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近日，筆者在幾家醫(yī)院開展法律問(wèn)診時(shí)，有不少醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)住院患者離院事宜。給我的印象有三：一、這是各個(gè)醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題，目前不好規(guī)范；二、患者離院后出現(xiàn)損害后果，往往反之尋求醫(yī)院的責(zé)任；三、如何更加合理、合法地應(yīng)對(duì)患者離院，醫(yī)護(hù)人員普遍想知道自己需要注意什么？在此，筆者小做分析，以期拋磚引玉。
一、住院患者離院的幾種情形
首先，我們從字面分析，既然是“住院患者”，當(dāng)然區(qū)別于門診就醫(yī)的群體，是必須以醫(yī)院為“暫時(shí)住所地”的病患個(gè)體。因?yàn)槿胱♂t(yī)院，而接受相應(yīng)的診療及護(hù)理，醫(yī)患之間建立起醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。既然是一種法律上的合同關(guān)系，說(shuō)明雙方都享有一定的的權(quán)利，同時(shí)必須履行一定的義務(wù)。因此，各家醫(yī)院最先呈現(xiàn)給患者的法律文書必定是“入院須知”，與之配套的還會(huì)有“入院宣教”。在兩種文書中，告知患者“住院期間不得擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，否則引起的任何意外情況責(zé)任自負(fù)”是必不可少的。但是，幾乎每家醫(yī)院依然存在患者在住院期間離院的情形，具體表現(xiàn)為：1、患者向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)假，得到準(zhǔn)許后外出；2、患者向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)假，未獲準(zhǔn)許后悄悄潛出；3、患者未告知醫(yī)護(hù)人員，擅自外出；4、患者或家屬攜患者悄悄離院，前往外院尋求進(jìn)一步明確診斷或?qū)で?/span>“土方”；5、病情輕微，實(shí)際無(wú)需住院患者，但需要住院天數(shù)獲取某些利益等。
二、患者離院后可能出現(xiàn)的意外情形
套用一句警語(yǔ)，“誰(shuí)知道明天和意外哪個(gè)會(huì)先來(lái)臨”。患者離院外出后，可能會(huì)發(fā)生的意外情形比比皆是。首先，既然是一名“患者”，說(shuō)明身帶病患，病情突然反復(fù)與發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)伴隨其身，又由于脫離了醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，不可能立即得到診療與救護(hù)，很大程度上會(huì)因?yàn)閾尵炔患皶r(shí)而喪失生存的機(jī)會(huì)。其次，一些住院時(shí)間較長(zhǎng)，感覺(jué)無(wú)聊難耐的患者，感覺(jué)美食誘惑的患者，感覺(jué)想喝兩口的患者……自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)不會(huì)有事的離開醫(yī)院，在外期間違背醫(yī)囑，或大吃大喝或熬夜勞累或受涼受熱等，導(dǎo)致原發(fā)病情反復(fù)或增加新的險(xiǎn)情。再有，部分患者始終懷有一顆“不斷探索之心”，住院期間悄悄前往其他醫(yī)院遍訪名醫(yī)，甚至相信一些“仙人大師”的“祖?zhèn)髌健?，混亂治療或服用后出現(xiàn)不良后果。至于外出遭遇交通事故、不慎跌倒、選擇自殺等各種意外，也是時(shí)有發(fā)生。
三、患者離院期間出現(xiàn)意外可能給醫(yī)院造成的損害情形
說(shuō)句什么好呢？雖然簽署了“入院須知”，雖然知道醫(yī)護(hù)人員不允許外出，雖然是自己悄悄潛出的醫(yī)院，雖然是親屬帶領(lǐng)尋求并服用的“民間驗(yàn)方”，雖然是肇事司機(jī)造成的損害，雖然是患者自己選擇的跳樓……但是，默默地收拾，悄悄地送行又有幾多？這時(shí)候更多地是回頭尋找醫(yī)院的過(guò)失，要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，至于“要求”的各種方式，你懂得。
四、患者離院外出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的情形
前文談到住院患者離院外出的幾種情形，除了因請(qǐng)假獲得批準(zhǔn)外，其他均屬于患者不服從管理，擅自外出。那么，如果是以上情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者外出期間發(fā)生的意外，究竟有無(wú)法律責(zé)任？患者請(qǐng)假外出的方式，是否應(yīng)當(dāng)保留呢？
我們知道，除一些傳染病和精神疾病患者，依據(jù)法律和相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)被限制自由之外，普通患者是具備完全民事行為能力之人（部分或無(wú)民事行為能力人有法定代理人或委托代理人），也就是具備民事權(quán)利中的人身自由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)也無(wú)能力限制患者的人身自由。但是，既然成為了住院患者，醫(yī)患雙方就建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，彼此的行為都應(yīng)當(dāng)遵守合同的約定。這就牽扯出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意患者請(qǐng)假離院和患者擅自離院出現(xiàn)后果，各自法律責(zé)任的不同。
