??一、醫(yī)案
我們選擇中醫(yī)工作室一位女同事，因為父親突然患中風而住院，自己陪床，休息不好，導致突然暈倒。自述暈倒之前只感覺身體有點輕飄感，醒來后感覺胸悶、頭暈、口干，久久凝視某樣東西也感覺頭暈。來診時自述，心有點慌，身體輕飄感。時胸口突然疼痛，有悶堵感，自行掐內(nèi)關(guān)穴后癥狀緩解。一有大的動靜心跳就會加快。納眠皆可。脈左滑略軟弦，右滑軟。苔小黃，邊尖略紅，舌下小瘀。
我診為心陽不振，清陽不升。處方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：
生牡蠣30，生龍骨30，桂枝15，炙甘草30，丹參30，薤白10，葛根10，兩付。水煎服，日一劑。
二診，藥后心慌緩解。今天中午突然心下悶，引起心慌，心悸，干嘔，氣短?？诟蓻]有口水。左手麻、僵硬，手涼，有蟻行感。沒有力氣，昨晚做噩夢，夢到從電梯掉下來，易驚嚇。脈滑軟，舌下瘀。
心氣不足，當養(yǎng)心通陽。處方炙甘草湯減味：
炙甘草20，黨參30，桂枝20，干姜10，麥冬30，生地30，阿膠10（烊化），大棗30克（切開），黃酒100毫升，兩付。水煎服，日一劑。
三診，上藥調(diào)理后心慌、胸悶、惡夢諸癥狀都已緩解。仍有夢多，偶爾有心慌，頭暈。藥后大便3-4次，欠成型。脈滑，苔小黃， 面色好轉(zhuǎn)。
仍要養(yǎng)心通陽，用全真一氣湯合甘麥大棗湯，再合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
生地15，黨參30，麥冬30，五味子（打碎）10，懷牛膝10，制附片15，白術(shù)15，炙甘草20，小麥50，大棗30切，桂枝20，生龍骨30，生牡蠣30，三付，久煎一小時。
四診，藥后有效，心慌、頭暈消失。近兩天胸口悶，不痛，深呼吸則舒服，易被驚嚇，整晚都在做夢。脈滑，苔小黃，舌下小瘀。
心氣不足，繼續(xù)養(yǎng)心，用養(yǎng)心湯。
生黃芪30，茯苓15，茯神15，當歸10，川芎10，姜半夏15，炙甘草6，酸棗仁10（炒搗），遠志10，五味子（打碎）10，黨參10，肉桂10，三付，養(yǎng)心，安神，治頭暈。
今日同事告知，諸癥皆好轉(zhuǎn)，無所不適。
辨證分析
同學問：此案同事因父親生病而焦慮緊張，更兼熬夜陪床，導致氣血兩損，不能濡養(yǎng)腦竅，導致突然暈倒，且見心悸、胸悶?？偟闹委熕悸肥鞘裁矗?/p>
我答：這是一個典型的虛勞證，心血、心氣、心陰、心陽俱虛，首診用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，意在通陽；二診為炙甘草湯，意在養(yǎng)心之陰陽氣血。癥狀緩解之后，再用全真一氣湯、甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯以及養(yǎng)心湯收功。
問：為什么要問這么多的藥方，核心的辨證思路是什么？
答：病在心的陰陽氣血俱虛，當以陰陽氣血四者兼顧。
首診之所以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是參考了劉渡舟的一則醫(yī)案。其案：“宋先生與余同住一院，時常交談中醫(yī)學術(shù)。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩，按之無力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心氣虛而神不斂之所致。乃書：桂枝9g，炙甘草9g，龍骨12g，牡蠣12g，凡3劑而病愈?！?/p>
我同事的情況與劉老所治的案例相似。我同事因夜晚勞作，更兼焦慮緊張而耗神，導致心氣虛而神不斂。因此先用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。且其脈左滑略軟弦，即是陽氣虛象。離宮火衰，失于潛養(yǎng)，神氣浮越，故病心悸而神不安寧。方以桂枝、甘草溫振心陽，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)心神，標本同治。
