臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 作者：秦英 王偉 張淑萍
在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)診斷明確的急性腦梗死患者，其中部分患者治療后神經(jīng)功能仍進行性惡化，表現(xiàn)為進展性腦梗死（PCI）。目前對 PCI 的研究主要集中于定義標準、發(fā)病機制、危險因素及治療方法等方面，但國內(nèi)外尚未形成明確統(tǒng)一的認識。本文針對近年來進展性腦梗死 MRI 預(yù)測指標的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期能為進展性腦梗死早期預(yù)防、早期診斷及預(yù)后提供依據(jù)。
血管病是人類死亡的三大殺手之一，進展性腦梗死（PCI）以較高的致殘率和死亡率引起醫(yī)學(xué)界的重點關(guān)注。為促進學(xué)術(shù)交流，歐洲PCI研究小組于2004年主張使用斯堪的那維亞卒中量表統(tǒng)一定義PCI，然而未達成一致意見。目前應(yīng)用較普遍的定義是腦梗死發(fā)生72 h內(nèi)給予治療仍出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，NIHSS評分比基線水平增加≥2分。另外早期識別及干預(yù)PCI的危險因素是預(yù)防和治療PCI的重要基礎(chǔ)，既往病史、癥狀體征、實驗室指標、影像學(xué)特征等方面的研究成為了當下熱點。臨床上多選擇早期重建病變部位血液循環(huán)、改善側(cè)支循環(huán)、積極防治并發(fā)癥來治療PCI，因此早期識別進展性腦梗死具有重要意義。隨著人口老齡化，我國腦血管病的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，已經(jīng)造成了嚴重的社會問題，本文主要對PCI的MRI預(yù)測指標的研究現(xiàn)狀進行綜述。
關(guān)于PCI的發(fā)病機制，目前比較公認的是血流動力學(xué)改變和灌注異常。FVH是指急性腦梗死患者的T2-Flair序列上存在沿外側(cè)裂或腦溝分布的線狀、點狀、蛇形高強度信號影（圖1），反映顱內(nèi)大血管狹窄甚至閉塞導(dǎo)致的血流緩慢或大血管閉塞后側(cè)支循環(huán)的逆向血流。Flair血管高信號與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及預(yù)后密切相關(guān)，但并不是簡單提示早期神經(jīng)功能惡化，FVH預(yù)測PCI是有其時間變化規(guī)律的：發(fā)病后6 h內(nèi)且未經(jīng)溶栓治療時，F(xiàn)VH是側(cè)支循環(huán)迅速建立的標志，此時可以通過再灌注治療來挽救缺血半暗帶，與PCI呈負相關(guān)，提示預(yù)后較好；通常來說，F(xiàn)VH是一種暫時的現(xiàn)象，若FVH發(fā)病6 h至14 d或經(jīng)再灌注治療后仍存在，則提示大血管的閉塞或狹窄導(dǎo)致的血流動力學(xué)受損，與PCI呈正相關(guān)，提示預(yù)后不良；發(fā)病14 d后的FVH則提示預(yù)后較好。究其原因是新側(cè)支循環(huán)從建立到成為功能性血管需要數(shù)天到數(shù)周的時間。
圖２ Ａ：入院時DWI提示病灶于右側(cè)基底節(jié)，NIHSS評分為6分；Ｂ：MRA示大腦中動脈閉塞；Ｃ：SWI示右大腦中動脈區(qū)域靜脈不對稱征；Ｄ：入院后第3天NIHSS評分增至14分
隨著多模式磁共振的出現(xiàn)，缺血半暗帶的影像學(xué)標志物越來越多。早在1977年，缺血半暗帶被用來描述腦組織的一種狀態(tài)，指神經(jīng)元在結(jié)構(gòu)上保持完整但功能上不活躍。MRI DWI與PWI不匹配區(qū)被認為是判斷缺血半暗帶大小的金標準，可在發(fā)病12 h內(nèi)乃至更長時間里預(yù)測PCI，意味著不匹配區(qū)的存在可以通過再灌注來挽救缺血半暗帶（圖3）。
圖３DWI示左側(cè)額顳頂枕葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、放射冠區(qū)急性腦梗死，PWI示上述區(qū)域灌注延遲并減低，且范圍大于DWI，提示缺血半暗帶存在
缺血中心區(qū)和缺血半暗帶是一個動態(tài)的生理病理過程，隨著缺血程度的加重和時間的延長，核心梗死區(qū)逐漸增大，缺血半暗帶逐漸縮小。DWI與PWI不匹配區(qū)既包括即將梗死的低灌注組織，又包括神經(jīng)元功能可以維持較長時間而不太可能發(fā)生梗死的低灌注組織，故會高估缺血半暗帶的體積。研究者首次證明可以通過改變灌注閾值來更準確地估計缺血半暗帶的體積，并認為達峰時間（Tmax）在6~8 s時是估計缺血半暗帶的最佳閾值。目前核心梗死體積的算法和圖像后處理未明確統(tǒng)一，因此識別核心梗死區(qū)域和缺血半暗帶區(qū)域的最佳閾值尚未明確，無公認的DWI與PWI不匹配標準。Butcher等利用平面回波成像溶栓評估試驗（EPITHET）驗證了發(fā)病后3~6 h內(nèi)的患者出現(xiàn)DWI與PWI不匹配時，進行組織型纖溶酶原激活劑治療預(yù)后較好，同時比較了不同DWI與PWI不匹配定義標準及圖像后處理方法對缺血半暗帶的影響發(fā)現(xiàn)，無論不匹配區(qū)如何定義和測量均不會影響缺血半暗帶對臨床的指導(dǎo)價值。
