心血管內(nèi)科學(xué)
第1單元 心力衰竭
1．區(qū)別左右側(cè)心力衰竭。①慢性左側(cè)心力衰竭以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)，勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀。②右側(cè)心力衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。
2．心排血量減少伴肺循環(huán)壓力升高常見于左心衰。
3．心排血量減少伴體循環(huán)壓力升高常見于右心衰。
4．心排血量減少伴體、肺循環(huán)壓力升高常見于全心衰。
5．左心衰最早出現(xiàn)的癥狀：勞力性呼吸困難。
6．右心衰最早見的癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹脹痛。
7．右心衰竭引起淤血的器官主要是肝、脾及胃腸道。
8．右心衰竭時(shí)產(chǎn)生水腫的始動(dòng)因素是毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高。
9．慢性心衰的早期X線表現(xiàn)：肺門血管影增強(qiáng)。
10．洋地黃中毒處理：停用洋地黃、禁用電復(fù)律。
11．最能提示左心衰的聽診是舒張期奔馬律。
12．慢性心力衰竭治療原則是治療原發(fā)病，去除誘因。常用利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療方法。
14．急性心力衰竭搶救措施：氧療；減少靜脈回流；鎮(zhèn)靜；利尿；血管活性藥；洋地黃類藥等處理。
第2單元 心律失常
竇性心律失常
房性期前收縮
1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征為顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯共存；心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。
2．房性期前收縮，心電圖表現(xiàn)提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同，P＇波后的QRS-T波群基本正常；P＇-R間期≥0．12s;其后有一不完全代償間期。有時(shí)P＇波后的QRS-T波群呈現(xiàn)寬大畸形，則稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)
1．心房顫動(dòng)最常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄。
2．心房顫動(dòng)病人聽診的特征：心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀。
3．心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)P波消失，呈規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)的F波見于心房撲動(dòng)，心房撲動(dòng)的心室率是否規(guī)則取決于是否有恒定的房室傳導(dǎo)比率，心房率一般為250～300/min;心房顫動(dòng)則表現(xiàn)為小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，稱f波，心室率極不規(guī)則，心房率350～600/min，心室率一般為100～160/min;兩者QRS波群形態(tài)常正常。
4．慢性心房顫動(dòng)是指心房顫動(dòng)病史>3個(gè)月。
5．陣發(fā)性心房顫動(dòng)的治療原則是預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制心室率。
6．持續(xù)性心房顫動(dòng)是指難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)24h（或48h）以上。
7．口服華法林時(shí)最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）應(yīng)控制在2．0～3．0。
8．心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)成功后需繼續(xù)抗凝的時(shí)間為4周。
9．心房撲動(dòng)的特點(diǎn)選擇發(fā)病具有不穩(wěn)定性。
10．治療為去除原發(fā)基礎(chǔ)病，去除誘因；復(fù)律。
11．預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)禁用洋地黃、鈣通道阻滯藥。
12．預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)治療藥物為胺碘酮。
13．預(yù)防栓塞并發(fā)癥首選華法林。
14．持續(xù)性心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效者以控制心室率為主要目的。
15．心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯藥與維拉帕米。
16．典型病例：女，65歲，患風(fēng)濕性心臟瓣膜病15年。因心悸6d就診。查體：自動(dòng)體位，血壓150/70mmHg，心率120/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。心電圖示：心房顫動(dòng)。為控制該患者的心室率不宜首選普羅帕酮，宜首選的抗凝治療是華法林。
室上性心動(dòng)過(guò)速
1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是折返機(jī)制。
2．臨床表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸、暈眩、心絞痛，長(zhǎng)時(shí)間心率過(guò)快者可出現(xiàn)心力衰竭與休克。
3．心電圖表現(xiàn)心室率150～250/min，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時(shí)限正常，有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)可呈寬大畸形；逆行P波，與QRS波群保持恒定關(guān)系。
