近年來，心電圖碎裂QRS波的臨床應用引起了人們的關注，碎裂QRS波最初定義為在沒有束支傳導阻滯的情況下，QRS綜合波出現額外尖峰。但后來定義被擴展，包括在原來QRS波模式之上出現額外的切跡，甚至包括由于束支傳導阻滯，起搏器心律或心室異位心律所致的寬QRS波出現的額外尖峰。后者被稱為碎裂的寬QRS波，與碎裂的窄QRS波（<120 ms）相對應。f-pQRS波特指起搏器心律下出現的碎裂QRS波。
過去數年，有關碎裂QRS波的研究涉及諸多領域，本文旨在重點介紹碎裂QRS波在心臟病中的應用。
碎裂QRS波定義
碎裂QRS波定義：在常規(guī)12導聯(lián)心電圖上，對應于一個冠狀動脈供血區(qū)域的兩個相鄰導聯(lián)上出現R’波，或在R波或S波的最低點出現切跡。
碎裂的寬QRS波定義：對應于一個冠狀動脈供血區(qū)域的兩個相鄰的導聯(lián)，R波或S波有2個或2個以上切跡，切跡之間至少間隔40 ms。
冠心病
1. 下壁導聯(lián)與胸前導聯(lián)碎裂QRS波對預后影響比較
有學者研究了下壁導聯(lián)和胸前導聯(lián)碎裂QRS波與冠心病嚴重程度的關系，表明胸前導聯(lián)碎裂QRS波與多支血管病變的高發(fā)病率和更嚴重的冠心病相關。另有學者評估了下壁導聯(lián)、胸前導聯(lián)和側壁導聯(lián)碎裂QRS波對疾病預后的影響，碎裂QRS波常見于下壁導聯(lián)，僅僅有碎裂QRS波，而沒有確定的心臟疾病，不能用于預測不良的心臟結果。側壁導聯(lián)碎裂QRS波發(fā)生率最低，但全因死亡風險較高。
2. 心肌瘢痕標志物
有研究表明，12導聯(lián)心電圖碎裂QRS波是既往心肌梗死的標志，和Q波比較，對預測心肌瘢痕具有非常高的敏感性和陰性預測價值。
3. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
碎裂QRS波可用來對STEMI進行危險分層。有研究表明，STEMI患者心電圖有碎裂QRS波者，入院后48小時內住院死亡率較高，碎裂QRS波出現的導聯(lián)數越多，住院死亡率越高，研究者認為如果碎裂QRS波與QRS波畸形相結合，對STEMI患者住院死亡率的預測價值會更高。
另有研究表明，與無碎裂QRS波者比較，患者入院時心電圖有碎裂QRS波者肌鈣蛋白I水平更高，胸痛-球囊擴張時間更長，QRS波更寬，Killip分級更高，病理性Q波更多見。這些患者在冠狀動脈左前降支供血區(qū)的心肌損害范圍更廣。入院時心電圖無碎裂QRS波的患者，預示著ST段回降至正常的可能性更高，心肌再灌注更好，QRS波增寬幅度輕。
碎裂QRS波還可以預測PCI效果。一項前瞻性研究對有/無碎裂QRS波的PCI患者的預后做了比較，有碎裂QRS波的STEMI患者，行PCI后全因死亡率、造影劑誘發(fā)的腎病發(fā)病率更高。另一項回顧性研究表明，有碎裂QRS波的STEMI患者心血管病死亡率和全因死亡率均較對照組高。研究還證實，碎裂QRS波群與LVEF下降和發(fā)生心力衰竭的風險增加相關。
有學者建議，中性粒細胞/淋巴細胞比率（NLR）結合心電圖碎裂QRS波對STEMI患者的PCI預后進行預測，研究發(fā)現：NLR≥5.47者，心電圖出現碎裂QRS波的可能性更高；患者住院死亡率和NLR超過上限，伴有碎裂QRS波顯著相關。
4. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
碎裂QRS波可用于確定NSTEM患者受累血管。一項回顧性研究對183例住院治療的NSTEMI患者的臨床資料分析發(fā)現，碎裂QRS波所在的各自導聯(lián)對判斷NSTEMI病變血管的敏感性為77.1%，特異性為71.5% 。
