一、概況1．病理分類(l)大葉性肺炎。(2)支氣管肺炎：最為多見。(3)間質(zhì)性肺炎。
2．病因分類分類病原體
病毒性肺炎國(guó)外RSV占首位，我國(guó)曾以腺病毒(ADV)為主，現(xiàn)已轉(zhuǎn)為RSV占首位
細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌
支原體肺炎由肺炎支原體所致
衣原體肺炎由沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體引起，以CT多見
原蟲性肺炎卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎，免疫缺陷病患者為易感人群
真菌性肺炎由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎。多見于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用抗生素者
非感染病因引起的肺炎如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等（過敏性肺炎）
3．病程分類(1)急性肺炎：病程<1個(gè)月。(2)遷延性肺炎：病程l-3個(gè)月。(3)慢性肺炎：病程>3個(gè)月。
4．病情分類(l)輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀。(2)重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，發(fā)生生命體征危險(xiǎn)，甚至發(fā)生生命體征危象。
5．臨床表現(xiàn)典型與否分類(1)典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎。(2)非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎。
6．發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類(1)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。(2)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。
二、支氣管肺炎（一）概況1．支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。2．一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。3．室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病微生物較多，易發(fā)生肺炎。4．有營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。5．主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。
（二）病因1．最常為細(xì)菌和病毒。2．發(fā)達(dá)國(guó)家中小兒肺炎病原以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感及剮流感病毒。3．發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主，細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì)。4．病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行人肺。
（三）病理1．以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。2．肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥灶。3．當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。4．細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主。5．病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。
（四）病理生理1．呼吸功能不全(l)由于通氣和換氣障礙，氧進(jìn)入肺泡以及氧自肺泡彌散至血液均發(fā)生障礙，血液含氧量下降，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)均降低，致低氧血癥。(2)當(dāng)SaO2<85%，還原血紅蛋白>50g/L時(shí)，則出現(xiàn)發(fā)紺。(3)肺炎的早期，以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無(wú)明顯C02潴留，為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分鐘通氣量和改善通氣血流比。(4)隨著病情的進(jìn)展，換氣功能嚴(yán)重障礙，在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)C02潴留，此時(shí)PaO2和SaO2下降，PaCO2升高，當(dāng)PaCO2<50mmHg．PaCO2>50mmHg，SaO2<85%時(shí)即為呼吸衰竭。(5)為增加呼吸深度，以吸進(jìn)更多的氧，呼吸輔助肌也參加活動(dòng)，因而出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征。
2．酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂(l)嚴(yán)重缺氧時(shí)，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、迸食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒。(2)同時(shí)由于二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒，嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒。(3)6個(gè)月以上的小兒，因呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較小。(4)而6個(gè)月以下的小兒，代償能力較差，二氧化碳潴留往往明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭。(5)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素(ADH)分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。
3．循環(huán)系統(tǒng)(1)病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎。(2)缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，使右心負(fù)荷增加。(3)肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰的主要原因。(4)重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血。
4．神經(jīng)系統(tǒng)(l)嚴(yán)重肺炎缺O(jiān)2和CO2潴留使血與腦脊液pH降低，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加。(2)嚴(yán)重缺氧使腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和Na+-K+離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。(3)病原體毒素作用亦可引起腦水腫。
5．胃腸道功能紊亂(1)低氧血癥和病原體毒素可使胃腸黏膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致黏膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。(2)毛細(xì)血管通透性增高，可致消化道出血。
（五）臨床表現(xiàn)1．主要癥狀癥狀特點(diǎn)
發(fā)熱熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常
咳嗽較頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰
氣促多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)
全身癥狀精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐
2．體征(1)呼吸增快：40-80次／分，并可見鼻翼扇動(dòng)和三凹征。
(2)發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無(wú)發(fā)紺。
(3)肺部濕啰音①早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。②肺部叩診多正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱或有管性呼吸音）。