4．治療刺激迷走神經(jīng)有時(shí)可終止心動(dòng)過(guò)速。
5．靜脈注射首選腺苷，心力衰竭者首選洋地黃類。
6．折返、自律性增高及觸發(fā)活動(dòng)為發(fā)病機(jī)制，以折返最多見。
7．心力衰竭、哮喘者慎用β受體阻滯藥；心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用維拉帕米靜脈注射。
8．屬于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)的是突發(fā)突止；心率>150/min;心律絕對(duì)規(guī)則；大部分由折返機(jī)制引起。
9．房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速最常見：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
10．心動(dòng)過(guò)速按摩頸動(dòng)脈竇后，過(guò)速消失的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
11．典型病例：男，16歲。因陣發(fā)性心悸4年，再次發(fā)作3h入院。查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。心電圖示心率180/min，節(jié)律規(guī)整，QRS波群時(shí)限0．11s，可見逆行P波，該患者最可能的診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速
1．室性期前收縮臨床表現(xiàn)有心悸，頻發(fā)或呈二聯(lián)律者可引起心絞痛與低血壓。
2．室性期前收縮心電圖表現(xiàn)提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波，其前無(wú)相關(guān)的P波，時(shí)限常>0．12s，T波與主波方向相反，有完全性代償間歇，配對(duì)間期恒定。
3．陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮。首選藥物是β受體阻滯藥。
4．對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀的室性期前收縮的患者，應(yīng)采取的治療是去除病因和誘因。
5．室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)為3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群時(shí)限超過(guò)0．12s，T波倒置；心室率通常為100～250/min，可略不規(guī)則；房室分離；心室奪獲、室性融合波是確立室性心動(dòng)過(guò)速的最重要依據(jù)。
6．診斷室性心動(dòng)過(guò)速最重要的依據(jù)是心室奪獲與室性融合波。
7．無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙病人首選利多卡因靜脈注射。
8．室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是同步電復(fù)律。
9．洋地黃中毒引發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速不宜用電復(fù)律。
10．鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最有力的證據(jù)是對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)。
房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及抗心律失常藥物
1．心臟聽診，聽到"大炮音"應(yīng)考慮完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
2．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏阻滯），P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、R-R間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍。
3．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，P-R間期恒定不變，每隔一定心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏。
4．預(yù)激合并房室折返性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)時(shí)心室率往往超過(guò)180/min，順向傳導(dǎo)者QRS波群正常，逆向者QRS波群寬大畸形，須與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。
5．預(yù)激合并心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)時(shí)禁用利多卡因和維拉帕米，洋地黃在預(yù)激合并心動(dòng)過(guò)速時(shí)不宜使用。
6．射頻消融是治療預(yù)激綜合征最有效的手段。
7．典型病例：女性，21歲。近2周來(lái)發(fā)熱，體溫在38．3℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40/min，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。心電圖表現(xiàn)最可能是第三度房室傳導(dǎo)阻滯，治療應(yīng)首選臨時(shí)置入心臟起搏器。
人工心臟起搏及心臟電復(fù)律
1．人工心臟起搏適應(yīng)證：心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
2．心臟電復(fù)律適應(yīng)證：心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)（非同步），為首選的治療方法。
