
雙下肢動脈栓塞
四、多發(fā)性大動脈炎
特點
?主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥
?罹患動脈狹窄或閉塞
?好發(fā)于青年
?女性多見
病因和病理
t病因
1)自身免疫反應(yīng)
2)雌激素的水平過高
3)遺傳因素
t病理
1)動脈壁全層炎性反應(yīng)
2)節(jié)段性分布
臨床分型及癥狀
t頭臂型
1)腦部缺血
2)眼部缺血
3)基底動脈缺血
4)上肢缺血
t胸、腹主動脈型
?主動脈受累,上半身和下半身動脈血壓分離
?內(nèi)臟動脈受累,臟器缺血
?腎動脈受累,高血壓
t混合型
?兼有頭臂型和胸腹主動脈型表現(xiàn)
t肺動脈型
?肺動脈區(qū)收縮期雜音
?活動后氣急,陣發(fā)性干咳及咳血
腹主動脈狹窄
胸主動脈狹窄
治療原則
t控制炎癥
?藥物治療
t改善缺血
?藥物應(yīng)用
?手術(shù)重建血運
六、周圍動脈瘤
定義
?主動脈以外的動脈區(qū)域發(fā)生的局限性異常擴張
?股動脈瘤和腘動脈瘤最為常見
病因
?動脈粥樣硬化
?損傷
?感染
?動脈炎性疾病
?先天性動脈中層缺陷
分型
真性動脈瘤
假性動脈瘤
夾層動脈瘤
臨床表現(xiàn)
t搏動性腫塊和雜音
t壓迫癥狀
t遠端肢體、器官缺血
t瘤體破裂
t其他癥狀
?局部疼痛、周圍組織紅腫
?伴發(fā)熱、不適
左腘動脈多發(fā)動脈瘤
治療
t手術(shù)治療
?動脈瘤切除+動脈重建術(shù)
t動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)
t復(fù)合手術(shù)
?開放手術(shù)+腔內(nèi)修復(fù)
腘動脈瘤
腘動脈瘤切除
七、內(nèi)臟動脈瘤
定義
?腹主動脈內(nèi)臟支的動脈瘤,以脾動脈瘤最常見(占60%),主要威脅為瘤體突然破裂,大出血休克而死亡
(一)脾動脈瘤
t病因
?妊娠
?門脈高壓
?胰腺炎
?損傷
臨床表現(xiàn)
t左肩部或左背部疼痛
t間歇性惡心、嘔吐
t破裂時急性腹痛,背部或肩部放射痛、急性失血性休克
脾動脈瘤(CTA)
診斷
?腹部X線
?CT
?MRA
?超聲多普勒
?DSA
脾動脈瘤(CTA)
治療
t手術(shù)治療
?脾動脈瘤切除+脾動脈重建
?脾動脈瘤連同脾切除
t腔內(nèi)治療
?脾動脈栓塞術(shù)
?脾動脈瘤覆膜支架隔絕術(shù)
脾動脈瘤連同脾切除
(二)肝動脈瘤 (肝內(nèi)和肝外)
t病因
?創(chuàng)傷、感染、動脈硬化、及肝動脈先天性發(fā)育異常
?不典型,上腹部不適。壓迫膽道出現(xiàn)發(fā)熱、
t臨床癥狀
t黃疸等癥狀、瘤體破裂可出現(xiàn)失血性休克
t治療
?肝外肝動脈瘤   動脈瘤切除
?       動脈瘤近、遠端動脈結(jié)扎術(shù)
?肝內(nèi)型動脈瘤   部分肝切除或肝動脈結(jié)扎術(shù)
?       介入法肝動脈栓塞治療
(三)腎動脈瘤
t分類
?囊狀動脈瘤
?梭形動脈瘤
?腎內(nèi)動脈瘤
t臨床癥狀
?高血壓和腎功能異常,偶有腎絞痛,破裂時失血性休克
t治療
?動脈瘤切除
?自體血管移植或人工血管移植重建腎動脈
?腔內(nèi)治療
雙側(cè)腎動脈瘤
八、腹主動脈瘤(AAA)
定義
?腹主動脈的直徑擴張至正常直徑的1.5倍
病因
?各種因素所致的彈力纖維和膠原纖維的降解、損傷
臨床表現(xiàn)
?搏動性腫物
?疼痛
?壓迫
?栓塞
?破裂
特殊類型
?炎性腹主動脈瘤
?感染性腹主動脈瘤
?腹主動脈瘤-下腔靜脈瘺
?腹主動脈瘤-消化道瘺
腹主動脈瘤(腎動脈以下)
胸腹主動脈瘤(腎動脈以上)
炎性腹主動脈瘤(IAAA)
t特點
?有癥狀性腹主動脈瘤
?體重下降
?血沉增快
?泌尿系與消化道梗阻癥狀
炎性腹主動脈瘤的“燈罩征”(CT)
感染性腹主動脈瘤
t特點
?多為細菌感染所致
?發(fā)熱等感染中毒癥狀
?持續(xù)性腹部或腰部劇痛
?腹部搏動性腫物
感染性腹主動脈瘤的CT顯示瘤壁薄而缺乏鈣化,周圍炎性組織明顯強化
腹主動脈瘤–下腔靜脈瘺
t特點
腹主動脈瘤-下腔靜脈瘺(CT)
腎下腹主動脈瘤破裂及腹膜后血腫,增強后下腔靜脈提前顯像,強化程度與腹主動脈基本相同,瘺口隱約可顯示
腹主動脈瘤-消化道瘺
t特點
?消化道出血
?先兆出血:一次或數(shù)次“先兆出血”后,病人常死于突發(fā)性致命性大出血
?腹部搏動性腫物
?感染
腹主動脈瘤-腸瘺(CT)
造影劑經(jīng)腹主動脈瘤進入十二指腸第三段
輔助檢查
t病因
?CTA
?DSA
?超聲多普勒
?磁共振血管成像(MRA)
腹主動脈瘤(CT)
瘤腔內(nèi)大量附壁血栓
腹主動脈瘤
治療--手術(shù)治療
動脈瘤切開,瘤壁內(nèi)粥樣物,人工血管重建
治療——腔內(nèi)修復(fù)
動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架植入
手術(shù)并發(fā)癥
?心肺功能不全
?急性腎功能衰竭
?多器官功能不全
?凝血功能障礙或吻合口滲漏可引起腹腔內(nèi)出血
?下肢血栓或栓塞可引起肢體缺血、壞死
?乙狀結(jié)腸缺血、壞死
?人工血管感染
?吻合口假性動脈瘤
?臀肌、直腸缺血及性功能障礙


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