泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中最主要是腎結(jié)核(re nal tube rculosis)。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。結(jié)核桿菌自原發(fā)感染灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核,如未及時治療，結(jié)核桿菌隨尿流下行可播散到輸尿管、膀胱、尿道致病。結(jié)核桿菌還可以通過前列腺導(dǎo)管、射精管進(jìn)入男生殖系統(tǒng)，引起前列腺、精囊、輸精管、附睪和睪丸結(jié)核，男生殖系統(tǒng)結(jié)核也可以經(jīng)血行直接播散引起 (圖 50-1 ) 。 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核病往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3~10年或更長時間 才出現(xiàn)癥狀。也常常在一些消耗性疾病、創(chuàng)傷、皮質(zhì)激素使用、免疫抑制性疾病、糖尿病、艾滋病病人中出現(xiàn)。
泌尿系統(tǒng)結(jié)核
【病理】結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染進(jìn)入腎，主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。由于該處血液循環(huán)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，如病人免疫狀況良好，感染細(xì)菌的數(shù)量少或毒力較小，這種早期微小結(jié)核病變可以全部自行愈合，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理腎結(jié)核。但此期腎結(jié)核可以在尿中查到結(jié)核桿菌。如果病人免疫能力低下 ;細(xì)菌數(shù)量大或毒力較強(qiáng)，腎皮質(zhì)內(nèi)的病灶不愈合逐漸擴(kuò)大 ,結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管達(dá)到髓質(zhì)的腎小管袢處，由于該處血流緩慢、血液循環(huán)差，易發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨 床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。絕大多數(shù)為單側(cè)病變。
腎結(jié)核的早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤后形成的多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié) ,隨著病變發(fā)展，病灶浸潤逐漸擴(kuò)大，侵人腎髓質(zhì)后病變不能自愈 ,進(jìn)行性發(fā)展，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合，形成 干酪樣膿腫，從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空洞性潰瘍，逐漸擴(kuò)大蔓延累及全腎 。腎 盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄 ，可形成局限的閉合膿腫或結(jié)核性膿腎。結(jié)核鈣化也是腎結(jié)核常見的病理改變，可為散在的鈣化斑塊，也可為彌漫的全腎鈣化。少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時，其內(nèi)混有干酪樣物質(zhì)，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核 桿菌的尿液不能流入膀胱,膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種 情況 稱之 為'腎自 截”(autonephrectomy)。但病灶 內(nèi)仍存有大量活的結(jié)核桿菌，仍可作為 病源 復(fù)發(fā) ，不能因癥狀不明顯而予以忽視。
輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜和黏膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化，病變是多發(fā)性的，病變修復(fù)愈合后 ，管壁纖維化增粗變硬,管腔呈節(jié)段性狹窄，致使尿流下行受阻，引起腎積水，加速腎結(jié)核病變發(fā)展，腎功能受到進(jìn)一步損害，甚至發(fā)展成為結(jié)核性膿腎，腎功能完全喪失。近年來，部分腎結(jié)核臨
床表現(xiàn)不典型 ，但實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的檢查對此類腎結(jié)核的診斷具有一定價值，此類腎結(jié)核稱為不典型腎結(jié)核。輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部。
膀胱結(jié)核起初為黏膜充血、水腫，散在結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病變常從病側(cè)輸尿管口周圍開始，逐漸擴(kuò)散至膀胱的其他處。結(jié)核結(jié)節(jié)可互相融合形成潰瘍、肉芽腫，有時深達(dá)肌層 。結(jié)核性潰疬較少見，病變愈合致使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少(不足50ml )，稱為攣縮膀胱(contracted bladder) 。膀胱結(jié)核病變及攣縮膀胱?？芍陆?cè)輸尿管口狹窄或閉合不全，形成洞穴樣輸尿管管口，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起對側(cè)腎積水。攣縮膀胱和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。膀胱壁結(jié)核潰疬向深層侵及，偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺 ，如結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。
尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，常為前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致，少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。其病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄,引起排尿困難，加劇腎功能損害。
【臨床表現(xiàn)】腎結(jié)核常發(fā)生于20-40歲的青壯年，男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在1 0 歲以上 ，嬰幼兒罕見。約 90% 為單側(cè)性。
腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱 繼發(fā) 結(jié)核 病變 的嚴(yán) 重程 度。腎結(jié)核早期常無明顯癥狀及影像學(xué)改變 ,只是尿液檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白，呈酸性，尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。隨著病情的發(fā)展 ，可出現(xiàn)下列典型的臨床表現(xiàn)。