3．重癥肺炎的表現(xiàn)(1)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎，表現(xiàn)為面色蒼白、心音低鈍、嚴(yán)重者可聞奔馬律。重癥肺炎所表現(xiàn)的心率增快、呼吸增快、呼吸困難、煩躁不安和肝臟增大，應(yīng)與心力衰竭相鑒別，要進(jìn)行綜合判斷。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時(shí)出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對(duì)光發(fā)射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止。
(3)消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉，發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難。聽診腸鳴音消失，重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。
(4)發(fā)生DIC時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。
(5)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)：表現(xiàn)為全身性水腫，可凹陷性，血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<270mOsm/L，尿鈉>20mmol/L，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。
（六）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．白細(xì)胞檢查(1)細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。(2)病毒性肺炎的白細(xì)胞大多正常或偏低，亦有少數(shù)升高者，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異淋巴細(xì)胞。
2．四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) 激活的中性粒細(xì)胞吞噬和氧化NB染料，形成棕褐色顆粒，細(xì)菌感染時(shí)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)升高(>lO%)，病毒感染不升高。
3．C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染時(shí)血清CRP濃度上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。
4．細(xì)菌培養(yǎng)和涂片(1)采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)是明確細(xì)菌性致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的方法。(2)亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn)。
5．病毒學(xué)檢查(l)病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)。①取氣管吸取物、肺泡灌洗液接種于敏感的細(xì)胞株，進(jìn)行病毒分離是診斷病毒性病原體的金標(biāo)準(zhǔn)。②于急性期和恢復(fù)期（14天后）采取雙份血清測(cè)定特異性IgG抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽(yáng)性。③傳統(tǒng)的病毒分離和檢測(cè)雙份血清滴度的結(jié)果可靠，但由于費(fèi)時(shí)太長(zhǎng)，往往只能作為回顧性診斷，限制其臨床實(shí)際應(yīng)用。
(2)快速診斷①檢測(cè)抗原：采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液涂片，或快速培養(yǎng)后使用病毒特異性抗體（包括單克隆抗體）免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原。②檢測(cè)抗體：血清中IgM特異性病毒抗體出現(xiàn)較早（最早2-4天即可出現(xiàn)），消失較快，若病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性說明是新近感染。分直接ELISA-IgM和IgM抗體捕獲試驗(yàn)(MCA-IgM)。③其他快速診斷方法：如核酸分子雜交技術(shù)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的敏感性很高，但易于污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，要求較高的實(shí)驗(yàn)室條件方可防止污染的發(fā)生。
6．肺炎支原體(MP)(l)冷凝集試驗(yàn)≥1：64有很大參考價(jià)值，該試驗(yàn)為非特異性，可作為過篩試驗(yàn)。(2)特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測(cè)定。補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)是診斷MP的常規(guī)方法，基因探針及PCR技術(shù)檢測(cè)MP的特異性而敏感性強(qiáng)，但應(yīng)避免發(fā)生污染。
7．衣原體 衣原體分為沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP。直接免疫熒光或姬姆薩染色法可檢查CT。
8．其他檢查(l)已用于臨床的有對(duì)流免疫電泳法測(cè)定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗體（滴度≥1：4為陽(yáng)性，特異性高，準(zhǔn)確率為94.6%）。(2)試管凝集試驗(yàn)對(duì)軍團(tuán)菌的診斷為目前首選的簡(jiǎn)易方法，雙份血清抗體滴度4倍以上升高或單份血清抗體滴度≥1：320為陽(yáng)性。(3)鱟珠溶解物試驗(yàn)可檢測(cè)革蘭陰性菌內(nèi)毒素。
9．X線檢查(1)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。(2)有肺氣腫、肺不張。(3)伴發(fā)膿胸、膿氣胸或肺大皰者則有相應(yīng)的X線改變。
（七）并發(fā)癥1．膿胸(l)常由金黃色葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。
(2)臨床表現(xiàn)①高熱不退。②呼吸困難加重。③患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限。④語(yǔ)顫減弱。⑤叩診呈濁音。⑥聽診呼吸音減弱，其上方有時(shí)可聽到管性呼吸音。(3)當(dāng)積膿較多時(shí)，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。(4)胸部X線（立位）示患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線陰影。(5)胸腔穿刺可抽出膿汁。
2．膿氣胸(1)肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。(2)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。(3)胸部叩診積液上方呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。(4)若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進(jìn)不出，形成張力性氣胸，可危及生命，必須積極搶救。(5)立位X線檢查可見液氣面。
3．肺大皰(1)由于細(xì)支氣管形成活瓣性部分阻塞，氣體進(jìn)的多，出的少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大，破裂而形成肺大皰，可一個(gè)亦可多個(gè)。(2)體積小者無(wú)癥狀，體積大者可引起呼吸困難。(3)X線可見薄壁空洞。
（八）診斷1．支氣管肺炎的診斷比較簡(jiǎn)單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀，肺部聽到中、細(xì)濕啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為肺炎。2．確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體。3．若為反復(fù)發(fā)作者，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素。4．還要注意有否并發(fā)癥。
（九）鑒別診斷1．急性支氣管炎(l)-般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕噦音，多不固定，隨咳嗽而改變。(2)X線示肺紋理增多、排列紊亂。(3)若鑒別困難，則按肺炎處理。
2．支氣管異物(1)有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。(2)但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。
