作者：醫(yī)法匯
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案情簡介
王先生原患有肺氣腫、哮喘病。因感冒、咳嗽入住甲醫(yī)院，經(jīng)治療10天左右未見好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入重癥病房（ICU），并行氣管切開術(shù)，診斷結(jié)果為慢阻肺病，后經(jīng)10余天治療好轉(zhuǎn)后出院。3個(gè)月后患者因肺部感染再次入住甲醫(yī)院呼吸科，入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病，后轉(zhuǎn)入重癥病房（ICU），又轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，4個(gè)月后在甲醫(yī)院因醫(yī)治無效而去世。
王先生家屬認(rèn)為甲醫(yī)院存在濫用藥物、過度治療、隱瞞病案資料等多方面過錯(cuò)，違背醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的救治義務(wù)，遂將甲醫(yī)院訴至法院要求追究相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的刑事責(zé)任，同時(shí)要求被告賠償原告交通費(fèi)損失1元。并請(qǐng)求將本案移送至公安機(jī)關(guān)，追究相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的刑事責(zé)任。
法院審理
一審訴訟中法院委托甲司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該中心以超出其中心鑒定能力和技術(shù)條件，終止鑒定。后經(jīng)醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商一致選定乙司法鑒定中心作為本案的鑒定機(jī)構(gòu)。
乙司法鑒定中心《鑒定意見書》意見為，甲醫(yī)院對(duì)被鑒定人王先生的診療有醫(yī)療過失，其過失與被鑒定人死亡無直接因果關(guān)系；甲醫(yī)院對(duì)王某使用呼吸機(jī)輔助呼吸及撤呼吸機(jī)符合醫(yī)療常規(guī)，期間兩次給予力月西符合醫(yī)療常規(guī)。
患方對(duì)該鑒定意見提出了書面異議，乙鑒定中心針對(duì)患方提出的異議為法院出具了函件回復(fù)：1、對(duì)于清醒AECOPD患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降應(yīng)首選無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，如無效或不能耐受再行有創(chuàng)機(jī)械通氣。醫(yī)方對(duì)于是否行氣管切開應(yīng)用指征評(píng)估不足，存在醫(yī)療過失；2、被鑒定人由病房轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)方應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估其上機(jī)指征和脫機(jī)指征，選擇無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療，醫(yī)方在脫機(jī)反復(fù)時(shí)評(píng)估不足，存在醫(yī)療過失；3、在高齡慢阻肺病變患者脫機(jī)后同時(shí)使用2種笨二氮卓類藥物應(yīng)極為慎重，不符合診療常規(guī)。在醫(yī)方醫(yī)囑中見阿普唑侖連用了三天，而在阿普唑侖說明書中明確指出在嚴(yán)重慢性阻塞性疾病患者禁用，醫(yī)方使用阿普唑侖違反醫(yī)療常規(guī)；4、在醫(yī)方的病程記錄中有明顯的多次書寫相矛盾。
補(bǔ)充鑒定意見為，醫(yī)方對(duì)被鑒定人的診療過程中存在醫(yī)療過失，其過失與被鑒定人病情加重及后期狀況存在因果關(guān)系，其責(zé)任程度為全部。甲醫(yī)院不認(rèn)可該結(jié)論，但醫(yī)患雙方均表示不申請(qǐng)重新鑒定。
一審法院對(duì)此認(rèn)為，由雙方當(dāng)事人共同選定的鑒定機(jī)構(gòu)出具的《鑒定意見書》，雖然雙方對(duì)其內(nèi)容均有不同程度的異議，但雙方均無證據(jù)證明其不具有效力，故一審法院認(rèn)定為有效證據(jù)。該中心作出的補(bǔ)充鑒定意見，鑒定意見結(jié)論為甲醫(yī)院對(duì)被鑒定人王先生的診療存在過失，其過失與被鑒定人損害后果存在因果關(guān)系，其責(zé)任程度為全部。被告提出補(bǔ)充鑒定意見形式不合法問題，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，補(bǔ)充鑒定意見系鑒定結(jié)論的組成部分，且經(jīng)釋明雙方均不申請(qǐng)重新鑒定，故該意見應(yīng)作為定案依據(jù)之一。關(guān)于刑事責(zé)任問題，非民法所調(diào)整的民事法律關(guān)系，法院不予審理。判決被告甲醫(yī)院賠償原告損失1元。
原告和被告均不服該判決并提起了上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
近年來，我國各類醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，大量因協(xié)商賠償不成的醫(yī)療糾紛涌入法院，成為矛盾深、調(diào)解難、案情復(fù)雜的“骨頭案”。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，決定了大部分醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的事實(shí)認(rèn)定均必須借助一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，因而鑒定幾乎成了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的必經(jīng)程序。雖然該案的鑒定歷經(jīng)一波三折，雙方對(duì)其內(nèi)容均有不同程度的異議，但雙方均無證據(jù)證明其不具有效力。經(jīng)過符合法律規(guī)定的司法鑒定程序，加之法庭釋明以及鑒定人員、專家輔助人出庭質(zhì)證，均可以作為法院認(rèn)定鑒定意見真實(shí)性的證據(jù)。