1 .尿頻、尿急、尿 痛 是腎結(jié)核的典型癥狀之一 。尿頻往往最早出現(xiàn)，常是病人就診時的主訴 。最初是因含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜引起，以后當(dāng)結(jié)核病變侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍 ,尿頻加劇，并伴有尿急、尿痛 。晚期膀胱發(fā)生攣縮，容量顯著縮小 ，尿頻更加嚴(yán)重 ，每日排尿
次數(shù)達(dá)數(shù)十次 ，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。
2 . 血 尿 是腎結(jié)核的重要癥狀，常為終末血尿。主因是結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱收縮時出血所致。少數(shù)腎結(jié)核因病變侵及血管，也可以出現(xiàn)全程肉眼血尿；出血嚴(yán)重時，血塊通過輸尿管偶可引起腎絞痛。腎結(jié)核的血尿常在尿頻、尿急、尿痛癥狀發(fā) 生以 后出 現(xiàn)，但也有以血尿?yàn)槌醢l(fā)
癥狀者。
3. 膿 尿 (pyuria ) 是腎結(jié)核的常見癥狀。腎結(jié)核病人均有不同程度的 膿尿，嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細(xì)胞。
4. 腰痛和腫塊 僅少數(shù)腎結(jié)核病變破壞嚴(yán)重和梗阻，發(fā)生結(jié)核性膿腎或 繼發(fā)腎 周感 染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，可引起腰部鈍痛或絞痛。較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。
5. 男生殖系統(tǒng)結(jié)核 男性病人中約有50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。雖然病變主要從前列腺、精囊開始 ，但臨床上表現(xiàn)最明顯是附睪結(jié)核，附睪可觸 及不規(guī)則硬塊 。輸精管結(jié)核病變時，變得粗硬并呈“串珠”樣改變。
6 . 全身癥狀 腎結(jié)核病人的全身癥狀常不明顯。晚期腎結(jié)核 或合 并其 他器官活動結(jié)核時，可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱，食欲缺乏等典型結(jié)核癥狀。嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時，可出現(xiàn)貧血、水腫、惡心、嘔吐 、少尿等慢性腎功能不全的癥狀，甚至突然發(fā)生無尿。
【診斷】腎結(jié)核是慢性膀胱炎的常見原因，因此，凡是無明顯原因的慢性膀胱炎,癥狀持續(xù)存在并逐漸加 重，伴有終末血尿 ；尤其青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯療效；附 睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道者，應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。下列檢查有助于診斷。
1. 尿液檢查 尿呈酸性，尿蛋白陽性，有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%~70 %的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。若找到抗酸桿菌 ，不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù) ,因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時間較長（4~8周）但可靠，陽性率可達(dá)90% ，這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。
2. 影像學(xué)診斷 包括超聲、X線、CT及MRI等檢查。對確診腎結(jié)核，判斷 病變嚴(yán)重程度，決定治療方案非常重要。
（1）超聲：簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位，常顯示病腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強(qiáng)回聲，超聲也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。
（2 ）X 線檢查：尿路平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化 。靜脈尿路造影（IVU）可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍，對腎 結(jié)核 治療 方案的選擇必不可少。早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨著病變進(jìn)展，腎盞失去杯形 ,不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時 ,可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時，病腎表現(xiàn)為“無功能 ”不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變。根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果尿內(nèi)找見結(jié)核桿菌，靜脈尿路造影一側(cè)腎正常，另一側(cè)“無功能”未顯影，雖造影不能顯示典型的結(jié)核性破壞病變，也可以確診腎結(jié)核。逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬,管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。
CT和 MRI：CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長病變。MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙 腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時，CT、MRI有助于確定診斷。
3 . 膀胱鏡檢查 可見膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤，必要時取活組織檢查明確診斷。病側(cè)輸尿管口可呈'洞穴”狀 ，有時可見混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。延誤腎結(jié)核的診斷，臨床上常見有下列兩種情況 :其一是滿足于膀胱炎的診治，長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時，卻未 進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因；其二是發(fā)現(xiàn)男生殖系統(tǒng)結(jié)核，尤其附睪結(jié)核，而不了解男生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在，未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查，有時還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查及泌尿系CT、泌尿系CT三維重建（CTU）檢查 。
