很有趣，快來(lái)看看！
如果說(shuō)有的心動(dòng)過(guò)速也和人一樣“懶惰”，你是否會(huì)覺(jué)得十分有趣？那么心動(dòng)過(guò)速的“懶惰”到底從何說(shuō)起呢？聽(tīng)我慢慢道來(lái)！
險(xiǎn)被誤診，主任卻一眼看穿！
故事要從我們下文的這位患者講起。
患者為一位73歲的男性，因陣發(fā)性心悸入院，心悸發(fā)作呈突發(fā)突止，既往無(wú)高血壓病、糖尿病等慢性病史。結(jié)合患者心悸發(fā)作特點(diǎn)及既往病史，考慮為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可能大。
十分幸運(yùn)的是，患者在入我院時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，我們成功記錄到了心電圖。住院后完善心超等輔助檢查也未見(jiàn)異常。
圖1：心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖（寬QRS波心動(dòng)過(guò)速、心室率 174次/分）
檢查已完善，發(fā)作心電圖也有了，對(duì)于陣發(fā)性室上速，我們首選射頻消融根治。
手術(shù)當(dāng)天，消毒鋪巾等一切準(zhǔn)備妥當(dāng)，還未開(kāi)始穿刺，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任看過(guò)心電圖，對(duì)手術(shù)護(hù)士喊道：準(zhǔn)備穿刺到左邊，這個(gè)病人很有可能是左側(cè)旁道介導(dǎo)的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速！
進(jìn)修醫(yī)生一臉狐疑，這個(gè)患者診斷陣發(fā)性室上速尚無(wú)100%的把握，為什么主任一眼就認(rèn)出了是左側(cè)旁道介導(dǎo)的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速呢？
況且，即使是室上速，這是一個(gè)左束支阻滯形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速，為什么要考慮左側(cè)旁道呢？右側(cè)不行么？
主任微微笑道：這是我多年的經(jīng)驗(yàn)，不信的話我們等術(shù)中標(biāo)測(cè)證實(shí)。
穿刺、送標(biāo)測(cè)導(dǎo)管、消融一氣呵成，標(biāo)測(cè)及消融結(jié)果均證實(shí)果然為左側(cè)旁道介導(dǎo)的順向型AVRT。
剛才還一臉狐疑的進(jìn)修醫(yī)生們，不禁在心里暗暗贊嘆主任的好眼力。同時(shí)，又眼巴巴的求著主任講講判斷的依據(jù)。
主任十分爽快的答應(yīng)了，隨即十分形象有趣的解釋了這個(gè)患者的心動(dòng)過(guò)速機(jī)制。
神似“貪吃蛇”，很好記！
主任說(shuō)到：“雖然這份圖是一份寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，但診斷上并不困難。因?yàn)樵摶颊咦笫ё铚螒B(tài)有個(gè)特點(diǎn)，胸導(dǎo)聯(lián)起始部位十分銳利，提示心室起始激動(dòng)非常迅速，與室速激動(dòng)起源于心肌有大大的不同，術(shù)前考慮診斷為陣發(fā)性室上速的把握很大，術(shù)中標(biāo)測(cè)也驗(yàn)證了術(shù)前的判斷，這一點(diǎn)沒(méi)有什么疑問(wèn)。”
那么對(duì)于為什么考慮診斷為左側(cè)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，這一方面是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)， 另一方面為了講清楚這里面的道理，我們需要先來(lái)回顧一下Coumel定律。
圖2：Counel定律圖解
圖2可以看到的是左側(cè)旁道介導(dǎo)的AVRT，房室結(jié)前傳激動(dòng)心室后再通過(guò)旁道逆?zhèn)骷?dòng)心房，形成一個(gè)房室間的大折返。
圖左側(cè)為左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳激動(dòng)心肌，再經(jīng)過(guò)旁道逆?zhèn)骷?dòng)心房，折返環(huán)路較??；而圖右側(cè)，發(fā)生了左束支阻滯，激動(dòng)經(jīng)右側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳激動(dòng)心肌，再經(jīng)過(guò)旁道逆?zhèn)骷?dòng)心房，折返環(huán)路較大。
這與我們本例患者的心動(dòng)過(guò)速機(jī)制是一樣的，只不過(guò)圖2同時(shí)呈現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)速寬、窄兩種形態(tài)，而我們的記錄的心電圖直接表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速罷了。
好好的一個(gè)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速為什么要犧牲自己善良的外表，裝成一幅寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的樣子呢？甚至冒著被人誤認(rèn)為室速的風(fēng)險(xiǎn)！
這個(gè)就要從我們的折返性心律失常的機(jī)制說(shuō)起。眾所周知，折返需要幾個(gè)基本條件：
激動(dòng)傳導(dǎo)的兩條徑路；
一條徑路單向阻滯；
另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)。
為什么折返性心律失常需要緩慢傳導(dǎo)，這是因?yàn)橐话阏鄯淡h(huán)路上必須存在一定的延隔，才可以讓激動(dòng)傳導(dǎo)的波峰和波尾不至于相撞（也就是前向傳導(dǎo)不至于遇到不應(yīng)期，導(dǎo)致激動(dòng)不能繼續(xù)傳導(dǎo)）。
為了更為形象的理解這個(gè)道理，我們可以參考經(jīng)典游戲貪吃蛇。
當(dāng)游戲開(kāi)始時(shí)，貪吃蛇身體很小，蛇活動(dòng)的范圍相對(duì)大，相撞的可能性很?。划?dāng)游戲越往后，蛇越變?cè)酱?，活?dòng)空間相對(duì)變小，相撞的可能性越來(lái)越大。
換句話說(shuō)，也就是蛇頭與蛇尾間的距離越大（相當(dāng)于可激動(dòng)間隙），活動(dòng)范圍越大（相當(dāng)于折返環(huán)路的長(zhǎng)度），那么游戲就會(huì)越安全，越容易持續(xù)。
類比心動(dòng)過(guò)速，可激動(dòng)間隙越長(zhǎng)或者折返環(huán)路越大，波峰和波尾就越不至于向撞，心動(dòng)過(guò)速就越穩(wěn)定，折返維持下去就越輕松。
圖3：貪吃蛇游戲
這波心動(dòng)過(guò)速，確實(shí)很“偷懶”！
回到我們手術(shù)的患者，也就不難理解為什么會(huì)形成左束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，緩慢傳導(dǎo)區(qū)均為房室結(jié)，為了心動(dòng)過(guò)速更為穩(wěn)定，只好增大折返的環(huán)路（蛇的活動(dòng)范圍），如圖2右側(cè)折返環(huán)路所示。
多么有趣！有時(shí)候心律失常也像我們?nèi)艘粯?，為了省力，不惜“偷懶”耍點(diǎn)小聰明。
對(duì)于我們這例AVRT來(lái)說(shuō)，只要心動(dòng)過(guò)速能維持下去，它不在乎自己長(zhǎng)得丑一點(diǎn)（寬QRS波），以致于冒著被人誤解為恐怖分子（室速）的風(fēng)險(xiǎn)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：阿范
責(zé)任編輯：董小雯
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