目前判斷缺血半暗帶的最佳影像學(xué)方法是DWI與PWI不匹配，但因PWI相關(guān)技術(shù)的復(fù)雜性和后處理的不統(tǒng)一性限制了其臨床應(yīng)用，通常被操作簡單、實用性強的CDM替代。有學(xué)者將CDM與DWI-PWI不匹配進行比較發(fā)現(xiàn)，CDM在發(fā)病后6 h內(nèi)特異性高，提示臨床應(yīng)用時應(yīng)視病情選擇不同影像學(xué)方法進行評估。研究表明，CDM是PCI的預(yù)測指標之一，目前CDM比較公認的定義是神經(jīng)功能缺失嚴重（NIHSS評分≥8分）與DWI梗死灶體積縮小（≤25 ml）。NIHSS評分是一種廣泛應(yīng)用于測量腦卒中嚴重程度及治療有效性的工具，然而其低估了右半球梗死的體積，因此CDM的定義對大腦右側(cè)病變的缺血半暗帶不夠敏感。在急性腦梗死的臨床研究中最常應(yīng)用的將影像學(xué)量化的方法是Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）評分，ASPECTS評分是建立在梗死病灶體積的基礎(chǔ)之上的，與神經(jīng)功能缺損關(guān)系相反，能有效判斷預(yù)后。有研究對CDM進行重新定義并證實了新定義的CDM可以有效預(yù)測PCI的發(fā)生，即NIHSS評分≥8分且DWI-ASPECTS≥7分，DWI與ASPECTS（DWI-ASPECTS）可預(yù)測大腦中動脈閉塞患者靜脈用重組組織纖溶酶原激活劑后的短期恢復(fù)情況。急性腦梗死的超早期（發(fā)病6 h內(nèi)）T2WI無異常，DWI表現(xiàn)為高信號，表觀擴散系數(shù)（ADC）表現(xiàn)為低信號，凸顯出DWI的優(yōu)勢：常規(guī)MRI序列尚不能顯示任何顯著變化的時候，DWI能清晰顯示出腦缺血區(qū)域，DWI和ADC可以在腦缺血后30 min甚至更短的時間內(nèi)顯示病變部位。PCI多是由于大腦中動脈堵塞導(dǎo)致的，主要死亡原因是腦動脈閉塞引起的缺血性損傷后腦水腫甚至腦疝，其高死亡率及致殘率導(dǎo)致出現(xiàn)“惡性大腦中動脈梗死”一詞。威脅生命的大腦中動脈梗死在腦梗死中的發(fā)生率高達10％。多項研究證實，早期大面積和嚴重的缺血性損傷在急性腦梗死的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。早期神經(jīng)功能惡化主要是由腦動脈閉塞引起缺血性損傷后腦水腫而導(dǎo)致，超早期DWI病灶提示動脈閉塞和側(cè)支循環(huán)不良，此時ADC呈現(xiàn)低信號。對于惡性大腦中動脈梗死的患者，早期進行減壓手術(shù)干預(yù)可以限制梗死最終體積，但是梗死體積不能預(yù)測減壓干預(yù)后的病情。有研究者發(fā)現(xiàn)并證實了大腦中動脈閉塞患者的DWI病變體積是惡性大腦中動脈梗死的獨立預(yù)測因素，急性腦梗死超早期DWI病灶體積＞89 cm3對預(yù)測PCI有較高的敏感性和特異性。Flair與DWI是近年發(fā)展起來的新MRI技術(shù)，二者在急性腦梗死的診斷中較常規(guī)T2WI序列更敏感。Flair與DWI不匹配可以評估缺血半暗帶的體積（圖4），是PCI的預(yù)測指征之一。FVH、DWI與PWI不匹配和SWI靜脈不對稱征均需造影劑，且操作復(fù)雜。相較之下，F(xiàn)lair與DWI不匹配在臨床上更易被使用。當DWI顯示缺血性損傷且Flair顯示相應(yīng)區(qū)域無高信號影時，提示患者很可能在溶栓治療的時間窗內(nèi)。在這一研究成果的基礎(chǔ)上，有研究證實對發(fā)病時間未知的患者給予阿替普酶靜脈溶栓比安慰劑治療效果更好。因此，DWI與Flair不匹配能提示腦卒中的進展，但在臨床上多用于判斷覺醒型卒中患者能否溶栓治療。
圖４ DWI顯示高信號，F(xiàn)lair無病灶，提示急性腦梗死神經(jīng)功能惡化
綜上所述，以上指標均能獨立有效預(yù)測PCI，但應(yīng)用領(lǐng)域略有不同：FVH在不同時期提示的預(yù)后不同，ACVS通過反映腦組織的灌注情況可提示療效，DWI與PWI不匹配應(yīng)用最廣泛但技術(shù)相對復(fù)雜，CDM在發(fā)病6 h內(nèi)有優(yōu)勢但不適用于右側(cè)大腦半球梗死的患者，急性腦梗死超早期DWI病灶體積＞89cm3是進展性腦梗死有力的預(yù)測指標，DWI與Flair不匹配在臨床多用于評估醒后卒中患者能否進行溶栓治療。MRI被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死患者早期干預(yù)，為PCI患者的診斷治療和預(yù)后提供有價值的臨床信息。PCI的發(fā)生及發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果，臨床工作中需要結(jié)合輔助檢查指標個體化分析，并早期識別這些預(yù)警信號具有重要意義。但對于沒有條件進行復(fù)雜操作的醫(yī)院，一項易于觀察和推廣的影像學(xué)特征顯得尤為重要，作者將以此為切入點作進一步探索。文獻來源：
秦英，王偉，張淑萍. 進展性腦梗死MRI預(yù)測指標的研究進展[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2022, 35(4):304-307.
