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病例006

主動脈夾層

患者男性，42歲

主訴：胸痛5小時，意識障礙2小時。

入院情況

患者5小時前無誘因出現(xiàn)胸痛，以胸骨下段、劍突下為著，伴大汗，持續(xù)不緩解。4小時前就診外院，查BP 148/61mmHg，HR 41次/分，SpO2 100%。心電圖示V3 ～ V5R導(dǎo)聯(lián)T波雙相，心肌酶正常，考慮急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）不除外，予阿司匹林300mg+波立維300mg+立普妥40mg口服，泮托拉唑靜脈滴注。約半小時患者胸痛不緩解，HR 40次/分，血壓穩(wěn)定，予阿托品1mg 靜脈注射，心率上升至100次/分，嗎啡5mg 靜脈注射，患者癥狀仍無緩解。約15min后，患者突發(fā)意識喪失，出現(xiàn)抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉，伴小便失禁，考慮癲癇。心電監(jiān)護未見惡性心律失常，收縮壓170～190mmHg，予地西泮、力月西鎮(zhèn)靜，經(jīng)口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～ V9導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，無明顯ST段抬高，考慮ACS、意識障礙待查，轉(zhuǎn)至我院急診，為進一步診治收入搶救室。

查體：HR 53次/分，BP 134/91mmHg，SpO2 100%（氣管插管），體型微胖，E1V1M1，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3mm，右側(cè)2mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音可，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期Ⅲ /6 雜音，余瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，按壓無痛苦表情。四肢未見水腫。

血常規(guī)：大致正常。

血生化：K+3.1mmol/L，CK 126U/L，CKMB、cTnI 正常。

血氣分析：pH 7.36，PCO₂ 36.8 mmHg，PO₂113 mmHg，HCO3-20.3mmol/L。

既往史

高血壓病史5年，收縮壓最高達200mmHg，間斷服用降壓藥，具體不詳，近期未服藥。

否認(rèn)糖尿病、冠心病、腎衰等慢性病史。

入院診斷

1. 胸痛原因待查

急性冠脈綜合征可能性大

2. 意識障礙待查

3. 高血壓病（3級，很高危）

診療經(jīng)過

患者入搶救室后完善相關(guān)檢查。

1. 常規(guī)檢查

血常規(guī)：WBC 15.01×10⁹/L，NEUT% 91.2%，HGB 155g/L，PLT 148×10⁹/L。

血生化：ALT 20U/L，K+3.9mmol/L，Na+145mmol/L，Cr 135μmol/L，BUN 5.85μmol/L。

血氨：正常。

心肌酶：cTnI 0μg/L→1.313μg/L→3.867μg/L，

CK 105U/L→229U/L→745U/L，

CKMB 0.6μg/L →4.9μg/L→3.9μg/L，

NT-proBNP 106pg/ml→151pg/ml。

凝血功能：PT 14.5s，APTT 40.6s，TT 26s，F(xiàn)bg 0.53g/L，D-Dimer 95.99mg/L。

血氣分析：pH 7.36，PCO₂36.8mmHg，PO₂113mmHg，Lac 4.8mmol/L。

心電圖：竇性心律，V1導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

2. 影像學(xué)檢查

頭部CT平掃：右側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉皮質(zhì)下小片狀稍低密度影，考慮梗死灶；右側(cè)半球灰白質(zhì)分界不清。

主動脈CTA：主動脈夾層，從主動脈根部開始，升主動脈、主動脈弓、胸腹主動脈、直至腎動脈撕裂，同時累及左側(cè)頸總動脈、頭臂干、鎖骨下動脈、冠狀動脈（圖1）。

圖1 患者主動脈 CTA 結(jié)果

治療經(jīng)過

患者胸痛伴意識喪失，結(jié)合其主動脈CTA檢查結(jié)果，考慮主動脈夾層Ⅰ型（DeBakey分型）診斷明確，因累及左側(cè)頸總動脈、頭臂干，出現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)，累及冠狀動脈而表現(xiàn)為胸痛、心肌酶高。

入搶救室后繼續(xù)予經(jīng)口氣管插管+有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸維持通氣治療，因心率小于60 次/分，無法使用艾司洛爾，予烏拉地爾注射液持續(xù)靜脈泵入控制血壓，血壓波動在120/80mmHg左右，并予補液等對癥支持治療。請心外科會診，考慮患者診斷明確，但處昏迷狀態(tài)，存在手術(shù)禁忌，病情危重，充分向家屬交代猝死風(fēng)險。

患者病情進行性加重，當(dāng)天晚上突發(fā)血壓下降，繼而出現(xiàn)心率減慢、心跳停止。經(jīng)CPR 搶救無效，宣布臨床死亡。

最終診斷

1. 主動脈夾層Ⅰ型（DeBakey分型）

累及頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左鎖骨下動脈

累及冠狀動脈

2.缺血缺氧性腦病

病例點評

患者中年男性，基礎(chǔ)高血壓病史，平時血壓控制不佳。高血壓為主動脈夾層的危險因素?；颊叽舜纬霈F(xiàn)胸痛，結(jié)合其主動脈CTA檢查結(jié)果，主動脈夾層DeBakey分型Ⅰ型、Stanford分型A型診斷明確，因累及左側(cè)頸總動脈、頭臂干，出現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)、抽搐、昏迷等；累及冠狀動脈而表現(xiàn)為胸痛、心肌酶升高。在CTA明確診斷后雖經(jīng)高級生命支持，積極控制血壓、心率，仍出現(xiàn)突發(fā)血壓下降、心跳停止，最終死亡。結(jié)合患者CTA提示夾層已累及冠脈，并出現(xiàn)右室、下壁、后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖改變和心率減慢，應(yīng)該考慮夾層進展，導(dǎo)致心肌缺血累及心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)，繼而出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的心臟停搏。

此患者在起初就診時誤診為急性冠脈綜合征，給予雙抗治療，與主動脈夾層治療相左，直到患者出現(xiàn)意識喪失無法用ACS解釋，方才考慮到主動脈夾層的可能，其實此患者查體時發(fā)現(xiàn)主動脈的舒張期雜音已經(jīng)有所提示。從該病例總結(jié)以下經(jīng)驗：對基礎(chǔ)有高血壓，血壓控制不佳的胸痛患者需懷疑主動脈夾層；胸痛合并血壓高的患者，需警惕夾層，應(yīng)測量雙側(cè)血壓、觸摸雙側(cè)脈搏及股動脈是否對稱，必要時完善主動脈CTA。對于明確診斷ACS的患者，給予治療后患者胸痛癥狀始終無好轉(zhuǎn)的，以及胸痛程度與心肌酶升高不相符的，需考慮主動脈夾層累及冠狀動脈。胸痛伴暈厥的患者，不能用ACS解釋時，需考慮主動脈夾層累及頭臂干、頸總動脈和鎖骨下動脈引起的大面積腦缺血灶。

最后強調(diào)，查體發(fā)現(xiàn)異常相關(guān)改變不能用ACS解釋的，特別是主動脈瓣區(qū)有雜音時，需警惕主動脈夾層累及瓣膜。

本文摘自《協(xié)和急診疑難病例解析》(劉業(yè)成 朱華棟主編，科學(xué)出版社)