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作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者張某因交通事故受傷被送往甲醫(yī)院治療，入院診斷為：輕型顱腦損傷；雙肺挫傷；全身多處皮膚軟組織擦挫傷。兩日后，張某訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，甲醫(yī)院作了痛風檢查未發(fā)現(xiàn)異常。半月后，行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查，確診右膝關(guān)節(jié)損傷，并記載張某訴左側(cè)膝關(guān)節(jié)仍感疼痛，后經(jīng)檢查，確診左膝半月板損傷，并采取保守治療。

次月患者轉(zhuǎn)至骨科繼續(xù)治療，甲醫(yī)院讓張某在“麻醉知情及術(shù)后鎮(zhèn)痛、有創(chuàng)操作同意書”上簽名，該同意書載明：“麻醉手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥和麻醉意外：椎管內(nèi)麻醉：可能發(fā)生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，穿破胸膜，硬膜外導管折斷，術(shù)后穿刺部位疼痛，背痛，腰麻后頭痛…神經(jīng)損傷，一過性或永久性下肢感覺異常和運動障礙等”。甲醫(yī)院在為患者施行右側(cè)半月板切除修整術(shù)+關(guān)節(jié)清理術(shù)時，下級醫(yī)生孫某（麻醉專業(yè)試用期醫(yī)學畢業(yè)生，未取得職業(yè)醫(yī)師資格）在上級醫(yī)生李某指導下進行麻醉，…但無腦脊液流出…后調(diào)整體位由上級醫(yī)生李某進行麻醉，腦脊液順利流出后手術(shù)完成。麻醉記錄載明：麻醉者“孫某、李某”。術(shù)后三天張某即訴右臀部、右下肢脹痛不適，但無相應(yīng)的病程記錄。術(shù)后一個月后患者轉(zhuǎn)入康復科護理，轉(zhuǎn)科記錄中載明“術(shù)后三天患者訴腰部、右臀、右髖、右大腿脹痛不適”。兩個月后患者出院，診斷為：“1、右膝外側(cè)半月板前角及內(nèi)側(cè)半月板后角II-III度損傷；2、左側(cè)內(nèi)側(cè)半月板后角、外側(cè)半月板前角I-II度損傷…”，出院后患者又多次到上級醫(yī)院住院治療。

患者張某認為甲醫(yī)院醫(yī)療過錯造成其右下肢傷殘，起訴要求甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計48萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認為，甲醫(yī)院未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)；病歷書寫不規(guī)范；交通事故與甲醫(yī)院在診療過程中的不慎操作均是導致張某損害的原因，甲醫(yī)院的不慎操作是主要原因；同時也不能完全排除其L3-4，L4-5，L5-S1椎間盤輕度突出壓迫參與疼痛的可能性。鑒定意見為甲醫(yī)院在診療過程中存在一定過錯，醫(yī)療過錯為主要原因?；颊邚埬尺z留右下肢肌力IV級，符合八級傷殘標準。

一審法院認為，甲醫(yī)院對患者的病程未如實作連續(xù)性記錄，存在漏記的情況；患者主訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，醫(yī)院未及時采取相應(yīng)的檢查予以確診病情，未在手術(shù)前告知患者麻醉人員作為試用期醫(yī)學畢業(yè)生，將在上級醫(yī)生的指導下為其施行麻醉，結(jié)合司法鑒定意見，酌定甲醫(yī)院承擔90%的責任，判決甲醫(yī)院賠償張某各項損失共計25萬余元。

甲醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷問題一直是醫(yī)療糾紛案件的焦點之一，病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度之一，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。病歷的書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄......對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。本案中，甲醫(yī)院查房記錄“現(xiàn)患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)仍感疼痛”缺乏之前相應(yīng)的記錄對應(yīng)，且術(shù)后3天的查房記錄“患者訴右膝傷口疼痛減輕，活動受限，下地行走疼痛加重”，但張某的轉(zhuǎn)科記錄及出院記錄中卻載明“術(shù)后3天患者訴腰部、右臀、右髖、右大腿脹痛不適”，兩者記錄不一致，從而被法院認定為病歷書寫不規(guī)范。

關(guān)于試用期醫(yī)學畢業(yè)生實習問題。為了規(guī)范經(jīng)教育行政主管部門批準設(shè)置的各級各類院校的醫(yī)學生和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的試用期醫(yī)學畢業(yè)生（以下簡稱試用期醫(yī)學畢業(yè)生）的醫(yī)學教育臨床實踐活動，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，醫(yī)學教育臨床實踐包括醫(yī)學生的臨床實習、臨床實習、畢業(yè)實習等臨床教學實踐活動和試用期醫(yī)學畢業(yè)生的臨床實踐活動。試用期醫(yī)學畢業(yè)生是指被相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)錄用并尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學畢業(yè)生。根據(jù)該《暫行規(guī)定》，試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。本案中，實習醫(yī)生系在上級醫(yī)師的指導下為患者進行麻醉，并未違反上述規(guī)定。

另外，《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)和患者知情同意權(quán)，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。”《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》第七條亦規(guī)定，臨床教學基地及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取有效措施保護醫(yī)學教育臨床教學實踐活動中患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和其他相關(guān)權(quán)益。且有責任保證醫(yī)學教育臨床實踐過程中患者的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，并通過多種形式告知相關(guān)患者以配合臨床實踐活動。甲醫(yī)院未在手術(shù)前告知患者“孫某作為試用期醫(yī)學畢業(yè)生在上級醫(yī)生的指導下為其施行麻醉”這一事實，也未取得患者的明確同意，侵犯了患者的知情同意權(quán)。

任何醫(yī)療措施都伴隨著風險，解決醫(yī)療糾紛的最好辦法，永遠是雙方理性溝通，平等對話，用證據(jù)還原客觀事實。作為患方要相信法律，不為沖動所驅(qū)，在法律的限度內(nèi)依法理性維權(quán)。作為醫(yī)方，要嚴守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重視病歷資料的書寫，并保障患者的知情同意權(quán)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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