讓我們先看一下這個病例：患者，男性，25歲。發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡三年余。一直長期口服激素治療。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡反復(fù)活動，曾給予激素沖擊治療（具體劑量不詳），后激素改口服，逐漸減量至潑尼松龍28mg每日口服?；颊逽LE癥狀控制良好，血沉正常、尿蛋白正常范圍。
患者近一個月以來出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛癥狀，并初夏陣發(fā)性咳嗽，咳痰，至當?shù)蒯t(yī)院檢查，胸部CT顯示右肺中葉結(jié)節(jié)影，血T-spot檢查陰性，給予抗感染治療（具體不詳）及對癥支持治療，發(fā)熱、頭痛、咳嗽癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。同時，患者四肢皮膚出現(xiàn)多發(fā)的化膿性病變、皮下膿腫和結(jié)節(jié)，伴疼痛、腫脹、紅斑和皮溫的升高。
胸部CT：右肺中葉結(jié)節(jié)影、縱膈淋巴結(jié)增大、雙側(cè)胸腔及心包少量積液。
頭顱MRI：左顳頂枕葉多發(fā)占位，膿腫可能大。
血培養(yǎng)：（-）
痰培養(yǎng)：星形諾卡菌
皮膚膿液培養(yǎng)：星形諾卡菌
腦脊液檢查：壓力300mmHg，白細胞450*106/L, N 76%, 糖：1.46mmol/L,蛋白1.14g/L，腦脊液培養(yǎng)均（-）。
該患者最終診斷：諾卡菌病
諾卡菌病是由諾卡菌屬引起的一種急性或慢性化膿性或肉芽腫性疾病。
諾卡菌廣泛存在于自然界，尤其是存在于土壤中。屬于放線菌的一種。對人類致病的有星形諾卡菌、巴西諾卡菌和豚鼠諾卡菌，引起人類疾病的主要為星形諾卡菌和巴西諾卡菌。
諾卡菌病主要是人吸入諾卡菌孢子或外傷接種引起的。人與人之間直接傳染罕見。肺部感染通常是由星形諾卡菌引起，皮膚和皮下膿腫由巴西諾卡菌引起。
全世界各地均有諾卡菌病，以老年男性居多。糖尿病、惡性腫瘤、HIV感染、結(jié)締組織疾病、器官移植、大劑量糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療均為易感因素，大約60%的諾卡菌病病例發(fā)生與免疫缺陷有關(guān)，但很多患者并沒有基礎(chǔ)疾病。晚期艾滋病患者也容易罹患諾卡菌病。
諾卡菌病主要表現(xiàn)為膿腫播散，可累及大腦、皮膚、腎臟、骨骼系統(tǒng)或肌肉。
原發(fā)性皮膚諾卡菌?。?/span>
患者多有外傷史，特別是外傷后與泥土接觸史。皮損開始為暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰，逐漸融合成斑塊或多發(fā)性膿腫，暗紅色。與皮膚黏連，破潰后形成瘺管，流出血性和膿性分泌物。
老的皮損形成瘢痕。如此結(jié)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)、破潰，終年不愈。皮損部位結(jié)節(jié)、腫塊、瘺管、瘢痕遍布，形成大塊硬塊，表面高低不平。損害可向深部侵犯，累及肌肉、肌腱、筋膜及骨骼等，形成骨膜炎、骨炎、骨壞死等，造成功能障礙。如果沒有繼發(fā)細菌感染，局部自覺癥狀輕微。
原發(fā)性肺諾卡菌?。?/span>
最常見的癥狀有咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、乏力、納差和體重減輕，也可出現(xiàn)胸腔積液。部分病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫。
腦諾卡菌病：
多由肺部病灶播散而來，腦是最常見的播散部位。典型的腦諾卡菌病表現(xiàn)為腦膿腫形成，免疫功能正常的患者可多年無異常表現(xiàn)。多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征和癲癇發(fā)作。
播散性諾卡菌?。?/span>
是由肺部病變開始血行播散至全身。除了腦之外，還可以播散至腎臟、胸膜和胸壁、肝臟、皮膚、淋巴結(jié)、眼等，又以腎、皮膚、胸膜和胸壁多見，腎臟是繼以腦以后較常受累的部位。也可累及心包、心肌、胃腸道、脾、胰腺、甲狀腺、垂體、膀胱等，通常不會播散至骨骼。
根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷困難，需要發(fā)現(xiàn)病原體才能確診。從組織標本中分離出病原體是診斷的金標準。痰培養(yǎng)、皮下膿液培養(yǎng)以及PCR或者二代測序等分子檢測也具有很高的診斷價值。另外，痰中分離出諾卡菌并不一定提示存在活動性感染。
首選磺胺類藥物。療程通常需要6-12個月。若磺胺耐藥或過敏，阿米卡星聯(lián)合亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松或頭孢噻肟，或單用利奈唑胺。最好根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療藥物。皮膚膿腫、腦膿腫、膿胸等，可輔以切開排膿及切除壞死組織。
聯(lián)系客服