心導(dǎo)管消融及冠狀動(dòng)脈介入治療
1．心導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證：伴快速心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合征；發(fā)作頻繁、藥物治療無(wú)效的房室或房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；持續(xù)性心房撲動(dòng)。
2．冠狀動(dòng)脈介入治療臨床適應(yīng)證：穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后再發(fā)心絞痛、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛藥物治療不佳者；急性Q波心肌梗死急性期；不能接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（旁路移植）的心絞痛者；介入治療后再狹窄。
第3單元 心搏驟停與心臟性猝死
1．識(shí)別心搏驟停如大動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失、意識(shí)喪失為心搏驟停。以心音消失為主要標(biāo)準(zhǔn)。
2．最易猝死的心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄。
3．81%心臟猝死的主要病因是冠心病。
4．急救措施為開通氣道、人工呼吸、胸外按壓。
第4單元 先天性心血管病
房間隔缺損
室間隔缺損
1．房間隔缺損以第二孔（繼發(fā)孔）未閉型最常見。
2．房間隔缺損聽診特點(diǎn)為胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)與分裂。
3．房間隔缺損采用手術(shù)治療即缺損修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)在學(xué)齡前。
4．室間隔缺損最常見位置以膜部缺損最常見。
5．室間隔缺損最常見類型--脊下型。
6．室間隔缺損聽診特點(diǎn)為胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。
7．室間隔缺損手術(shù)治療最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在學(xué)齡前，成年人選擇在無(wú)右至左分流時(shí)。
8．房間隔缺損患者超聲心動(dòng)圖檢查提示房間隔回聲失落，多普勒超聲顯示心房處左至右分流，可有右心室肥大。
9．室間隔缺損患者超聲心動(dòng)圖可見室間隔連續(xù)中斷，多普勒超聲可測(cè)得高速湍流，在室間隔處有左至右分流，可伴有左右心室肥大。
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
1．體征在胸骨左緣第2肋間左鎖骨下方有連續(xù)性機(jī)器樣雜音，多伴有震顫。
2．多普勒超聲可見動(dòng)脈導(dǎo)管與肺動(dòng)脈內(nèi)有連續(xù)性高速湍流（左至右分流），左心室、左心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬。
3．治療原則以手術(shù)治療為主，結(jié)扎或切斷縫合導(dǎo)管，手術(shù)越早越好，亦可經(jīng)心導(dǎo)管進(jìn)行介入性治療。
4．內(nèi)科治療主要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。
5．胸骨左緣第2肋間觸及連續(xù)性震顫，常見病變?yōu)閯?dòng)脈導(dǎo)管未閉。
6．臨床上可出現(xiàn)差異性青紫（上半身不紫而下半身紫）的先天性心臟病是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
第5單元 原發(fā)性高血壓及高血壓急癥
原發(fā)性高血壓
1．必須以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次所測(cè)得的血壓平均值，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。
2．高血壓3級(jí)。1級(jí)高血壓，收縮壓140～159mmHg，舒張壓為90～99mmHg;2級(jí)高血壓，收縮壓160～179mmHg，舒張壓為100～109mmHg；3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。
3．原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者，血壓控制的目標(biāo)值是<135/85mmHg。
4．有可能引起高鉀血癥的是卡托普利，腎動(dòng)脈狹窄者慎用卡托普利。
6．對(duì)1、2級(jí)高血壓病人從小劑量開始，2～3周后血壓未能滿意控制可增加原藥劑量或換藥，必要時(shí)選用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。
7．合并糖尿病、蛋白尿，或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。
8．合并冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選鈣通道阻滯藥。
9．屬于α受體阻滯藥的降壓藥是哌唑嗪。
10．哮喘患者最不宜選用的降壓藥為β受體阻滯藥。
11．典型病例：男性，61歲，患有高血壓，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，選擇最佳降壓藥物為ACEI。
高血壓急癥
1．高血壓危象表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視物模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯著升高為主。
2．高血壓腦病指在血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變。嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷。
