一、腎結(jié)核★（一）病因大多繼發(fā)于肺結(jié)核，其次是骨關(guān)節(jié)結(jié)核及腸結(jié)核。
1．病理型腎結(jié)核 結(jié)核桿菌多經(jīng)血行感染，最初常是雙腎同時受累，結(jié)核桿菌進入腎皮質(zhì)的腎小球血管叢中，形成多發(fā)性粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，由于腎皮質(zhì)的血運豐富，抵抗力和修復力較強，大多均可自行愈合，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理型腎結(jié)核。
2．臨床型腎結(jié)核 雙腎皮質(zhì)的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，在全身或局部抵抗力降低的情況下，結(jié)核桿菌可經(jīng)腎小球過濾到達腎小管，并在腎髓質(zhì)的腎小管袢處停留，由于該處血流緩慢、血運較差，易形成結(jié)核病灶。繼而病變經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延并穿破腎乳頭到達腎盞、腎盂，造成結(jié)核性腎盂腎炎，引起癥狀，稱為臨床型腎結(jié)核。
3．腎結(jié)核的病理 結(jié)核結(jié)節(jié)主要系纖維組織增生以及漿細胞、淋巴細胞和上皮樣細胞圍繞菌落的病灶浸潤。病變逐漸擴大，幾個小病灶彼此融合，中心壞死，形成千酪樣膿腫或空洞，甚至形成腎積膿，全腎被破壞。
4．輸尿管結(jié)核及“腎自截”輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍可使輸尿管壁纖維化，輸尿管增粗、僵硬，管腔呈節(jié)段性狹窄，引起梗阻以上輸尿管擴張和腎積水，進一步加重腎的破壞和腎功能的喪失。少數(shù)病人由于輸尿管完全閉塞，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，結(jié)核桿菌不能隨尿進入膀胱，膀胱的繼發(fā)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，癥狀逐漸消失，稱為“腎自截”，但腎內(nèi)病灶仍然有潛在的危險。
5．膀胱攣縮及對側(cè)腎積水 膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫、纖維化，有時病變深達肌層，引起嚴重纖維組織增生和瘢痕收縮，使膀胱容量顯著減少，即形成膀胱攣縮。膀胱壁的病變使對側(cè)輸尿管口狹窄并破壞其活瓣作用，導致尿液進入膀胱受阻或反流；膀胱攣縮使膀胱內(nèi)壓力升高而引起對側(cè)腎積水。膀胱攣縮和對側(cè)腎積水是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。
6．尿道結(jié)核 可來自前列腺和精囊結(jié)核，主要病理變化是結(jié)核性潰瘍、纖維化以及后尿道病變、狹窄形成。
（二）臨床表現(xiàn)腎結(jié)核多發(fā)生于20-40歲的青壯年，男性多于女性．90%為單側(cè)。尿頻、尿急、尿痛最早出現(xiàn)尿頻常是就診時的主訴，主要是因含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜引起。隨著病程延長，病變延及膀胱，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛，晚期膀胱發(fā)生攣縮，尿頻更顯著，甚至呈尿失禁狀態(tài)
膿尿腎結(jié)核患者均有不同程度的膿尿，嚴重者呈洗米水樣，含有碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細胞
血尿多為終末血尿，可為肉眼或顯微鏡下血尿，常在尿頻之后發(fā)生，系膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍出血引起
腰痛和腫塊腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當腎結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，可發(fā)生鈍痛或腎絞痛：輸尿管結(jié)核病變梗阻造成腎積水或腎積膿時，腰部可能觸及到腫塊
全身癥狀泌尿系統(tǒng)結(jié)核一般無全身癥狀，合并其他器官活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀：一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀
（三）診斷病史和臨床表現(xiàn)①有慢性進行性加重的膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗生素藥物治療無明顯療效者
②尿常規(guī)檢查為酸性膿尿，尿中查見抗酸桿菌者
③有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶存在，且尿液檢查異常者
④發(fā)現(xiàn)有附皋結(jié)核者
尿細菌學檢查①晨尿找結(jié)核桿菌，連查3次
②尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，需特殊設(shè)備
