2010 年第 65 題 內(nèi)科學(xué) A 型題
感染性心內(nèi)膜炎侵犯下列哪個(gè)瓣膜最容易并發(fā)心力衰竭
A. 二尖瓣
B. 三尖瓣
C. 肺動(dòng)脈瓣
D. 主動(dòng)脈瓣
題目解析
心力衰竭為急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥，主要由于瓣膜關(guān)閉不全所致，其中以主動(dòng)脈瓣受損最常見，其次為二尖瓣、三尖瓣。
本題答案
D
考點(diǎn)講解
【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病 13. 感染性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】
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一、概述
1. 感染性心內(nèi)膜炎分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎。
2. 急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎的主要致病菌為金葡菌，亞急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎的主要致病菌為草綠色鏈球菌。
3. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生在人工瓣膜置換術(shù)后，60 天以內(nèi)為早期。早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎的主要致病菌為表葡菌，晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎的主要致病菌為草綠色鏈球菌。
注意：未指明自體瓣膜、人工瓣膜時(shí)，均默認(rèn)是指自體瓣膜心內(nèi)膜炎。
二、發(fā)病機(jī)制
1. 對(duì)于器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者，異常的瓣膜口和先天性缺損使得內(nèi)膜灌注減少，有利于致病菌沉積、生長(zhǎng)，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。
2. 在血流壓差小的部位，例如單純性房缺、大面積室缺、瓣膜狹窄時(shí)，由于不產(chǎn)生高速血流，因此發(fā)病少見。
三、臨床表現(xiàn)
1. 青年人出現(xiàn)發(fā)熱、心臟雜音、多系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，要考慮感染性心內(nèi)膜炎。
2. 感染性心內(nèi)膜炎常累及心瓣膜，形成贅生物，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣最常見。
3. 急性、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的區(qū)別：
四、輔助檢查
1. 血培養(yǎng)
是確診的首選、最佳檢查。
① 近期未接受過抗生素治療的患者陽性率可達(dá) 95% 以上，其中 90% 以上的患者陽性結(jié)果可在入院后第一天標(biāo)本獲取。
② 采血方法
a. 未接受過抗生素治療的患者應(yīng)在第一日間隔 1 小時(shí)采血 1 次，共 3 次。
b. 接受過抗生素治療的患者應(yīng)停藥 2～7 天后采血。無需在體溫升高時(shí)采血。每次采集 10～20 mL 作血培養(yǎng)，至少培養(yǎng) 3 周。
③ 血培養(yǎng)陰性也不能完全排除此病。
2. 超聲心動(dòng)圖
是發(fā)現(xiàn)贅生物的主要方法，有助于明確診斷。
①經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可檢出 50%～75% 的贅生物。
②經(jīng)食管超聲可檢出 < 5="" mm="" 的贅生物，敏感性達(dá)="">
3. 尿常規(guī)
常有鏡下血尿，若出現(xiàn)肉眼血尿提示腎梗死。
4. 免疫學(xué)檢查
25% 患者有高丙種球蛋白血癥；80% 患者可出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物。
五、治療
1. 最重要的措施是抗微生物治療
① 原則：早期用藥（連續(xù) 3～5 次血培養(yǎng)后可開始用藥）、足量用藥（為了殺滅在贅生物內(nèi)的細(xì)菌）、靜脈用藥（可保持較高而穩(wěn)定的血藥濃度）。
② 致病菌若為草綠色鏈球菌、肺炎球菌等，應(yīng)首選青霉素，若過敏換用頭孢曲松或萬古霉素；若耐藥聯(lián)合慶大霉素或萬古霉素，療程為 4 周。
③ 致病菌若為葡萄球菌，應(yīng)首選苯唑西林+慶大霉素，若耐藥換用萬古霉素，療程為 4～6 周。
④ 致病菌若為腸球菌，應(yīng)首選氨芐西林 + 慶大霉素，療程為 4～6 周。
⑤ 致病菌若為真菌，應(yīng)首選兩性霉素 B，療程為數(shù)月。
⑥ 抗生素治療的第 1、2、6 周血培養(yǎng)陰性、體溫正常 4～6 周以上、脾臟縮小、血紅蛋白上升，提示感染性心內(nèi)膜炎已治愈。
2. 外科治療的指征
① 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭。
② 在積極抗生素治療的情況下仍有敗血癥。
③ 再發(fā)栓塞。
④ 二尖瓣的贅生物 > 10 mm、或抗生素治療下贅生物的體積增大、或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)。
⑤ 不容易治愈時(shí)（致病菌為真菌、布魯菌、Q 熱病原體等）。
⑥ 局部感染擴(kuò)散時(shí)（如出現(xiàn)心肌膿腫、假性動(dòng)脈瘤、瓣葉破裂或瘺）。
思考題
急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心肌膿腫、急性心梗時(shí)，多累及何種瓣膜？
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