（2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了由腦卒中防治工程委員會(huì)組織專家編制的《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》）
（一）CT 檢查模式
1.CT 平掃（NCCT）
【檢查目的】除外出血和其他非缺血性病變；初步判斷是否有新鮮梗死灶及其部位和范圍。
2.CT 血管成像（CTA）
【檢查目的】顯示頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、基底動(dòng)脈（BA）和椎動(dòng)脈（VA），判別本次缺血性腦卒中相關(guān)的責(zé)任血管情況（哪支血管，是否閉塞），評(píng)估側(cè)支循環(huán)。
3.CT 灌注成像（CTP）
【 檢 查 目 的 】 顯示核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶 ，評(píng)估血腦屏障（blood-brain-barrier，BBB）破壞情況。擴(kuò)大 6 小時(shí)前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗、 篩選出不明發(fā)病時(shí)間、醒后腦卒中（wake-up stroke）患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療。
（二）MR 檢查模式
1.MR 平掃
【檢查目的】排除腦內(nèi)出血及其他非缺血性病變；明確有無新鮮梗死灶、梗 死部位及范圍。
2.MR 血管成像（MRA）
【檢查目的】顯示 ICA 顱內(nèi)段、MCA、ACA、PCA、BA、VA 顱內(nèi)段，判斷本次缺血性腦卒中相關(guān)的責(zé)任血管情況（哪支血管，是否閉塞）。
3.MR 灌注成像（MRP）
【檢查目的】顯示核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶，擴(kuò)大 6 小時(shí)前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗；篩選出不明發(fā)病時(shí)間、醒后腦卒中（wake-up stroke）患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療。
對(duì)于疑似急性缺血性腦卒中患者，通常臨床會(huì)首先對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況 進(jìn)行評(píng)估，以明確患者屬于輕型腦卒中，或疑似大血管閉塞所致腦卒中。對(duì)于輕 型腦卒中目前臨床上提倡盡早進(jìn)行靜脈溶栓治療，影像學(xué)檢查的任務(wù)是排除出 血、明確有無急性梗死及其部位，對(duì)于這種患者 CT 平掃是首選的檢查方式，如患者情況允許，也可使用 MR 檢查，目前對(duì)這類患者是否提倡多模態(tài)檢查尚無定論，所以對(duì)輕型腦卒中患者檢查流程本指導(dǎo)規(guī)范暫不涉及，其中所涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范在總論、一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防中已完全涵蓋，實(shí)際工作中可參考相應(yīng)部分。本章節(jié)的指導(dǎo)規(guī)范主要是針對(duì)疑似大血管閉塞急性缺血性腦卒中。
當(dāng)疑似大血管閉塞時(shí)，“時(shí)間就是大腦”，影像學(xué)檢查方法在滿足下列各項(xiàng)條件的情況下，檢查過程越短越好：檢查設(shè)備可以立即投入使用；檢查時(shí)間較短；患者無檢查禁忌證，在檢查過程中易于監(jiān)控；可以提供必要的腦血管形態(tài)學(xué)及腦組織血流灌注信息等。急性缺血性腦卒中影像學(xué)檢查模式主要分為三種：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可準(zhǔn)確檢出腦出血、腦梗死、判斷 責(zé)任血管及缺血性半暗帶。目前，CT 模式可適用于幾乎所有患者，其檢查時(shí)間 短、可進(jìn)行快速一站式檢查；MR 模式對(duì)急性期梗死病灶（特別是后循環(huán)梗死灶）的評(píng)估顯著優(yōu)于 CT 模式，但掃描時(shí)間較 CT 模式長，對(duì)患者配合度要求更高， 同時(shí) MR 模式中 TOF-MRA 容易將血管的次全閉塞診斷為完全閉塞，且可能存在對(duì)血管狹窄率的高估；混合模式一般為在 CT 平掃快速排除腦出血或其他非腦卒中病變后，患者再進(jìn)入 MR 檢查流程進(jìn)行 AIS 的準(zhǔn)確評(píng)估。臨床實(shí)踐中，可根據(jù)各醫(yī)院卒中救治綠色通道（特別是影像學(xué)檢查通道）的設(shè)置情況進(jìn)行影像學(xué)檢查模式的選擇。由于快速、準(zhǔn)確及廣泛應(yīng)用等因素，我們強(qiáng)烈推薦采用一站式 CT 檢查模式作為急性缺血性腦卒中一線影像學(xué)檢查手段。
疑似急性大動(dòng)脈閉塞缺血性腦卒中影像學(xué)指導(dǎo)規(guī)范推薦流程圖見圖 9-3。
關(guān)于流程有以下幾點(diǎn)說明。
（一）時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中影像學(xué)檢查流程
1.時(shí)間窗定義 前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗為 6 小時(shí)（股動(dòng)脈穿刺開始時(shí)間）。
2.對(duì)于發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)擬采取動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，在已行 CTA 或 MRA 檢查明確存在大血管閉塞后，不推薦再行灌注成像（CTP 或 PWI）檢查。
3.如防治卒中中心無條件完成 CTA 掃描，強(qiáng)烈推薦在完成頭顱 CT 平掃并排 除出血或其他非腦卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。