3．主動(dòng)脈狹窄，多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。臨床特點(diǎn)為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低的反?，F(xiàn)象。
4．治療上主張靜脈用藥迅速降壓。
5．上肢血壓增高，且高于下肢血壓，最可能的病因是主動(dòng)脈縮窄。
6．典型病例一：男，30歲，發(fā)現(xiàn)血壓增高4年。近1年血壓持續(xù)為170～200/130～140mmHg，近幾周頭痛、視物模糊。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤水腫，最可能的診斷為惡性高血壓。
7．典型病例二：男性，42歲。突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐2d來(lái)診，有高血壓病史12年，平日血壓控制在120～140/80～90mmHg。查體：血壓230/120mmHg(右上肢)，220/110mmHg（左上肢），肌力5級(jí)，雙側(cè)病理反射未引出，尿蛋白（-）。最可能的診斷是高血壓腦病。
8．典型病例三：女，37歲。發(fā)作性血壓升高7個(gè)月，發(fā)作時(shí)血壓為210/110mmHg，伴面色蒼白、大汗、心悸。發(fā)作間歇期血壓正常。最有助于診斷的是血壓增高時(shí)血和尿兒茶酚胺及香草基杏仁酸水平明顯增高。
9．典型病例四：女，36歲，血壓210/130mmHg，腎血管性高血壓的主要診斷依據(jù)：血漿腎素水平增高。
第6單元 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及心肌梗死
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
1．屬于冠心病主要危險(xiǎn)因素的是吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥。
2．心絞痛的臨床表現(xiàn)：典型者位于胸骨后或左胸前區(qū)。疼痛性質(zhì)為鈍痛，常為壓迫、緊縮、發(fā)悶、燒灼等不適感，可伴出汗，持續(xù)時(shí)間一般3～5min。治療為休息或舌下含硝酸甘油。
3．嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)70%以上。
4．確定冠狀動(dòng)脈狹窄部位和嚴(yán)重程度的最佳檢查是冠狀動(dòng)脈造影。
5．心絞痛心電圖：多數(shù)出現(xiàn)ST段水平或下斜形下移。
6．心絞痛發(fā)作時(shí)治療：休息；藥物，硝酸甘油舌下含化。
8．β腎上腺素能受體阻滯藥用于勞力型心絞痛，從小劑量開始，停用時(shí)逐漸減量，如果突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；鈣通道拮抗藥治療變異型心絞痛療效最好。
9．經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)適用于各型心絞痛病人狹窄≥70%單支或多支血管病變。
10．臨床表現(xiàn)中最支持心絞痛診斷的是疼痛可在睡眠中發(fā)生；含服硝酸甘油疼痛在3～5min內(nèi)緩解；疼痛易被運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)；疼痛在休息時(shí)發(fā)生，持續(xù)1～10min。
11．典型病例一：男性，50歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解，考慮冠心病心絞痛。最常用的檢查方法是心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。
12．典型病例二：男性，52歲。自2年前日常活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每日2～3次，近3個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5～6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段呈一過(guò)性水平壓低，應(yīng)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。
13．典型病例三：患者近4個(gè)月同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間均增加，應(yīng)診斷為惡化型勞力性心絞痛。
14．典型病例四：男，60歲，1h前嘔血1100ml。既往有HBsAg(+)10年，冠心病史12年。近期有心絞痛發(fā)作，不宜應(yīng)用的藥物是血管加壓素。
急性心肌梗死
1．心肌梗死的臨床表現(xiàn)為典型胸痛位于胸骨后或左胸前區(qū)，但胸痛更嚴(yán)重，有瀕死感，>30min，休息或含硝酸甘油不緩解。
2．心電圖是診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵，急性Q波心肌梗死心電圖改變，包括ST段抬高、異常Q波出現(xiàn)、T波倒置。
3．血清酶學(xué)。CK:6h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，3～4d恢復(fù)正常；CK-MB:4h內(nèi)升高，16～24h達(dá)高峰，3～4d恢復(fù)正常，特異性最高；LDH:8～10h升高，2～3d達(dá)高峰，1～2周恢復(fù)正常。AST:起病6～12h升高，24～48h達(dá)到高峰，3～6d恢復(fù)正常。TnT:起病3d升高，2～5d出現(xiàn)平坦峰，可持續(xù)3周。TnT（肌鈣蛋白T）具有特異性，對(duì)心肌梗死早期和亞急性期均有較高診斷價(jià)值。
4．急性心肌梗死時(shí)并發(fā)室性心律失常最多見，發(fā)生于前壁心肌梗死。
5．下壁心肌梗死最常見的心律失常是房室傳導(dǎo)阻滯。
6．心肌梗死后再發(fā)心肌梗死的最敏感標(biāo)志物：肌鈣蛋白。
7．Q波型急性心肌梗死心電圖特征為寬而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。
8．當(dāng)左心室心肌功能喪失面積≥40%時(shí)，左心室收縮與舒張功能嚴(yán)重受損，則表現(xiàn)為心源性休克。