如前所述，在醫(yī)療損害侵權(quán)賠償案件中，要確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在案件中應(yīng)否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，需要通過司法鑒定來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)行為和死亡結(jié)果的因果關(guān)系以及過錯(cuò)參與度，即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系的鑒定。該鑒定的前提條件是需要醫(yī)方提供客觀真實(shí)和準(zhǔn)確完整的原始病歷資料，這是進(jìn)行鑒定的基礎(chǔ)條件。在醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)方提供的病歷資料的真實(shí)性沒有異議的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)方的病歷資料直接進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系的鑒定。但在醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)方提供的病歷資料的真實(shí)性存在爭議的情況下，將會(huì)導(dǎo)致鑒定無法正常進(jìn)行，此時(shí)需要首先對(duì)病歷資料的真實(shí)性和原始性進(jìn)行確認(rèn)，此時(shí)如果患方不能舉證證明醫(yī)方存在偽造、篡改病歷等情形，將會(huì)因此而承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
今年5月1日實(shí)施的新修訂的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱新證據(jù)規(guī)定）明確規(guī)定，對(duì)鑒定意見的瑕疵，可以通過補(bǔ)正、補(bǔ)充鑒定或者補(bǔ)充質(zhì)證、重新質(zhì)證等方法解決的，人民法院不予準(zhǔn)許重新鑒定的申請(qǐng)。對(duì)于存在原委托鑒定事項(xiàng)有遺漏的、委托人就原委托鑒定事項(xiàng)提供新的鑒定材料的以及其他需要補(bǔ)充鑒定的情形的，人民法院可以要求原司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充鑒定，因補(bǔ)充鑒定是原委托鑒定的組成部分，根據(jù)《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，補(bǔ)充鑒定應(yīng)當(dāng)由原司法鑒定人進(jìn)行，因此本案的補(bǔ)充鑒定意見可以作為人民法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)使用。
新證據(jù)規(guī)定對(duì)司法鑒定進(jìn)行了大篇幅的規(guī)范，有了較大的修改，特別是對(duì)于鑒定意見存在異議的情況。當(dāng)事人對(duì)鑒定書的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定期間內(nèi)以書面方式提出。對(duì)于當(dāng)事人的異議，人民法院應(yīng)當(dāng)要求鑒定人作出解釋、說明或者補(bǔ)充。人民法院認(rèn)為有必要的，也可以要求鑒定人對(duì)當(dāng)事人未提出異議的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明或者補(bǔ)充。本案中乙鑒定中心即是根據(jù)患方提出的異議做出了函件回復(fù)。在鑒定中心的回復(fù)解釋不能得到當(dāng)事人認(rèn)可的情況下，人民法院可以根據(jù)案件審理中醫(yī)患雙方提出的原鑒定中遺漏的事項(xiàng)及新提供的鑒定材料，要求原鑒定機(jī)構(gòu)補(bǔ)充鑒定，也即本案例中的補(bǔ)充鑒定。
鑒定意見是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)之一，對(duì)鑒定意見的質(zhì)證專業(yè)性非常強(qiáng)，為了彌補(bǔ)當(dāng)事人專業(yè)知識(shí)的不足，最高人民法院早在2002年的證據(jù)規(guī)定中即規(guī)定了“專家輔助人”出庭制度。雖然專家輔助人制度由來已久，但是實(shí)踐中運(yùn)用非常少，成為當(dāng)事人、代理人甚至法官常常忽略的一項(xiàng)重要的權(quán)利。據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2019年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，專家輔助人出庭率僅為1.3%。專家輔助人出庭率低，和醫(yī)患雙方都有很大的關(guān)系。對(duì)于患方來說，其不具備專業(yè)的法律知識(shí)，不理解法律程序，又不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，不理解醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，其自身對(duì)鑒定意見提出的異議缺乏專業(yè)背景的加持，無法達(dá)到有效的質(zhì)證效果。而對(duì)于醫(yī)方來講，其自身具備一定的專業(yè)知識(shí)，因此也就自信的認(rèn)為自己可以出庭與鑒定人質(zhì)證，但醫(yī)療糾紛是醫(yī)學(xué)、法學(xué)甚至司法鑒定問題的綜合，且當(dāng)庭質(zhì)證不僅要求質(zhì)證人自身具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要具備一定的出庭經(jīng)驗(yàn)及訴訟技巧，才能做到有效質(zhì)證。最高人民法院在對(duì)新證據(jù)規(guī)定的理解與適用一書中，對(duì)第三十七條、第四十一條以及第八十二條的講解中均提到鼓勵(lì)當(dāng)事人申請(qǐng)專家輔助人出庭，并且認(rèn)為法院具有提示當(dāng)事人申請(qǐng)專家輔助人出庭的義務(wù)。相信在新證據(jù)規(guī)定的規(guī)范下，專家輔助人制度將會(huì)在訴訟中逐漸發(fā)揮出其對(duì)鑒定意見的制約作用。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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