就臨床來看，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主要治療心陽內(nèi)傷所導致的煩躁、心悸諸不適。方用桂枝扶助心陽，炙甘草補虛益氣。且炙甘草的用量是桂枝的兩倍，既有辛甘化陽之意，又有甘以緩急之功。配以牡蠣、龍骨重鎮(zhèn)安神。其辨證要點為：沖氣上逆、多汗、不眠、心悸怔忡、脈浮或結(jié)代。
二診時考慮到兼有心血、心氣不足，故改為炙甘草湯。方藥對證，收效非常明顯。從此病入坦途，漸趨向愈。
問：我觀察到，老師臨床常用炙甘草湯，且用量并不很大。這個藥方應(yīng)該用原方劑量，還是縮小劑量也可以呢？
答：我在臨床上經(jīng)常用仲景的炙甘草湯來治療心動悸、脈結(jié)代一證，往往應(yīng)手取效，其效甚捷，我用的即是縮小的劑量?，F(xiàn)代有醫(yī)家認為，此方需用仲景原方原量。比如，按漢代一兩等于15克計算，生地半斤，需用至125克。我臨床觀察，似不必拘泥。一方面，小量能取效，不需用大劑量；另一方面，重用生地容易導致腹瀉。
《經(jīng)方實驗錄》作者姜佐景謂：炙甘草湯“蓋本方有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用?！边@個觀點我非常認同。因為陰藥重而陽藥輕，故陽虛體質(zhì)者往往不能耐受陰藥之陰，或減量應(yīng)用，或稍服即止。
炙甘草湯的原方劑量甚大，其中炙甘草四兩（約合現(xiàn)代的60克），桂枝、生姜各三兩（約合45克），地黃一斤（約合125克）……。有學者認為，若是心動悸重癥，非用原方原劑量不能取效。我臨床沒有見到這樣的重癥心悸患者，亦未曾用過炙甘草湯原方劑量。
今賢黃仕沛談到：“吾用此方治愈者不勝枚舉”。并認為：“此方尤應(yīng)著眼的是生地黃、炙甘草、桂枝、清酒四藥。”
《經(jīng)方實驗錄》中記載唐君案：“素有心臟病，每年買舟到香港，就診于名醫(yī)陳伯壇先生，先生用經(jīng)方，藥量特重，如桂枝、生姜之屬動以兩計。大鍋煎熬，藥味奇辣，而唐君服之，疾輒良已。今冬心悸，脈結(jié)代又發(fā)，師與炙甘草湯，服至三五劑，心悸愈，結(jié)代漸稀……”
民國醫(yī)家陳伯壇先生擅長應(yīng)用重劑，這是他的用藥風格。我輩沒有他的功力，當然也無法象他這樣用方用藥。若不加辨證而濫用重劑，是邯鄲學步之舉。
總結(jié)成一句話：炙甘草湯非常好用，只要對證，未有不效者。
問：炙甘草湯有效，為什么要換方呢？
答：炙甘草湯為補益劑，具有益氣滋陰，通陽復脈之功效。主治陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)證。此方為陰陽氣血并補之劑。臨床應(yīng)用以脈結(jié)代，心動悸，虛羸少氣，舌光色淡少苔為辨證要點。服此方后病癥緩解，心中陰陽氣血皆虛的證候已經(jīng)改變，自然要更方。
問：三診時用了全真一氣湯，這個藥方應(yīng)該如何應(yīng)用呢？
答：三診是合方，包括全真一氣湯、甘麥大棗湯，以及桂枝甘草龍骨牡蠣湯。其中用到的全真一氣湯，是為明清間名醫(yī)馮兆張的得力方藥。
馮氏著有《馮氏錦囊秘錄》，他制訂此方，專為“脾腎陰陽兩虛，上焦火多,下焦火少”而設(shè)，藥有人參、白術(shù)、熟地、附片、麥冬、五味子、牛膝共七味，“治中風大病，陰虛發(fā)熱，吐血喘咳，一切虛勞重證。更治危重斑疹，喘促欲絕者”。