特殊檢查①尿路平片：可發(fā)現(xiàn)患腎局灶性鈣化或彌漫性全腎鈣化
②靜脈尿路造影(lVU)：可了解病變程度和范圍。腎結(jié)核早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑，如蟲蛀樣改變。病變較重者，腎盞不規(guī)則地擴大和模糊變形，有時可見空洞形成。更為嚴重者，腎功能喪失，患腎不顯影，膀胱攣縮，對側(cè)腎呈不同程度的積水
③逆行腎孟造影：患腎顯影不滿意者行此項檢查，可顯示腎盞、腎盂破壞情況及輸尿管形態(tài)變化
④膀胱鏡檢查：可見膀胱黏膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫、瘢痕形成等病變，必要時取活組
織檢查。但當膀胱攣縮容量小于50ml時，不宜做膀胱鏡檢查
⑤聚合酶鏈式反應(PCR)：檢測結(jié)核桿菌的DNA用以診斷，但有一定假陽性率
⑥免疫學診斷：放射免疫測定或酶聯(lián)免疫吸附試驗測定結(jié)核桿菌的抗原及抗體，能迅速準確地診斷腎結(jié)核
【要點提示】延誤腎結(jié)核診斷常見于：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查引起膀胱炎的原因；②診斷為膀胱結(jié)核，而不了解膀胱結(jié)核幾乎多是繼發(fā)于腎結(jié)核，忽視了主要的腎結(jié)核病變；③發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核等而忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未進一步做泌尿系統(tǒng)檢查。
（四）治療1．藥物治療(1)早期腎結(jié)核病變較輕，范圍局限于腎盞數(shù)的1/3，在正確使用有效的抗結(jié)核藥物治療后有可能治愈。(2)常用的抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。一般多采用上述三種藥聯(lián)合治療效果較滿意。2個月后改為異煙肼或利福平口服，持續(xù)4-10個月，也可用乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏徕c口服。(3)治療中注意監(jiān)測肝功能檢查。
2．手術(shù)治療 嚴重腎結(jié)核需行手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后應進行抗結(jié)核藥物治療。(1)腎切除術(shù)①一側(cè)腎結(jié)核破壞廣泛，對側(cè)腎正常，切除病腎。②雙側(cè)腎結(jié)核先積極行抗結(jié)核治療，切除嚴重無功能的腎。③一側(cè)腎結(jié)核已無功能，對側(cè)嚴重腎積水，若腎功能代償良好，先切除無功能腎，再解決對側(cè)輸尿管的梗阻；若腎功能代償不良，則先引流積水的腎臟，再切除無功能腎。
(2)腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通、局限在腎一極的結(jié)核病灶，可考慮做腎部分切除術(shù)。
(3)腎結(jié)核病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通而位于腎表面的結(jié)核空洞病灶，藥物治療3-6個月無效者，可手術(shù)清除病灶組織．也可在B超引導下行膿腫穿刺，吸除膿液并注入抗結(jié)核藥物治療。
(4)輸尿管狹窄的手術(shù)：輸尿管結(jié)核病變引起輸尿管較局限的狹窄而導致腎積水，腎功能代償良好者，使用抗結(jié)核藥物治療3-6個月后，切除狹窄段輸尿管并行對端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱，可施行輸尿管膀胱吻合術(shù)。
(5)攣縮膀胱的手術(shù)治療①膀胱擴大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3-6個月，待膀胱結(jié)核治愈后，可行膀胱擴大術(shù)。②輸尿管皮膚造口術(shù)：攣縮膀胱合并對側(cè)腎積水，輸尿管全程明顯擴張，全身狀況尚可者，可在抗結(jié)核藥物治療的同時行輸尿管皮膚造口術(shù)。③腎造口術(shù)：伴有尿毒癥，全身狀況較差，不能耐受較大手術(shù)者，可在B超引導下行腎穿刺造口術(shù)。
二、附睪結(jié)核★臨床表現(xiàn)1．病程緩慢，一般表現(xiàn)為陰疆部腫脹，疼痛不明顯，偶有急性發(fā)作
2．附睪觸及硬結(jié)，多局限于尾部或整個附睪。輸精管變扭，可觸及串珠狀小結(jié)節(jié)，無觸痛
3．有時形成寒性膿腫，當與陰囊皮膚粘連或破潰流膿，可形成經(jīng)久不愈的竇道
診斷與鑒別診斷慢性附鬈炎病變常累及整個附睪，與陰囊壁無粘連，輸精管無串珠狀改變
睪丸腫瘤腫物位于睪丸白膜內(nèi)．B超有助于鑒別
陰挺內(nèi)絲蟲病由絲蟲侵犯精索的淋巴管，繼發(fā)格索炎或附睪周圍炎，形成的硬結(jié)位于附睪或輸精管周圍
治療藥物治療首先聯(lián)合應用抗結(jié)核藥物治療，可以治愈
手術(shù)治療若病變較重，形成膿腫、竇道者，先抗結(jié)核治療，待病變局限后，再行附睪切除術(shù)，并同時切除陰囊壁竇道，術(shù)中應盡量保留睪丸