9．室壁瘤形成多見于前壁或心尖部大面積透壁性心肌梗死，高血壓者易發(fā)生。
10．室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，可用利多卡因靜脈注射。
11．急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭用硝普鈉和硝酸甘油作為首選的血管擴(kuò)張藥。
12．急性心肌梗死后心力衰竭，發(fā)病1～2d，特別在24h內(nèi)避免使用洋地黃制劑，因心肌缺氧而易發(fā)生中毒，在低血鉀時(shí)促發(fā)心律失常。
13．急性心肌梗死后期的心力衰竭治療首選藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。
14．急性心肌梗死時(shí)，特異性最高的血清標(biāo)志物是TnI。
15．急性心肌梗死發(fā)生后，最早升高的血清心肌酶是肌酸磷酸激酶同工酶。
16．心肌壞死的心電圖特征性表現(xiàn)是病理性Q波。
17．導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24h內(nèi)）死亡的主要原因?yàn)樾穆墒С！?/p>
18．急性心肌梗死，其閉塞的冠狀動(dòng)脈最常見的是左冠狀動(dòng)脈前降支。
19．急性下壁心肌梗死時(shí)血清CK-MB濃度的典型變化為發(fā)病后16～24h達(dá)高峰。
20．心電圖上Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)急性心肌梗死的特異性改變，其梗死部位是心臟的高側(cè)壁。
21．心肌梗死患者心臟破裂的最常見的部位是左心室游離壁。
22．急性心肌梗死靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量是100～200μg/min。
23．急性心肌梗死時(shí)不宜溶栓治療的情況是指同時(shí)伴有主動(dòng)脈夾層。
25．典型病例二：男性，70歲。急性心肌梗死第5天心臟聽診發(fā)現(xiàn)心尖部新增3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。該患者心臟雜音最可能的原因是乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。
27．典型病例四：男，71歲。陣發(fā)性胸悶4年，持續(xù)加重6h后突發(fā)意識(shí)喪失。胸痛，血壓40/20mmHg，雙肺呼吸音清。心率34/min，律齊，各瓣膜未聞及雜音。血清肌鈣蛋白增高。該患者意識(shí)喪失的最可能病原是急性心肌梗死。最可能的心律失常是三度房室傳導(dǎo)阻滯。
28．典型病例五：女性，67歲。有冠心痛心絞痛史6年，無(wú)高血壓史。因夜間突發(fā)心前區(qū)疼痛8h入院，入院時(shí)血壓為150/90mmHg(20/12kPa)，經(jīng)心電圖檢查，診斷急性前壁心肌梗死。上述患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，有時(shí)呈短陣室速，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎庆o脈使用利多卡因。
第7單元 心臟瓣膜病
二尖瓣狹窄
4．風(fēng)濕性心臟病是二尖瓣狹窄最常見病因。
5．體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，舒張晚期增強(qiáng)，伴心房顫動(dòng)時(shí)，無(wú)舒張晚期增強(qiáng)。第一心音亢進(jìn)，左側(cè)臥位呼氣末聽診更清楚。二尖瓣開瓣音見于隔膜型，瓣膜彈性好。
6．肺部感染是二尖瓣狹窄最常見的并發(fā)癥，急性肺水腫是二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，還有心房顫動(dòng)、血栓栓塞。
7．最容易合并心房顫動(dòng)的心臟瓣膜病是二尖瓣狹窄。
8．二尖瓣狹窄最容易并發(fā)的心律失常。
9．超聲心動(dòng)圖是確診二尖瓣狹窄最可靠、最常用的方法。
10．當(dāng)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時(shí)心尖部舒張期滾筒樣雜音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)。
11．心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，應(yīng)考慮為二尖瓣狹窄。
12．二尖瓣狹窄時(shí)，體循環(huán)栓塞最常發(fā)生于腦動(dòng)脈。
13．單純性二尖瓣狹窄時(shí)，心臟首先發(fā)生代償性肥大和擴(kuò)張的是左心房。
14．以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥物應(yīng)慎用于重度二尖瓣狹窄。
15．經(jīng)皮球囊瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。
16．典型病例：風(fēng)心病患者，突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓120/80mmHg，心率130/min，心律絕對(duì)不齊。首選藥物是毛花苷C（西地蘭）。
二尖瓣關(guān)閉不全
1．慢性二尖瓣關(guān)閉不全體征：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；腱索斷裂者雜音可呈音樂(lè)性或海鷗鳴，二尖瓣脫垂者可聞及喀喇音。
2．二尖瓣關(guān)閉不全體征是心尖部3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。
3．并發(fā)癥有心房顫動(dòng)；感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見；栓塞見于左心房擴(kuò)大伴慢性房顫者，較二尖瓣狹窄少見。
5．內(nèi)科治療：病因治療與預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；預(yù)防感染與感染性心內(nèi)膜炎；無(wú)癥狀、心功能正常者限制體力活動(dòng)，隨訪；治療并發(fā)癥；二尖瓣脫垂者長(zhǎng)期小劑量阿司匹林口服防栓塞；急性二尖瓣關(guān)閉不全治療目的包括糾正病因，增加心排血量，降低肺靜脈壓。