在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依然沿用著患者離院請(qǐng)假申請(qǐng)書的文本，而醫(yī)護(hù)人員也以為上面記載了“離院期間出現(xiàn)意外，責(zé)任自負(fù)”既是免責(zé)條款。殊不知，所謂的請(qǐng)假，是患者一方的請(qǐng)求，而所謂的準(zhǔn)假，則是醫(yī)院對(duì)患者請(qǐng)求的回應(yīng)，這就相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)合同履行中的“補(bǔ)充條款”。因此，按照協(xié)議去理解這份文書，可以理解為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意患者外出，已經(jīng)盡到了必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和相關(guān)的告知義務(wù)，認(rèn)為患者外出是安全的。此種情形下發(fā)生意外，尤其是患者原發(fā)病反復(fù)或發(fā)作導(dǎo)致的意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免其責(zé)。因此，在2011年版的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中的“患者入院須知”規(guī)定：“辦理住院手續(xù)后，服從病房床位安排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動(dòng)出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)?！痹撘?guī)定否定了“患者離院請(qǐng)假申請(qǐng)書”的模式，說(shuō)明在任何情況下，住院患者離院都不應(yīng)得到醫(yī)院的批準(zhǔn)，任何情況下不聽(tīng)勸阻，執(zhí)意離院出現(xiàn)后果，都屬于患者單方面承諾責(zé)任自負(fù)的情形。
有了患者的離院知情承諾書，是不是意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拿著文書抵擋一切風(fēng)險(xiǎn)了？答案還是否定的。為什么？我們可以從文書的名稱中看出：首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有評(píng)估患者病情可能在離院期間發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有將以上風(fēng)險(xiǎn)向患者進(jìn)行告知的義務(wù)；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有盡量勸阻患者外出的義務(wù)。因此，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的“住院患者外出告知書”或者一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)從自身情況設(shè)計(jì)的“勸阻患者外出告知書”等文書，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估義務(wù)，告知義務(wù)、勸阻義務(wù)書寫的一目了然，患者（或親屬）的承諾與簽字有效結(jié)合，是值得推廣的有效方式。
但是，很多情況下，患者是擅自離院外出，根本沒(méi)有留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署什么文書的機(jī)會(huì)，醫(yī)院又該如何處理？前文說(shuō)到的“入院須知”便是一份有效的文書。在此強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視患者本人的簽字，在辦理住院手續(xù)時(shí)，入院須知也只有患者陪人的簽字，這是必須糾正的。發(fā)生患者不在病房的情形后，究竟是否屬于擅自離院？有時(shí)判斷并非準(zhǔn)確。也可能患者在院區(qū)內(nèi)活動(dòng)，也可能暫時(shí)前往其他病房等。因此，在患者離院一定時(shí)間后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)有所察覺(jué)，這完全可以理解。特別是在醫(yī)療資源欠缺，病員眾多，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法分身的情形下。但是，再忙、再難，都不是不作為的理由。任何情形下，只有嚴(yán)格遵守制度才能最大限度地免責(zé)。除了通行制度外，護(hù)理崗位分類分級(jí)管理制度、護(hù)理交接班制度、護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案等也尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)患者擅自外出，盡量在第一時(shí)間啟動(dòng)查詢程序，包括電話聯(lián)系患者或家屬，及時(shí)查找甚至及時(shí)報(bào)警等方式，力求將患者風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)院責(zé)任降至最低點(diǎn)。
《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)實(shí)施了七年多，最近，最高人民法院又發(fā)布了《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，更加細(xì)化了醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)。作為最后的救濟(jì)手段，也許可以依照法律去爭(zhēng)曲直，但我們更希望的是，作為密不可分而應(yīng)當(dāng)充分合作的醫(yī)患雙方，共同的“敵人”只有一個(gè)，那就是“疾病”。愿我們都能換位思考，切勿因自己的執(zhí)意行為增加他人也同時(shí)增加自己的風(fēng)險(xiǎn)，從而營(yíng)造更加和諧的社會(huì)環(huán)境，更加利于廣大民眾的健康。且盼之！
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