3．支氣管哮喘(l)嬰幼兒和兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。(2)患兒具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。
4．肺結(jié)核1)-般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。2)粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部l羅音不明顯。
（十）治療1．一般治療及護(hù)理（l)室內(nèi)空氣要流通，溫度18℃-20℃，濕度60%為宜。(2)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予腸道外營(yíng)養(yǎng)。(3)經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。(4)注意隔離，以防交叉感染。(5)應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。(6)當(dāng)血鈉<120mmoVL，且有明顯低血鈉癥癥狀時(shí)(SIADH)，按3%氯化鈉12ml/kg計(jì)算，可提高血鈉lOmmol/L，先給予l/2量于2-4小時(shí)由靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次。
2．抗生素治療(l)原則①在使用抗菌藥物前應(yīng)采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療。在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物。②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度③重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。
(2)根據(jù)不同病原選擇抗生素致病菌首選抗生素
肺炎鏈球菌青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林）；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霍素過敏者選用紅霉素類
金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平
流感嗜血桿菌首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）
大腸埃希菌和肺炎桿菌首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸
肺炎支原體和衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素
(3)用藥時(shí)間①一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥。②支原體肺炎至少使用抗菌藥物2-3周。③葡萄球菌肺炎在體溫正常后2-3周可停藥，一般總療程≥6周。
3．抗病毒治療(1)利巴韋林（病毒唑）：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，可抑制多種RNA和DNA病毒。
(2)α-干擾素(IFN-a)分為人白細(xì)胞β-干擾素和基因工程α一干擾素。
4．氧療(1)有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5-lL/min，氧濃度不超過40%。(2)新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2-4L/min，氧濃度為50%-60%。
5．氣道管理(l)及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。(2)氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。(3)霧化吸人有助于解除支氣管痙攣和水腫。(4)分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除。(5)使呼吸衰竭加重時(shí)，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。(6)嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣（人工呼吸機(jī)）。(7)接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。
6．其他(l)高熱患兒可用物理降溫，如35%乙醇擦浴，冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部。(2)口服對(duì)乙酰氮基酚或布洛芬。(3)若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1.Omg/kg肌注，或苯巴比妥5mg/kg-次肌注。
7．腹脹的治療(1)低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。(2)中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明每次0.3-0.5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中靜脈滴注。
8．糖皮質(zhì)激素使用指征①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫。
9．并發(fā)癥及并存癥的治療(l)發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫和心肌炎者，應(yīng)及時(shí)予以處理。(2)膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，若膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜考慮胸腔閉式引流。
三、病毒性肺炎1．呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎(1)簡(jiǎn)稱合胞病毒肺炎，是最常見的病毒性肺炎。(2)RSV只有一個(gè)血清型，但有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。(3)本病多見于嬰幼兒，尤多見于l歲以內(nèi)小兒。(4)一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是RSV對(duì)肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥，而非變態(tài)反應(yīng)所致，與RSV毛細(xì)支氣管炎不同。(5)輕癥患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。(6)中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹征。(7)發(fā)熱可為低、中度熱或高熱。(8)肺部聽診多有中、細(xì)濕啰音。(9)X線表現(xiàn)為兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分病兒有不同程度的肺氣腫。(10)白細(xì)胞總數(shù)大多正常。
2．腺病毒肺炎(1)腺病毒肺炎為腺病毒(ADV)感染所致，ADV共有49個(gè)血清型，引起小兒肺炎最常見的為3型。(2)7型ADV有15個(gè)基因型，其中7b引起者最重。(3)腺病毒7b所致的肺炎的臨床表現(xiàn)典型而嚴(yán)重。(4)ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，占70年代前病毒性肺炎的第一位，死亡率最高曾達(dá)33%．現(xiàn)被RSV肺炎取代為第一位。(5)本病多見于6個(gè)月至2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。(6)臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、l羅音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官衰竭。
(7)癥狀表現(xiàn)①發(fā)熱：可達(dá)39℃以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長(zhǎng)，可持續(xù)2-3周。②中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替。③呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺。④消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐和消化道出血。⑤可因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作。
(8)體檢發(fā)現(xiàn)①肺部啰音出現(xiàn)較遲，多于高熱3-7天后才出現(xiàn)，肺部病變?nèi)诤蠒r(shí)可出現(xiàn)實(shí)變體征。②肝脾增大，由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)較強(qiáng)所致。③麻疹樣皮疹。④出現(xiàn)心率加速、心音低鈍等心肌炎表現(xiàn)；亦可有腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征。