6．外科治療：應(yīng)在發(fā)生不可逆左心室功能不全之前施行，手術(shù)方法有人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)。
主動(dòng)脈瓣狹窄
1．風(fēng)濕性是主動(dòng)脈瓣狹笮最常見病因。
2．主動(dòng)脈瓣退行性病變?yōu)?5歲以上老年人單純主動(dòng)脈瓣狹窄的常見病因。
3．體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)有3/6級(jí)以上收縮期雜音，粗糙，呈噴射性，向頸部傳導(dǎo)。在主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。嚴(yán)重狹窄者，收縮壓降低，脈壓變小。
6．重度主動(dòng)脈瓣狹窄的跨主動(dòng)脈瓣平均壓力階差至少應(yīng)>50mmHg或峰壓差70mmHg。
7．主動(dòng)脈瓣狹窄患者最重要的體征是主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音。
8．最可能發(fā)生暈厥的心臟瓣膜病是主動(dòng)脈瓣狹窄。
9．上肢血壓高于下肢血壓多繼發(fā)于主動(dòng)脈縮窄。
10．勞累時(shí)有心絞痛及暈厥發(fā)作的主動(dòng)脈瓣狹窄患者首選治療為主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)。
11．典型病例一：女性，40歲，活動(dòng)后心悸、氣喘2年余。查體輕度貧血，心率快，律整，胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音（3/6級(jí)），首先應(yīng)想到的疾病為主動(dòng)脈瓣狹窄，最有價(jià)值的診斷方法是超聲心動(dòng)圖。
12．典型病例二：女性，58歲，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄11年，快走時(shí)心前區(qū)憋悶4年。心電圖示左心室肥厚，該患者治療宜首選主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)。
13．典型病例三：男性，23歲。近半年來(lái)反復(fù)心悸、胸痛、勞力性呼吸困難。時(shí)有頭暈或短暫神志喪失。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟輕度增大，心尖部有2級(jí)收縮期雜音和第四心音，胸骨左緣第3～4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。應(yīng)選用的藥物是普萘洛爾（心得安）。
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
1．風(fēng)濕性心臟病為最常見的病因，常合并主動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣病變。
2．感染性心內(nèi)膜炎為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常見病因。
3．體征：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及舒張?jiān)缰衅诩叭鎻埰趪@氣樣遞減型雜音，坐位并前傾身體、呼氣末聽診最清楚。向心尖部傳導(dǎo)；毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、水沖脈；呈靴形心；脈壓大。
4．最可能引起左心室前負(fù)荷增加的是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
5．導(dǎo)致脈壓增大的疾病是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
6．重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)心尖部可存在Austin-Flint雜音。
7．多普勒超聲可見舒張期反流的血液頻譜，二維超聲心動(dòng)圖圖像可見主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變。
8．內(nèi)科治療。慢性者，定期隨訪，限制體力活動(dòng)，預(yù)防感染；抗風(fēng)濕活動(dòng)，積極治療梅毒，抗大動(dòng)脈炎，治療感染性心內(nèi)膜炎；治療并發(fā)癥。
9．外科治療。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者大部分需立即行人工瓣膜置換術(shù)；感染性心內(nèi)膜炎引起者，先控制感染后行換瓣手術(shù)；慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如心臟進(jìn)行性增大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降，心力衰竭即應(yīng)行換瓣手術(shù)。
10．典型病例：患者男性，62歲，頭暈、心悸5～6年。心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)，于胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張?jiān)缙陔s音，股動(dòng)脈可聞及射槍音，首先應(yīng)想到的診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
第8單元 感染性心內(nèi)膜炎
1．急性感染性心內(nèi)膜炎主要致病菌是金黃色葡萄球菌，占50%。
2．亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要致病菌是草綠色鏈球菌，占65%。
3．自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌是草綠色鏈球菌。
4．主要臨床表現(xiàn)有全身感染、心臟變化與栓塞3大類。
5．體征。在原有心臟病雜音的基礎(chǔ)上出現(xiàn)雜音性質(zhì)的改變或新的雜音，是本病特征性表現(xiàn)。以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音多見。
