心影像公開課 13篇原創(chuàng)內(nèi)容
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48歲男性患者，突發(fā)胸背部疼痛1天，持續(xù)不能緩解；
既往有高血壓病史5年，無糖尿病、高脂血癥。
3D重建圖像顯示主動脈腔輪廓相對正常，沒有狹窄及擴張，也沒有看到真假腔，唯一的異常是紅箭頭所示的局部小的充盈缺損；軸位圖像主要異常為升主動脈、主動脈弓及降主動脈一直到腹主動脈的腹腔干水平管壁新月形增厚，血流面內(nèi)膜較光滑，沒有看到明確的內(nèi)膜破口；而在升主動脈根部見到一個與主動脈壁貼附的低密度充盈缺損的病變，邊界清晰不規(guī)則，有些毛糙。主動脈壁新月形增厚；
在發(fā)病早期平掃主動脈壁密度增高；
鈣化內(nèi)移；
血流面和外膜均比較規(guī)則。
主動脈壁間血腫和主動脈夾層類似，一般范圍比較大。增強后血腫內(nèi)沒有流動的血液。很多文獻里講主動脈壁間血腫和主動脈夾層不一樣的是它沒有內(nèi)膜破口，這種說法是基于廣為流傳的發(fā)病機制：即主動脈壁間血腫的產(chǎn)生是由于滋養(yǎng)血管的破裂所致。是不是真的呢？Yu Li, Nan Zhang, et al. Quant Imaging Med Surg 2020;10(7):1504-1514
我們對照了Stanford A型主動脈壁間血腫和主動脈夾層的CTA圖像，發(fā)現(xiàn)主動脈夾層100%都是有內(nèi)膜破口的，而IMH的破口發(fā)生率也并不低，接近90%，兩者破口發(fā)生的位置并沒有太多區(qū)別，只是IMH的內(nèi)膜破口較小而已。
Yu Li, Nan Zhang, et al. Quant Imaging Med Surg而在CTA上沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口的病例大多數(shù)在手術中也發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜破口，也就是說幾乎所有的Stanford A型IMH在升主動脈均有內(nèi)膜破口，有可能這就是IMH產(chǎn)生的啟動點，即內(nèi)膜破口導致的血腫形成。回到升主動脈腔內(nèi)的低密度影，術中證實是血栓（白色箭頭所示），而移除血栓之后在血栓的基底部發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜破口（綠色箭頭所示），提示主動脈壁間血腫的破口是存在的，破口的存在促進局部血栓形成以自我保護、自我修復。壁間血腫患者CTA圖像中很少發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口的主要原因有以下幾個方面：1，主動脈CTA的掃描方法問題：一般醫(yī)院急診主動脈CTA的掃描都是采用非心電門控掃描，升主動脈受心臟跳動的影響、搏動偽影很大，在這種圖像上分辨小破口顯然有難度；2，重建方法不合適：我們一般看原始圖像習慣看掃描軸位，這和主動脈的軸位圖像還是有一定差別，再加上非心電門控掃描，內(nèi)膜破口很容易被漏掉，所以一定要重建升主動脈的絕對軸位圖像，即垂直于主動脈長軸，逐層觀察。3.破口局部微血栓形成修復：如果血栓比較小堵在破口位置則看不到，正如本例夸張的血栓給我們的提示。4. 主動脈內(nèi)膜松弛：發(fā)生IMH后，血腫推動內(nèi)膜向內(nèi)移位，因此內(nèi)膜相對松弛，微小的破口也可能因為局部松弛的內(nèi)膜而未顯影。5. 還有就是一些機構設備受限，圖像分辨率不夠高也會影響對小破口的觀察。基于對大量病例的觀察及術中所見，我們可以說，主動脈壁間血腫與主動脈夾層一樣是有內(nèi)膜破口的！
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