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重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握：感染性心內(nèi)膜炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

熟悉：感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥

了解：感染性心內(nèi)膜炎的病理和預(yù)防措施

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis,IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染, 一般因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體等）循血行途徑直接感染心臟瓣膜、心室壁內(nèi)膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊,內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜為最常受累部位,也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

根據(jù)病程，IE可分為急性和亞急性

急性IE特征：

①中毒癥狀明顯；

②病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；

③感染遷移多見；

④病原體主要為金黃色葡萄球菌

亞急性IE特征：

①中毒癥狀輕；

②病程數(shù)周至數(shù)月；

③感染遷移少見；

④病原體以草綠色鏈球菌多見,其次為腸球菌

根據(jù)瓣膜材質(zhì)，可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎

第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎

一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎

（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的病因

自體瓣膜心內(nèi)膜炎（native valve endocarditis, NVE）

? 鏈球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物

? 急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致

? 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見

（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制

? 亞急性NVE：

l 血流動(dòng)力學(xué)因素——多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，主要為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄

l 贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游；高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，并易于感染

l 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎——最常見于湍流區(qū)、瘢痕處（如感染性心內(nèi)膜炎后）和心外因素所致的內(nèi)膜受損區(qū)

l 內(nèi)皮受損時(shí)，血小板可聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，成為細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素

l 短暫性菌血癥——各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥；循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生

l 細(xì)菌感染無菌性贅生物——草綠色鏈球菌最常見

l 細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)

急性NVE：

? 主要累及正常心瓣膜；病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力

（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的病理特征

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散
贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全
感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎
贅生物碎片脫落致栓塞
動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫
膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動(dòng)脈管壁壞死，或栓塞動(dòng)脈管腔，細(xì)菌直接破壞動(dòng)脈壁上述兩種情況均可形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤
血源性播散
菌血癥持續(xù)存在，在心外的機(jī)體其他部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫
免疫系統(tǒng)激活

（二）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱
發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱
心臟雜音
高達(dá)85％的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致
周圍體征

①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長(zhǎng)者較多見

②指和趾甲下線狀出血

③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑,其中心呈白色，多見于亞急性感染

④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者

⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者

動(dòng)脈栓塞
贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％
感染的非特異性癥狀
脾大占10％～40％，病程＞6周的慢性病程患者多見，急性者少見
貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗

（二）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥

心臟
心力衰竭：最常見的并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（75%）
心肌膿腫：常見于急性病人，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見，致心房和室內(nèi)傳到阻滯
急性心肌梗死：大多由冠狀動(dòng)脈細(xì)菌栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見，少見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤
化膿性心包炎：不多見，主要發(fā)生于急性病人
心肌炎
細(xì)菌性動(dòng)脈瘤
占3％～5％，多見于亞急性者
受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢動(dòng)脈

遷移性膿腫
多見于急性病人，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)
神經(jīng)系統(tǒng)
15%-30%的病人有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，無癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)事件更常見：

①腦栓塞占其中1/2，大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累；

②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；

③腦出血；

④中毒性腦??；

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎，后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎

腎臟
大多數(shù)病人有腎損害：

①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者；

②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者；

③腎膿腫不多見

（三）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的輔助檢查

常規(guī)檢驗(yàn)
免疫學(xué)檢查
25％的病人有高丙種球蛋白血癥，80％的病人出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性病人中50％類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。血清補(bǔ)體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失
血培養(yǎng)（是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法）
近期未接受過抗生素治療的病人血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95％以上，其中90％以上病人的陽(yáng)性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本
對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者,應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血
急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開始治療
X線檢查
肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺

淤血或肺水腫征。主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬

心電圖
偶可見急性心肌梗死或房室，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,后者提示主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間

隔膿腫

超聲心動(dòng)圖
如超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（左室長(zhǎng)軸切面），主動(dòng)脈瓣可見贅生物附著（箭頭所指）

經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（左心長(zhǎng)軸切面），顯示主動(dòng)脈瓣大量反流信號(hào)，箭頭所指處為主動(dòng)脈瓣贅生物

（三）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的診斷Duke標(biāo)準(zhǔn)——主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）

I 兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌,鏈球菌,金黃色葡萄球菌,社區(qū)獲得性腸球菌）

II 多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物

1.2次至少間隔12小時(shí)以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性；

2.所有3次血培養(yǎng)均陽(yáng)性、或≥4次的多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性（第一次與最后一次抽血時(shí)間間隔≥1小時(shí)）

III Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度＞1∶800

（二）影像學(xué)陽(yáng)性證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）

I 超聲心動(dòng)圖異常

1.贅生物

2.膿腫、假性動(dòng)脈瘤、心臟內(nèi)瘺

3.瓣膜穿孔或動(dòng)脈瘤

4.新發(fā)生的人工瓣膜部分破裂

II 通過¹⁸F-FDG PET/CT（僅在假體植入＞3個(gè)月時(shí)）或放射標(biāo)記的白細(xì)胞SPECT/CT檢測(cè)出人工瓣膜植入部位周圍組織異?；钚?/strong>

III 由心臟CT確定的瓣周病灶

（三）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的診斷Duke標(biāo)準(zhǔn)——次要標(biāo)準(zhǔn)

1.易患因素：心臟本身存在易患因素，或靜脈藥物成癮者

2.發(fā)熱：體溫>38℃

3.血管征象（包括僅通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的）：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害

4.免疫性征象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性

5.致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)

確診：

滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),

或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),

或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

疑診：

滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

（四）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的藥物治療

經(jīng)驗(yàn)治療

抗生素選用的基本原則:

（1）殺菌劑；

（2）聯(lián)合應(yīng)用，包括至少2種具協(xié)同作用的抗菌藥物；

（3）大劑量；

（4）靜脈給藥；

（5）長(zhǎng)療程

療程：一般為4~6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6~8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率
開始時(shí)間：由于血培養(yǎng)結(jié)果往往滯后，對(duì)于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定的患者積極啟動(dòng)
治療策略：
自體瓣膜IE輕癥患者可選用青霉素、阿莫西林或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素。青霉素過敏者可使用頭孢曲松
病原體可能為葡萄球菌屬者，宜選用萬古霉素+慶大霉素+利福平；萬古霉素?zé)o效、不耐受或耐藥株感染者，可用達(dá)托霉素代替
已知病原微生物的藥物治療
葡萄球菌心內(nèi)膜炎：根據(jù)是否為甲氧西林耐藥株而確定治療方案。獲知藥敏前宜首選耐酶青霉素類，如苯唑西林或氯唑西林等聯(lián)合氨基糖苷類。病原菌藥敏顯示屬甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首選苯唑西林，初始治療不需常規(guī)聯(lián)合慶大霉素
鏈球菌心內(nèi)膜炎：敏感株所致者首選青霉素，1200萬-1600萬U/d。相對(duì)耐藥菌株所致IE，須增加青霉素劑量，2400萬U/d，或頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素
腸球菌心內(nèi)膜炎：青霉素聯(lián)合或阿莫西林或氨芐西林，均為24h內(nèi)持續(xù)或分6次靜滴，并聯(lián)合氨基糖苷類抗生素
需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎：選用哌拉西林聯(lián)合慶大霉素或妥布霉素，或頭孢他啶聯(lián)合氨基糖苷類

（四）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療

外科治療

緊急手術(shù)（<24小時(shí)）適應(yīng)證：
主動(dòng)脈瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘺導(dǎo)致難治性肺水腫、心源性休克
外科手術(shù)（<7天）適應(yīng)證：
主動(dòng)脈瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有癥狀的心衰或超聲心動(dòng)提示血流動(dòng)力學(xué)異常
未能控制的局灶性感染灶（膿腫、假性動(dòng)脈瘤、瘺、不斷增大的贅生物）
真菌或多重耐藥菌造成的感染
規(guī)范抗感染、控制膿毒血癥轉(zhuǎn)移灶治療措施情況下仍存在血培養(yǎng)陽(yáng)性
外科手術(shù)（<7天）適應(yīng)證：
二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的IE在正確抗感染治療下出現(xiàn)過≥1次栓塞事件，且贅生物>10mm
二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的贅生物>10mm，嚴(yán)重瓣膜狹窄或反流
二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的IE伴有單個(gè)巨大贅生物（>30mm）
二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的IE伴有單個(gè)巨大贅生物（>15mm），可考慮外科手術(shù)
右心系統(tǒng)IE占全部IE患者的5-10%，如存在難治性病原體感染（如真菌）或菌血癥（藥物治療下仍持續(xù)>7天）、復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm、繼發(fā)性右心衰竭,需要手術(shù)治療

（五）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的預(yù)防

最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，對(duì)已存在心臟疾患的高危IE患者，可在操作時(shí)預(yù)防性給予抗生素
對(duì)于接受高危牙科操作時(shí)需要使用抗生素預(yù)防IE的最高?；颊?，主要的靶目標(biāo)是口腔鏈球菌，推薦在操作開始前30～60分鐘內(nèi)使用1劑以下抗生素：阿莫西林（amoxicillin）或氨芐西林2g，口服或靜脈給藥。對(duì)青霉素或氨芐西林過敏的患者可用克林霉素（clindamycin）600mg，口服或靜脈滴注

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