4.如有條件，高級(jí)卒中中心建議采用多時(shí)相 CTA 的掃描方式，有利于對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，幫助臨床判斷預(yù)后。
（二）超時(shí)間窗及不明發(fā)病時(shí)間急性缺血性腦卒中影像學(xué)檢查流程
1.對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的 AIS 患者，如果超時(shí)間窗（6～24 小時(shí)）或發(fā)病時(shí)間不明，強(qiáng)烈推薦采用灌注成像（CTP 或 PWI）評(píng)估核心梗死區(qū)和缺血性半 暗帶，幫助篩選適合進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者。如患者為醒后腦卒中，可依據(jù) MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象識(shí)別發(fā)病時(shí)間＜4.5 小時(shí)患者，進(jìn)而進(jìn)行下一步處理。
2.考慮到大部分 AIS 責(zé)任血管的部位在 ICA 顱底段及顱內(nèi)血管，為節(jié)約檢查時(shí)間、減少患者所接受的輻射及對(duì)比劑用量，在設(shè)備及后處理軟件支持的情況下， 推薦采用 CTP 數(shù)據(jù)重建頭顱 CTA，圖像質(zhì)量可以滿足急診對(duì) AIS 的診斷需求。當(dāng) CTP 后處理顯示明確的腦組織低灌注改變，但 CTP 重建的頭顱 CTA 并未顯示 顱內(nèi)大血管異常，提示責(zé)任血管可能為顱外段 ICA 時(shí)，建議在 CTP 檢查后，再進(jìn)行頭頸部 CTA 檢查，或者結(jié)合臨床情況直接進(jìn)行 DSA 檢查。
3.對(duì)于具備硬件條件的高級(jí)卒中中心，推薦采用一站式 CTA 聯(lián)合 CTP 檢查 方案縮短多模式 CT 的檢查時(shí)間。
4.防治卒中中心可僅完成頭頸 CTA 掃描，并在確定有大血管閉塞后，盡快 向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診（強(qiáng)烈推薦）；如無 CTA 掃描條件，則必須至少完成 CT 平掃并排除腦出血或其他非腦卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。
（一）梗死灶評(píng)估
1.NCCT
（1）急性期腦梗死的 CT 征象
1）豆?fàn)詈四：鳎憾範(fàn)詈藚^(qū)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)密度減低，邊緣不清（圖 9-4 A）。
2）大腦中動(dòng)脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢，甚至停滯，進(jìn)而在 NCCT 上可見血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77～89HU），即所謂的動(dòng)脈高密度征，介于正常血管（35～60HU）與鈣化斑之間（114～321HU），可提示動(dòng)脈閉塞（圖 9-4 B）。
3）島帶征：腦島皮質(zhì)與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清，正常腦島皮質(zhì)密度下降，與外囊密度相似，形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽性（圖 9-4 C）。
4）腦實(shí)質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺（圖 9-4 D）。
A.豆?fàn)詈四：鳎^所示）：右側(cè)豆?fàn)詈嗣芏葴p低，邊界模糊；B.大腦中動(dòng)脈高密度征（箭 頭所示）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段高密度；C.島帶征（箭頭所示）：左側(cè)腦島皮質(zhì)密度下降， 與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清；D.箭頭示左側(cè)半球腦實(shí)質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺。
（2）窄窗技術(shù)的應(yīng)用：為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，并使 CT 值差別小的兩種組織能夠被分辨，可采用不同的窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對(duì)比度。窄窗寬顯示的 CT 值范圍小，每級(jí)灰階代表的 CT 值幅度小， 因而對(duì)比度強(qiáng)，可分辨密度較接近的組織或結(jié)構(gòu)，因此推薦采用 CT 窄窗技術(shù)（窗 寬 50HU，窗位 30HU），幫助觀察 AIS 患者的梗死情況。
2.DWI 可清楚顯示缺血灶，在腦梗死早期診斷上發(fā)揮重要作用。急性期腦 梗死表現(xiàn)為：DWI 高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，提示水分子擴(kuò)散受限。
3.梗死范圍評(píng)估 基于 NCCT 或 DWI 評(píng)估 MCA 區(qū)域早期缺血改變的范圍， 推薦采用如下兩種評(píng)估方式。
（1）NCCT 顯示的低密度梗死或 DWI 顯示的高信號(hào)梗死范圍＞1/3 MCA 供 血區(qū)，提示為存在大面積梗死（圖 9-5）。