碎裂QRS波還可用于鑒別NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛。研究發(fā)現碎裂QRS波在NSTEMI患者中的發(fā)生率高于不穩(wěn)定型心絞痛。碎裂QRS波組心絞痛、復發(fā)性心肌梗死、心力衰竭等不良心臟事件的發(fā)生率均較對照組高。
另有關于NSTEMI患者的研究發(fā)現，出現碎裂QRS波組住院死亡率和30天死亡率和對無碎裂QRS波組比較無顯著性差異，但12個月死亡率高于無碎裂QRS波組。
5. 慢性冠狀動脈完全閉塞的側支循環(huán)
研究發(fā)現慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，側支循環(huán)不良的慢性冠狀動脈完全閉塞，心電圖常出現碎裂QRS波。
6. 冠脈血流緩慢
冠狀動脈遠端分支在沒有血管閉塞的情況下，如果血液流動緩慢，認為是由于內皮功能障礙、動脈粥樣硬化、微血管舒縮功能障礙和血小板聚集性增加所致。這可能與心絞痛、冠狀動脈疾病、心肌梗死有關。在一項對照研究中發(fā)現，冠脈血流緩慢組碎裂QRS波的發(fā)生率高于冠狀動脈正常組。另一項研究也發(fā)現，碎裂QRS波組冠脈血流緩慢的發(fā)生率明顯高于無碎裂QRS波組；碎裂QRS波是冠脈血流緩慢的一個可靠標志物。
7. 左心室血栓
左心室血栓形成是急性心肌梗死的一個熟知的并發(fā)癥，與急性心肌梗死患者PCI術后預后不良有關。急性心肌梗死導致左室血栓形成的危險因素包括：梗死面積大、前壁心肌梗死、心尖部運動異常和射血分數低。碎裂QRS波被認為是左心室血栓形成的心電圖標志。一項針對急性心肌梗死住院患者的前瞻性研究發(fā)現，53.1%的左室血栓患者V4~V6導聯(lián)有碎裂QRS波，其中75%的患者PCI術未獲成功。
8. 左室室壁瘤
左室室壁瘤是心肌梗死的一個重要的長期并發(fā)癥，發(fā)生率為3.5%~9.4%。沒有左束支傳導阻滯的情況下，左側胸前導聯(lián)出現碎裂QRS波與左室室壁瘤形成有關。比較左室室壁瘤患者與無左室室壁瘤患者（有或無冠心?。┑男碾妶D，碎裂QRS波對室壁瘤預測的敏感性、特異性、陽性預測價值和陰性預測價值分別為50%、94.6% 、83.3% 和79.2%。
擴張型心肌病
擴張型心肌病相關的心電圖改變有左房擴大、右束支傳導阻滯和左心室肥厚。研究表明，非缺血性擴張型心肌病患者心電圖有碎裂QRS波與左心室不同步相關。另有研究證實有碎裂QRS波組和無碎裂QRS波組比較，左室任意兩個心肌節(jié)段達到收縮期最大速度的時間差，以及各節(jié)段最大收縮速度與平均收縮速度之間的最大差值，碎裂QRS波組均顯著高于無碎裂QRS波組。提示伴有窄碎裂QRS波的竇性心律患者存在心室內顯著的不同步。
碎裂QRS波和心力衰竭
碎裂QRS波可以預測心力衰竭患者死亡率。一項包括5180例射血分數降低的心力衰竭患者薈萃分析結果表明，基線水平的碎裂QRS波和死亡率增加相關。另一項研究表明，3個以上的導聯(lián)出現碎裂QRS波可視為HFrEF患者死亡率的獨立預測因子。但在HFpEF患者中的研究卻出現了不一致的結果。對239例左室舒張功能不全住院患者的前瞻性研究發(fā)現，碎裂QRS波組心力衰竭發(fā)生率、BNP水平和hs-TnT水平均高于無碎裂QRS波組。相反，另一項包括100例無癥狀左心室舒張功能障礙患者的回顧性研究發(fā)現，有碎裂QRS波的患者發(fā)展為HFpEF者和繼續(xù)保持無癥狀者的隨訪比例沒有差異。
碎裂QRS波和左室致密化不全心肌病