馮氏認為，“水不足者有六味，火不足者有八味，氣不足者有四君，血不足者有四物，氣血不足者有十全、八珍，心脾不足者有補中、歸脾，獨脾腎不足，心肺之火宜抑，而肝腎之陽宜溫，實無其藥”。馮氏宗前人“陰陽互根，水火同源，脾腎為先后天之本”等理論，結(jié)合其實踐經(jīng)驗，對于脾腎陰陽俱虛所表現(xiàn)的復雜病機、錯綜證候，在治療上則溫涼補瀉皆堪棘手之危重疾患，提出“水中補火，土內(nèi)存陽”，制定全真一氣湯。
全真一氣湯藥效有三：一是補氣扶陽，如人參、白術(shù)、附子；二是滋陰補腎，如麥冬、熟地；三是斂納其位，如牛膝、五味子。馮兆張說：“上喘下瀉，上實下虛，上熱下寒之征，投服即愈”。清代大醫(yī)陳修園評價為“滋陰降火之神方。”
若從組方來看，全真一氣湯含有益氣養(yǎng)陰的生脈飲，有扶陽健脾的術(shù)附湯），有益氣扶陽的參附湯，有補氣養(yǎng)血的兩儀膏。
我臨床常用全真一氣湯來調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，用于陰陽失調(diào)諸證，既有陽虛，又有陰虛，且陽虛重，陰虛輕者。不論是心臟病，還是其他疾病，只要對證即用之，療效甚為滿意。若病機屬陽虛偏重，我會重用附子；若偏陰虛，我則重用生地。算是靈活變通。
前賢醫(yī)家對于應(yīng)用全真一氣湯頗有心得，現(xiàn)抄錄數(shù)則，可供我輩學習參考。
章次公對全真一氣湯用于濕溫病較多，如濕溫病高熱、神昏，正氣不支，先生以全真一氣湯治之，毫不動搖；又如濕溫病上見鼻衄，下見便血，不能純用辛溫，章先生予全真一氣湯治之。又見濕溫病牙齦出血，章先生用全真一氣湯合紫雪丹治之，實為附子與石膏之合用法。（病案見《章次公醫(yī)案》）
岳美中將全真一氣湯歸于溫補法，認為是“柔劑養(yǎng)陽”，因為腎為陰多之臟，腎陽不足常影響腎陰，所以要用柔劑養(yǎng)陽法。猶如“春風初有溫暖之意?！逼涔πc金匱腎氣丸同屬“少火生氣”。
錢遠銘在其所著《竹堂醫(yī)鏡》中說：“本方具有補氣維陽、滋陰斂納之功，較之六味、八味、左歸者，似有更勝一籌之秘。”錢氏用此方加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎，以及肺心病、冠心病之脾腎兩虧、陰陽兩虛者，用作固本培元之治，往往收到良好效果。
問：合用甘麥大棗湯的目的是什么呢？
答：仲景說：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！蔽遗R床應(yīng)用此方，常引申用于治療神經(jīng)官能癥、癔病、抑郁癥、更年期綜合癥、神經(jīng)衰弱及失眠等癥。常合用他方，比如小柴胡湯、柴胡加龍牡湯、定志小丸、半夏秫米湯等。本方用藥極其平淡，但平淡中有神奇。只要辨證明確，收效甚捷。
問：養(yǎng)心湯在這里的目的是什么？其與歸脾湯有何不同？
答：養(yǎng)心湯出于《仁齋直指方論》，此方氣血并補，重在益氣；心脾同治，重在養(yǎng)心安神。為治療氣血不足，心神不寧證之代表方。臨床以神思恍惚，驚悸易驚，失眠健忘，舌淡脈細為辨證要點。
此案諸癥緩解后，當心脾同治以固其根本，故用養(yǎng)心湯收功。
之所以用養(yǎng)心湯來收功，源于《續(xù)名醫(yī)類案》的一則醫(yī)案：“龔子才治一童子，因用心過度，少寐驚悸，怔忡惡寒，先用補中益氣湯加茯苓、棗仁、遠志，惡寒漸止。又用加味歸脾湯，驚悸稍安，再用養(yǎng)心湯而安?！蔽覍W習龔子才的經(jīng)驗，用養(yǎng)心湯來培補氣血以畢其全功。
養(yǎng)心湯與歸脾湯均治氣血不足之心悸、失眠等癥。二者略有不同：歸脾湯以補益心脾氣血之功為著，用于心脾氣血虛及脾不統(tǒng)血之證；而養(yǎng)心湯以寧心安神為要，治氣血不足，心神不寧之神思恍惚、心悸失眠之癥。
學生總結(jié)：老師治療虛勞心慌的這幾個方子都非常實用，以后遇到類似病證，我們也知道應(yīng)該如何用方了。謝謝老師。????
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