（2）定量化 Alberta 腦卒中項(xiàng)目早期 CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）,該評(píng)分將 MCA 供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分[4 個(gè)皮質(zhì)下區(qū)：尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC）、腦島（I）；6 個(gè)皮質(zhì)區(qū)，標(biāo)志為 M1～ M6）]（圖 9-6），共計(jì) 10 分，每累及一個(gè)區(qū)域減去 1 分，即正常腦 CT 為 10 分，MCA 供血區(qū)廣泛梗死則為 0 分。有研究顯示，ASPECTS 評(píng)分≥7 分對(duì)應(yīng)于 梗死體積＜70ml，ASPECTS 評(píng)分≤3 分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞100ml。
評(píng)估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，可采用后循環(huán)早期 CT 評(píng)分（posterior circulation acute stroke program early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS 總 分也是 10 分：雙側(cè)丘腦和小腦各 1 分，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)各 1 分，中腦和 腦橋各 2 分（圖 9-7）。
（二）責(zé)任血管評(píng)估
1.CTA 通過觀察 CTA 原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內(nèi)徑在 2mm 及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以 通過急性血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的血管分段，一般認(rèn)為將顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的 ICA、ACA 的 A1 段、MCA 的 M1、M2 段、VA 的 V1～V4 段、BA、PCA 的 P1 段列為大血管是合理的。除了快速明確血管閉塞位置，CTA 還可快速確定血管是否合并狹窄、鈣化 斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。
2.MRA TOF-MRA 無創(chuàng)、簡(jiǎn)便且更為安全，避免了腎毒性對(duì)比劑和電離輻 射。TOF-MRA 能夠顯示大腦動(dòng)脈環(huán)及其鄰近頸動(dòng)脈和各主要分支，可顯示 AIS 的責(zé)任血管，評(píng)估血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點(diǎn)在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對(duì)血管狹窄程度過度評(píng)估。
3.T2WI 顱內(nèi)大動(dòng)脈由于流空現(xiàn)象，T2WI 表現(xiàn)為低信號(hào)，當(dāng)血管低信號(hào)消失，出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)，可提示存在血管病變，這種判斷責(zé)任病變的方法適用于對(duì)無法完成血管成像的患者進(jìn)行粗略判斷，同時(shí)對(duì)于任何可疑腦血管病的患者，都需要對(duì) T2WI 上大動(dòng)脈進(jìn)行觀察，防止遺漏。
（三）組織窗評(píng)估
1.CT 模式
（1）CTP：計(jì)算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血性半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過低灌注區(qū)體積/梗死核心體積，計(jì)算不匹配概率（mismatch ratio），判斷患者是否具有適合動(dòng)脈內(nèi)治療的目標(biāo)不匹配區(qū)域 （target mismatch）（圖 9-8）。
目前對(duì)于核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶的評(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合既往文獻(xiàn)，如下標(biāo)準(zhǔn)供參考：①梗死核心區(qū)：CBV 絕對(duì)值＜2.0ml/100g，或相對(duì) CBF 值＜ 30%對(duì)側(cè)正常腦組織 CBF 值；②低灌注區(qū)：Tmax＞6 秒，或相對(duì) MTT 值＞145% 對(duì)側(cè)正常腦組織 MTT 值。
核心梗死區(qū)?。ǎ?0ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞1.2 或 1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。
左側(cè) MCA 供血區(qū) CBF 減低，CBV 升高，Tmax及 MTT 延長，廣泛 Tmax-CBV 不匹配，提示存在大片缺血性半暗帶。
（2）CTA 源圖像：在不具備 CTP 檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用 CTA 源圖像進(jìn)行缺血性半暗帶初步評(píng)估（圖 9-9）。有研究示：CTA 源圖像低密 度可能提示 CBV 減低，與 DWI 高信號(hào)及最終梗死體積密切相關(guān)，基于 CTA 源 圖像的 ASPECT 評(píng)分＞5 分，與良好預(yù)后相關(guān)。
2.MR 模式
（1）DWI-PWI 不匹配：目前 MR 成像識(shí)別缺血半性暗帶的方法有多種，但 DWI 與 PWI 不匹配是急診過程中判斷缺血性半暗帶較切合實(shí)際的方法（圖 9-10）。
1）核心梗死區(qū)：ADC 值＜600 秒/mm2的 DWI 高信號(hào)區(qū)域。
2）低灌注區(qū)：Tmax＞6 秒，或相對(duì) MTT 值＞145%對(duì)側(cè)正常腦組織。