(9)X線特點(diǎn)①肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)早，強(qiáng)調(diào)早期攝片。②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉。③病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。
(10)目前多數(shù)ADV肺炎癥狀較輕，但易繼發(fā)細(xì)菌感染。(11)繼發(fā)細(xì)菌感染者表現(xiàn)為：持續(xù)高熱不退，癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化，痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣，外周血白細(xì)胞明顯升高，有核左移。(12)胸部X線見病變?cè)龆嗷虬l(fā)現(xiàn)新的病灶。
四、金黃色葡萄球菌肺炎1．病原為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。2．由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散人肺。3．新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高，由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，易發(fā)生。4．病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。5．由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰、皮下氣腫、縱隔氣腫。6．并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。7．臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。8．發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時(shí)可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱。9．患者面色蒼白、煩躁不安。10.咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺。11.重癥者可發(fā)生休克。12.消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。13.肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)則有相應(yīng)體征。14.發(fā)生縱隔氣腫時(shí)呼吸困難加重。15．可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹。
16.X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液，在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。17.病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個(gè)月時(shí)可能還未完全消失。18.外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒。19.嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高。
五、革蘭陰性桿菌肺炎(GNBP)1．目前有增多趨勢(shì)，病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，新生兒時(shí)期易患大腸埃希菌肺炎。2．革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。3．病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主。4．大多先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，發(fā)熱，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。5．肺部聽診可聽到濕I羅音，病變?nèi)诤嫌袑?shí)變體征。6．肺部X線改變多種多樣，如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出7．銅綠假單胞菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影及細(xì)小膿腫，后可融合成大膿腫8．流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影。9．但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見胸腔積液。
六、肺炎支原體肺炎1．是學(xué)齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。2．本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%-20%，流行年份可達(dá)30%。3．病原為肺炎支原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)。4．起病緩慢，潛伏期約2-3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。5.2-3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39C左右，可持續(xù)l-3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。6．咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2-3天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)l-4周。7．肺部體征多不明顯，甚至全無(wú)。8．少數(shù)可聽到干、濕啰音，但多快消失，體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。9．嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出10.肺部啰音比年長(zhǎng)兒多。11.部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、吉蘭一巴雷綜合征等肺外表現(xiàn)。12.本病的重要診斷依據(jù)為肺部X線改變。13.其特點(diǎn)可呈支氣管肺炎的改變，常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見。14.也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。15.甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。16.其他X線發(fā)現(xiàn)可有肺門陰影增濃和胸腔積液。17.上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤(rùn)。18.有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤(rùn)影。
七、衣原體肺炎1．沙眼衣原體肺炎(1)主要見于嬰兒，多為1-3個(gè)月小兒。(2)起病緩慢，多不發(fā)熱或僅有低熱，一般狀態(tài)良好。(3)開始可有鼻塞、流涕等上感癥狀，l/2患兒有結(jié)膜炎。(4)呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和具有特征性的明顯的陣發(fā)性不連貫的咳嗽，一陣急促的咳嗽后繼以一短促的吸氣，但無(wú)百日咳樣回聲。陣咳可引起發(fā)紺和嘔吐，亦可有呼吸暫停。(5)肺部偶聞及干、濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮嗚音。(6)X線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣。
2．肺炎衣原體肺炎(1)多見于學(xué)齡兒童。(2)大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿。(3)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，早期多為上感癥狀，咽痛、聲音嘶啞。(4)呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽，l一2周后上感癥狀逐漸消退而咳嗽逐漸加重，并出現(xiàn)下呼吸道感染征象，如未經(jīng)有效治療，則咳嗽可持續(xù)1-2個(gè)月或更長(zhǎng)。(5)肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音。(6)X線可見到肺炎病灶，多為單側(cè)下葉浸潤(rùn)，也可為廣泛?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)性病灶。