6．超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟及瓣膜的贅生物及其部位可明確診斷。
7．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是血培養(yǎng)。
8．確診感染性心內(nèi)膜炎除血培養(yǎng)多次陽(yáng)性外，還應(yīng)有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音。
9．風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，最支持感染性心內(nèi)膜炎診斷的是超聲心動(dòng)圖顯示有贅生物。
10．抗生素治療原則為早期、聯(lián)合、廣譜、大劑量、長(zhǎng)療程，需6～8周以上。
11．外科治療適應(yīng)證為繼發(fā)于瓣膜重度反流致頑固性心力衰竭；持續(xù)性菌血癥或反復(fù)復(fù)發(fā)；充分應(yīng)用抗生素治療仍反復(fù)發(fā)作動(dòng)脈栓塞；超聲心動(dòng)圖示贅生物≥10mm;心肌及周圍膿腫；人工瓣膜不穩(wěn)定，真菌性心內(nèi)膜炎。
12．典型病例一：女，30歲。發(fā)熱半個(gè)月，呈弛張熱型，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛。體檢：皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來(lái)自組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。
13．典型病例二：女性，36歲，有風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍觋P(guān)閉不全）6年。發(fā)熱1個(gè)月，查體：體溫39．2℃，瞼結(jié)膜蒼白，可見出血點(diǎn)，心率104/min，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺未聞及干濕性啰音，脾肋下2cm。尿液檢查：蛋白(+)，白細(xì)胞0～1個(gè)/HP。該患者發(fā)熱最可能的原因是感染性心內(nèi)膜炎，確診手段首選血培養(yǎng)。
14．典型病例三：12歲男孩，因發(fā)熱，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、皮膚環(huán)形紅斑，心率增快出現(xiàn)奔馬律，血沉增快，經(jīng)治療上述癥狀、體征消失后，需繼發(fā)性預(yù)防的方法是長(zhǎng)效青霉素肌注。
第9單元 心肌疾病
擴(kuò)張型心肌病
1．?dāng)U張型心肌病是以心腔擴(kuò)大、心肌收縮功能減退為主要特征的一種較常見的原發(fā)性心肌病，常伴有心律失常，病毒感染是其重要原因。
2．主要臨床表現(xiàn)有全身感染、心臟變化與栓塞3大類。
3．?dāng)U張型心肌病最主要的臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭。
4．?dāng)U張型心肌病左、右心室同時(shí)衰竭時(shí)，與臨床癥狀和體征最有關(guān)的因素是心排血量減少。
5．診斷心肌病最常用的輔助檢查是超聲心動(dòng)圖。
6．超聲心動(dòng)圖檢查顯示擴(kuò)張型心肌病房室腔均擴(kuò)大，以左側(cè)增大為著，流出道增寬，室間隔及左心室后壁運(yùn)動(dòng)減弱。
7．屬于擴(kuò)張型心肌病特征的是心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。
8．X線檢查心影呈普大型，心胸比>50%，可有肺淤血表現(xiàn)。
9．治療方法常用擴(kuò)血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及β受體阻滯藥，可長(zhǎng)期口服。
10．典型病例一：男性，31歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫7個(gè)月。查體心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動(dòng)圖示左心室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應(yīng)診斷為擴(kuò)張型心肌病。
11．典型病例二：男，36歲，入院診斷為擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)。心電圖示心率96/min，心房顫動(dòng)。血清鉀6．5mmol/L，血清鈉130mmol/L，該患者不宜應(yīng)用阿司匹林，宜用硝普鈉、呋塞米（速尿）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、地高辛。
肥厚型心肌病
1．臨床表現(xiàn)為非典型性心絞痛；勞力性呼吸困難；眩暈或暈厥，常于起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生。
2．體征：心臟可輕度增大，聽到第四心音；胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音是有流出道梗阻病人的重要體征，可向心尖部傳導(dǎo)。
3．可變性雜音。①增加心肌收縮力、減輕心臟前后負(fù)荷時(shí)，含服硝酸甘油、Valsalva動(dòng)作、靜滴異丙腎上腺素等雜音增強(qiáng)。②心肌收縮力減弱，增加左心室容量如下蹲位，用β受體阻滯藥，則使雜音減輕。
4．可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音增強(qiáng)的藥物是硝酸甘油。
5．可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱的藥物是普萘洛爾。
7．超聲心動(dòng)圖檢查顯示肥厚型心肌病室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁之比≥1．3：1。
8．治療常用β受體阻滯藥及鈣離子拮抗藥，慎用硝酸酯類及洋地黃類藥物。
