背景: 腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(HT)是急性缺血性腦卒中的常見表現(xiàn)，其發(fā)生率從低于1%到高于40%不等。HT通常不會對患者預后產(chǎn)生重大影響，但在罕見的大量實質(zhì)性血腫中，它可能危及患者生命。預防劑量的皮下肝素注射 (SHPD)是缺血性腦卒中的一種相當常見的治療方法，但它是否會增加HT的風險,并且它的減少或停止是否有利于 HT 回歸,目前還知之甚少。
方法: 對我院卒中單元7年以上收治的2個樣本腦部CT病灶直徑≥3厘米的缺血性卒中患者進行回顧性檢查:
(1)接受或不接受SHPD治療的患者(依諾肝素4000 U/天)，隨后評估可能的HT外觀(n=267，平均年齡75.9±12.8歲)；
(2)接受SHPD治療的患者，接受HT，隨后減量/停藥或維持初始劑量，隨后評估 HT 演變(n=116,平均年齡75.7±11.1歲)。根據(jù) ECASS 研究(HT評分)對HT嚴重程度進行量化。
結(jié)果:在第一個樣本中，在調(diào)整了年齡、性別、卒中嚴重程度、腦病變直徑和其他可能的混雜因素后，SHPD與HT呈負相關(guān) (風險比 0.62, 95%CI 0.39-0.98，p=0.04)。在第二個樣本中，在調(diào)整了年齡、性別、卒中嚴重程度、腦部病變直徑和初始 HT 嚴重程度后,SHPD 減少/停藥對兩種 HT 評分改善均有相反影響 (比值比 0.42，95% CI 0.18-0.99，p=0.049) 和 HT 改善根據(jù)神經(jīng)放射學報告 (比值比 0.34,95% CI 0.14-0.82，p=0.015)。
結(jié)論: 這項回顧性研究表明 SHPD 可能在 HT 的出現(xiàn)和演變中起保護作用，這需要隨機臨床試驗的驗證。
概念及分型
腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化（HT）是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。HT可以是腦梗死患者的自然轉(zhuǎn)歸過程，也可以出現(xiàn)于卒中治療之后。目前的研究報道中，對于出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率說法不一，然而嚴重的出血性轉(zhuǎn)化致殘、致死率高，使得臨床醫(yī)生不得不防。
根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）的分類標準，基于CT表現(xiàn)，將出血性轉(zhuǎn)化作如下分類：
出血性腦梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1型：沿梗死邊緣的小點狀出血的
HI-2型：梗死區(qū)內(nèi)片狀出血，無占位效應
腦實質(zhì)出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1型：有血腫形成，占位效應輕，小于梗死面積的30%
PH-2型：血腫超過梗死面積的30%，有明顯占位效應以及遠離梗死區(qū)的出血。
朱琳等研究發(fā)現(xiàn)，HT患者主要表現(xiàn)為偏癱、失語、意識障礙,PH型的臨床癥狀重,HI型的癥狀較輕,HT的短期預后與其分型有關(guān),HI-1型治療效率最高,預后最好,HI-2型和PH-1型預后較好,PH-2型治療效率最低,預后最差。
發(fā)病機制
HT發(fā)病機制尚未完全明確，有以下可能的發(fā)病機制。
臨床研究和動物實驗結(jié)果顯示，腦梗死后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化存在兩種可能的機制。一是栓子破碎并移向遠端，血管再通，血流再灌注所致；二是梗死區(qū)周邊側(cè)支循環(huán)開放，造成梗死區(qū)的再灌注。不同學者的研究結(jié)果并不完全一致，哪種機制在HT的發(fā)生中起主要作用尚不完全清楚。但這兩種機制具有共同的病理生理基礎(chǔ)：缺血區(qū)血管基底層功能異常，血-腦脊液屏障完整性受損，再灌注后血液成分漏出。
危險因素
研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死、腦栓塞、累及皮層的腦梗死、既往房顫病史、高血糖水平、較低的低密度脂蛋白膽固醇水平是腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的危險因素;大面積腦梗死發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風險明顯高于非大面積腦梗死,腦栓塞發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風險明顯高于腦血栓形成。且腦梗死后1周內(nèi)發(fā)生HT的可能性相對較大,急性腦梗死1周內(nèi)應密切觀察患者病情變化,注意復查影像學檢查。
治療指征
對于臨床醫(yī)生而言，確定是否對缺血性卒中后出血性轉(zhuǎn)化患者進行逆轉(zhuǎn)抗凝頗具挑戰(zhàn)。缺血性腦卒中患者可能有一系列的抗凝指征，如心房顫動、機械瓣膜、高凝狀態(tài)或靜脈血栓栓塞，并且并非所有這些情況逆轉(zhuǎn)抗凝后血栓形成并發(fā)癥風險都是相同的。
對于那些臨床惡化可能是由于出血引起的，以及無癥狀的PH型出血性轉(zhuǎn)化患者，逆轉(zhuǎn)抗凝以防止血腫擴大可能是合理的。否則，應當密切監(jiān)測患者情況，維持患者的抗凝狀態(tài)，并監(jiān)測抗凝水平和CT掃描以確保出血的穩(wěn)定。
具體管理措施
顱內(nèi)壓管理
在顱內(nèi)壓管理方面，基本原則可以借用創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)指南，包括將床頭抬高30°、輕度鎮(zhèn)靜、并避免任何可能使頸靜脈收縮的外力。急性顱內(nèi)壓升高可以用甘露醇或高張鹽水處理。
對于因腦室內(nèi)出血（IVH）引起的腦積水，需要考慮腦室引流。對于后顱窩出血、顱內(nèi)壓升高的患者，應當進行手術(shù)清除血腫。幕上出血的患者，應根據(jù)具體情況考慮是否進行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。
血壓的管理
對于實現(xiàn)了完全血管再通的HT患者，可以考慮以140mmHg作為收縮壓目標，而對于未完成血管再通的患者，可以考慮160 mmHg的目標。
出血性轉(zhuǎn)化后治療的啟動時機
研究表明，急性缺血性卒中患者在48小時內(nèi)開始抗血小板治療，與復發(fā)性缺血事件風險的降低有關(guān)。然而，對于發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者而言，抗凝的啟動時機仍不清楚。
有研究表明，自發(fā)性腦出血后抗血小板治療與血腫擴大風險無關(guān)。因此，根據(jù)患者出血的程度和穩(wěn)定性，在2～7天內(nèi)開始抗血小板治療是合理的。
另一方面，針對急性心源性卒中的7項薈萃分析均顯示，接受抗凝治療的患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風險增加（2.5% vs 0.7%），而在心源性卒中患者中，早期復發(fā)性卒中的風險在3%～5%之間。因此，對于需要長期抗凝以預防卒中，但沒有早期抗凝的強烈指征（無機械瓣膜或心臟血栓）的患者，根據(jù)腦梗死面積和出血性轉(zhuǎn)化的嚴重程度，在缺血性卒中發(fā)生后2～6周內(nèi)開始抗凝是合理的。
參考文獻及資料
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2.部分圖片及文字來源于網(wǎng)絡(luò)
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編輯：劉仁杰
審核：老學叔、邵一峰
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