核心梗死區(qū)?。ǎ?0ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞1.2 或 1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。
對(duì)于灌注參數(shù)定量數(shù)值的計(jì)算需要借助軟件支持；閾值的選擇不同的研究報(bào)道有所不同，且在不斷更新，這里提供的是最常用，相對(duì)權(quán)威的研究所采用的閾值。
A.DWI 圖示左側(cè)額葉急性期梗死灶；B.MTT 圖示左側(cè)額頂葉大片異常灌注區(qū)，平均通過時(shí)間延長；C.TTP 圖示達(dá)峰時(shí)間延長；D.CBF 圖示局部腦血流量未見顯著下降；E.CBV 圖示腦血容量稍升高。MTT、TTP 圖所示異常灌注范圍明顯大于 DWI 高信號(hào)范圍，提示存在 DWI-PWI 不匹配。
（2）DWI-FLAIR 不匹配：AIS 患者，DWI 高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 上相應(yīng)區(qū)域信 號(hào)改變不明顯時(shí)，即 DWI-FLAIR 不匹配，多項(xiàng)研究證實(shí)，DWI-FLAIR 不匹配表明患者發(fā)病時(shí)間在 4.5 小時(shí)之內(nèi)，可以作為靜脈溶栓治療篩選指標(biāo)，適用于醒后腦卒中（wake-up stroke）患者。此外，F(xiàn)LAIR 像缺血區(qū)看到匍匐走行于腦表面的迂曲線血腫體積樣高信號(hào)影，稱為 FLAIR 血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH），代表了緩慢血流的存在，可以提示側(cè)支循環(huán)建立，但與側(cè)支循環(huán)豐富程度是否正相關(guān)或者負(fù)相關(guān)尚有爭(zhēng)議，同時(shí)這種征象出現(xiàn)高度提示血管狹窄或閉塞性病變；此外，有研究報(bào)道當(dāng) FLAIR 血管高信號(hào)所在范圍大于 DWI 高信號(hào)范圍時(shí)，提示存在缺血性半暗帶，可以快速識(shí)別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞的 AIS 患者（圖 9-11）。
DWI 示左側(cè)腦島高信號(hào)急性梗死灶，F(xiàn)LAIR 像上病變顯示不明顯，提示患者發(fā)病時(shí)間小于 4.5 小時(shí)；此外，左側(cè)外側(cè)裂池及 MCA 供血區(qū)腦溝內(nèi)可見明顯 FLAIR 血管高信號(hào)征，其分布范圍大于 DWI 高信號(hào)病灶范圍，提示可能存在缺血性半暗帶。
（四）側(cè)支循環(huán)評(píng)估
1.單期 CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán) 單時(shí)相 CTA 已被廣泛應(yīng)用于 AIS 的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)。比較常用的是源圖像和 MIP 圖像，MIP 圖像相對(duì)用的更多。單時(shí)相 CTA 評(píng) 價(jià)側(cè)支循環(huán)的量化方法評(píng)分系統(tǒng)很多，目前的評(píng)分系統(tǒng)主要是針對(duì)前循環(huán)單側(cè)大動(dòng)脈（主要是 MCA）閉塞。將缺血區(qū)域作為一個(gè)整體或指定某一個(gè)區(qū)域?yàn)閷?duì)比 區(qū)，將軟膜支對(duì)比劑充盈狀態(tài)相對(duì)于對(duì)側(cè)分為 2～5 分不同等級(jí)，可根據(jù)情況采用如下評(píng)分量表。
（1）2 分量表：1 分，側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比≤50%）；2 分，側(cè)支血管好（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞50%）。
（2）3 分量表：1 分，僅腦表面?zhèn)戎а芸梢妼?duì)比劑充盈；2 分，外側(cè)裂池 區(qū)側(cè)支血管可見充盈；3 分，閉塞血管以遠(yuǎn)可見大量側(cè)支血管充盈。
（3）4 分量表：0 分，無側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無對(duì)比劑充盈）；1 分，側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞0 但≤50%）；2 分，側(cè)支血管中等（閉 塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞50%但＜100%）；3 分，側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域 100%血管充盈）。
（4）5 分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（more）、 明顯多于（exuberant）對(duì)側(cè)半球 5 個(gè)等級(jí)。
2.多時(shí)相 CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán) 多時(shí)相 CTA 將側(cè)支血管對(duì)比劑充盈狀態(tài)與充盈時(shí)間延遲相結(jié)合，與單時(shí)相 CTA 相比，可更好地評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，預(yù)測(cè)臨 床結(jié)局。具體評(píng)分方法（表 9-1）。
注：目前針對(duì)后循環(huán)病變的 CT 或 MR 側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，上述方法主 要適用于前循環(huán)病變側(cè)支循環(huán)評(píng)估。
推薦采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告。
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