9．典型病例：女性，30歲，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛、眩暈2年。查體：心界不大，胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音。該患者最可能的診斷是肥厚型心肌病，為確診需要檢查超聲心動(dòng)圖。
病毒性心肌炎
1．與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速是早期特征性表現(xiàn)。
2．屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現(xiàn)的是先有發(fā)熱，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、惡心、嘔吐等消化道癥狀；可合并各種心律失常；常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音。
3．血清病毒抗體滴定度呈4倍增高可以確診。
4．心律正常、無(wú)心力衰竭趨勢(shì)的心臟病人中，手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎病人。
5．治療最重要的是休息。
6．典型病例一：女性，12歲，診斷為重癥心肌炎，心臟聽診可能出現(xiàn)的特征性體征是鐘擺律。
7．典型病例二：某醫(yī)院新生兒室發(fā)現(xiàn)多名發(fā)熱、流涕、口唇發(fā)紺患兒，體檢時(shí)均表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，心音低鈍，肺部體征（-）。心電圖檢查呈心肌炎表現(xiàn)?；純鹤羁赡芨腥镜牟《臼强滤_奇病毒。
8．典型病例三：女性，24歲。2周前發(fā)熱、咳嗽、流涕，持續(xù)1周自愈。近1周心悸、氣短。否認(rèn)心臟病史。查體：體溫36．3℃，血壓110/65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心電圖示竇性心律，心率105/min，P-R間期0．21s，余未見異常。最可能的診斷是病毒性心肌炎。
第10單元 心包炎
1．慢性縮窄性心包炎最常見的病因是結(jié)核性。
2．奇脈最常見于大量心包積液。
3．急性心包炎心包積液時(shí)最突出的癥狀是呼吸困難。
4．纖維蛋白性心包炎以心前區(qū)疼痛為主要癥狀。滲出性心包炎者呼吸困難為突出癥狀。
5．提示心包積液的體征是Ewart征。
6．心包積液征（Ewart征）：在肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音。
7．超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液可靠與敏感的方法，積液>50ml即可檢出；縮窄性心包炎，超聲心動(dòng)圖可見心包增厚、粘連和鈣化。
8．超聲心動(dòng)圖檢查顯示心包積液心前壁之前和心后壁之后有液性暗區(qū)。
9．心臟壓塞診斷：頸靜脈怒張，靜脈壓增高；脈壓變小，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克；奇脈。
10．心包填塞時(shí)出現(xiàn)心音低鈍、聲音嘶啞、奇脈、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。
11．心臟壓塞的臨床表現(xiàn)除心音遙遠(yuǎn)微弱外還中心靜脈壓高，動(dòng)脈壓低，脈壓小。
12．心臟壓塞處理為立即行心包穿刺，第一次心包穿刺抽液總量不宜超過(guò)200ml。
13．Beck三聯(lián)征是指血壓突然下降，頸靜脈顯著塌陷，心音低鈍遙遠(yuǎn)。
14．縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；消化系統(tǒng)癥狀；乏力。
15．心包叩擊音是縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣第3、4肋間聽診最清楚。
16．縮窄性心包炎治療原則。①內(nèi)科治療：減輕體循環(huán)靜脈淤血，可用利尿藥；合并有肺淤血時(shí)可用靜脈血管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油，但效果不大。②外科治療（心包切除術(shù)）：應(yīng)及早進(jìn)行。
17．屬于心包穿刺指征的是心臟壓塞、為明確心包積液的性質(zhì)、心包積膿、心包內(nèi)藥物治療。
18．典型病例一：男性，44歲，持續(xù)胸痛伴發(fā)熱3d。心電圖上除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均呈弓背向下形抬高，未見病理性Q波。該患者最可能的診斷為急性心包炎。
19．典型病例二：男性，58歲。間斷心前區(qū)悶痛15d，氣促4d。查體：心尖搏動(dòng)消失，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音，最可能的診斷是心包積液。
20．典型病例三：男，43歲，因發(fā)熱、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素類抗炎藥。2周后，呼吸困難加重，血壓90/70mmHg，心率112/min，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，肝大，下肢水腫。奇脈。患者近2周出現(xiàn)的病情變化，提示心臟壓塞。首選的治療措施是心包穿刺。
第11單元 主動(dòng)脈夾層
1．典型表現(xiàn)為胸部劇痛，呈刀割或撕裂樣，向胸前及背部放射，隨著夾層所累及的范圍可以延至腹部、下肢、臂及頸部。
2．病變累及主動(dòng)脈根部時(shí)，可致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、脈壓增大、心力衰竭。
3．CT對(duì)降主動(dòng)脈夾層分離確定準(zhǔn)確性高。
4．磁共振成像(MRI)是最簡(jiǎn)便有效的檢查方法。
5．主動(dòng)脈造影證實(shí)內(nèi)膜撕裂的入口和出口，明確主動(dòng)脈分支和主動(dòng)脈瓣受累情況，對(duì)確立診斷，實(shí)施手術(shù)治療，是必不可少的檢查方法。
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