有研究表明，45例左室致密化不全心肌病住院患者，91%出現心電圖異常，常見的心電圖改變有右束支傳導阻滯、病理性Q波、R波遞增不良、ST段改變和T波倒置。
另一項研究發(fā)現，48%的左室致密化不全心肌病患者有碎裂QRS波，同時也證明有碎裂QRS波組較無碎裂QRS波組死亡率更高。窄碎裂QRS波被認為是全因死亡的獨立預測因子。
另一項關于左室致密化不全心肌病研究表明，碎裂QRS波被確定為心律失常和心血管病死亡率的獨立預測因子。這些研究表明碎裂QRS波對左室致密化不全心肌病患者的死亡率和心律失常事件的危險分層是有用的。
Takotsubo心肌病
研究表明，有J波和/或碎裂QRS波的Takotsubo心肌病患者，較無J波和/或碎裂QRS波的患者LVEF低；而且前者經單光子發(fā)射計算機斷層成像檢查總的缺陷積分增高，肌酸激酶同工酶水平也高。J波是這些患者可能會發(fā)生心臟猝死和室性心律失常的重要標志。然而，目前還沒有關于碎裂QRS波與Takotsubo心肌病患者發(fā)生心臟不良事件相關性的直接研究。
肥厚性心肌病
研究表明碎裂QRS波對預測肥厚性心肌病的室性心律失常有作用。一項關于167例肥厚性心肌病患者的前瞻性研究中，室性心律失常和猝死被認為是主要的心律失常事件。研究證實碎裂QRS波與室性心律失常及主要心律失常事件有顯著相關性，碎裂QRS波是肥厚性心肌病患者室性心律失常和主要心律失常事件的獨立預測因子。
Brugada綜合征
在一項對115例Brugada綜合征患者的研究中，心電圖有碎裂QRS波者占43%。13例患者出現過室顫，其中11例（85%）有碎裂QRS波。50%的患者發(fā)生過暈厥，34%的無癥狀患者也有碎裂QRS波。
致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）
一項納入78例ARVC患者的前瞻性研究表明，59%患者心電圖有碎裂QRS波，在平均38±14個月的隨訪中，50%的患者發(fā)生了表現為猝死或室性心律失常的不良心臟事件，碎裂QRS波與心律失常不良事件顯著相關。出現碎裂QRS波導聯(lián)數較多者，心律失常風險較高。
在另一項包括30例 ARVC患者的研究中，將體表心電圖異常與相應的心內膜和心外膜電解剖標測異常進行比較。25例（83%）患者在兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)有碎裂QRS波。心內膜極低雙極電壓范圍在碎裂QRS波組大于無碎裂QRS波組，碎裂QRS波組心外膜晚期電位百分比也顯著增大。這些結果表明，在ARVC患者中，可以通過體表心電圖碎裂QRS波作為向導，來確認更大的電壓基質異常的電解剖標測所在。
特發(fā)性室顫
部分特發(fā)性心室顫動患者易導致猝死。一些患者常在體力或腦力勞動后罹患心室顫動。研究表明，靜息心電圖表現為碎裂QRS波和J點抬高是特發(fā)性室顫的預測因子。一項對171例心臟驟停存活者和因自行終止的室性心動過速發(fā)生暈厥者的回顧性研究，根據心電圖是否存在碎裂QRS波分為三組：J波和碎裂QRS波組、J波組（僅有J波）和心電圖正常組；發(fā)現ICD或心臟起搏器記錄的暈厥、心臟驟停和室顫事件的發(fā)生率在J波和碎裂QRS波組最高，其次是J波組，心電圖正常組最低。
結論
碎裂QRS波在心臟病學中的價值遠遠超過目前人們所了解的內容，碎裂QRS波在各種臨床背景下的應用已經發(fā)展成為一項新的研究課題，其重要性有待進一步研究發(fā)現，臨床工作者應該注意心電圖碎裂QRS波，并結合臨床背景去發(fā)現患者是否存在潛在的心臟病。
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