【鑒別診斷】腎結(jié)核主要需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他引起血尿的疾病進(jìn)行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎，癥狀常以尿頻開始 ，膀胱刺激 癥狀長期存在并進(jìn)行性加重 ，一般抗感染治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸埃希菌感染，多見于女性，發(fā)病突然 ,開始即有顯著的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促 ,但易反復(fù)發(fā)作。
腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)是常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見，這和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起血尿不同。泌尿系腫瘤引起的血尿常為全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石引起的血尿常伴有腎絞痛;膀胱結(jié)石引起的血尿，排尿有時尿線突然中斷，并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn)，血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生 。但最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，而其他疾病的尿中不會發(fā)現(xiàn)。
【治療】腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，治療時應(yīng)注意全身治療，包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。腎結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)病人全身和病腎情況，選擇藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療原則為早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程 。
1.藥物治療 適用于早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂 無明 顯改 變，或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀，在正確應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后多能治愈。
抗結(jié)核藥物種類很多，首選藥物有毗嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等殺菌藥物，其他如乙胺丁醇 、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等抑菌藥為二線藥物。
目前常用抗結(jié)核藥物治療方法：吡嗪酰胺1.0~1.5g/d（2個月為限，避免肝毒性），異煙肼300mg/d（可引起末梢神經(jīng)炎），利福平600mg/d，維生素C 1.0g /d,維生素B6 60mg/d 頓服 。如果膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴(yán)重，頭2個月可加用肌注鏈霉素（需作皮試）1.0g/d，服用吡嗪酰胺2個月后改用乙胺丁醇1.0g/d。因抗結(jié)核藥物多數(shù)有肝毒性，服藥期間應(yīng)同時服用保肝藥物，并定期檢查肝功能。鏈霉素對第八對腦神經(jīng)有損害，影響聽力，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥。
藥物治療最好用三種藥物聯(lián)合服用的方法，降低治療過程中耐藥的發(fā)生可能性，并且藥量要充分 ，療程要足夠長，早期病例用藥6~9個月，有可能治愈。實(shí)踐證明，藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底 。治療中應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿找抗酸桿菌，必要時行靜脈尿路造影，以觀察治療效果 。連續(xù)半年尿中未找見結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈，但如果有明顯膀胱結(jié)核或伴有其他器官結(jié)核，隨診時間需延長至10-20年或更長。
2.手術(shù)治療 凡藥物治療6~9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2 周。
（1）腎切除術(shù)：腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對側(cè)腎正常，應(yīng)切除患腎。雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，在抗結(jié)核藥物治療一段時間后,擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎。腎結(jié)核對側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護(hù)腎功能，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無功能的患腎。近年來腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)已經(jīng)被廣泛的開展，并且已經(jīng)取得了較好的效果。
（2 ）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù):如腎部分切除術(shù)，適用病灶局限于腎的一極;結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相 通。上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3~6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮做此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用。
（3 ）解除輸尿管狹窄的手術(shù)：輸尿管結(jié)核病變致使管腔狹窄引起腎積水，如腎結(jié)核病變較輕，功能良好，狹窄較局限，狹窄位于中上段者，可以切除狹窄段，行輸尿管端端吻合術(shù)；狹窄靠近膀胱者，則施行狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1~2個月拔除 。
( 4 ) 攣縮膀胱的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)攣縮膀胱，在患腎切除及抗結(jié) 核治 療3~6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù) 。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者,為了改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口，回腸膀胱或腎造瘺等尿流改道術(shù)。
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