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腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。病因包括腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%。血管內(nèi)血栓切除術(shù)（endovascular thrombectomy，EVT）的快速發(fā)展，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要成就之一。

Johan Wassélius等作者于2022年在Journal of Internal Medicine (IF: 13.068)上發(fā)表了一篇綜述，該綜述總結(jié)了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的演變、當(dāng)前技術(shù)水平和未來十年的挑戰(zhàn)。

血管內(nèi)取栓與其裝置的發(fā)展息息相關(guān)。最初是采用“血栓破裂”方法，即用常用的微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊戳栓子，或通過微導(dǎo)管將溶栓藥物輸送到顱內(nèi)阻塞部位，后來通過超聲微導(dǎo)管增強(qiáng)。同時(shí)，早期的血栓切除嘗試使用像Gooseneck圈這樣的工具。這些設(shè)備后來被第一個(gè)專用的血栓切除設(shè)備MERCI裝置所取代。在MERCI和Multimerci試驗(yàn)中研究了第一代和第二代MERCI設(shè)備作為無法進(jìn)行靜脈溶栓 (intravenous thrombolytics, IVT) 患者的主要治療方法，或作為IVT失敗后的拯救療法。自擴(kuò)張式支架最初被開發(fā)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)的輔助器械，后被重新定義為一種有效的血栓切除器械，比MERCI裝置更有效。

這些試驗(yàn)表明EVT治療是安全有效的。血管內(nèi)設(shè)備的發(fā)展是十分迅速的，如下圖所示，從上到下依次是：Gooseneck圈、微導(dǎo)管、帶超聲換能器的微導(dǎo)管、第一代MERCI裝置、第二代MERCI裝置、遠(yuǎn)端進(jìn)入導(dǎo)管和支架取栓器。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）仍然是比較治療范式時(shí)的黃金標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)EVT的發(fā)展和全世界的采用起到了重要作用。然而，手術(shù)的各個(gè)方面，如球囊導(dǎo)引導(dǎo)管的使用，血流停止的確切時(shí)間，血塊通過的策略，以及對(duì)技術(shù)成功率和總體結(jié)果可能重要的其他技術(shù)細(xì)節(jié)，在RCTs中都很難研究。體外模型和體內(nèi)模型的使用為系統(tǒng)評(píng)估這些方面提供了有用的工具，為臨床試驗(yàn)提供了假說，并為新設(shè)備的開發(fā)提供了基礎(chǔ)。

除了減輕腦缺血，EVT還提供了研究栓子的機(jī)會(huì)，這創(chuàng)造了一個(gè)指向凝塊組分的新的研究領(lǐng)域。將血凝塊成分與術(shù)前影像學(xué)特征聯(lián)系起來可能有助于制定最佳的個(gè)體化治療策略。血凝塊分析也有助于評(píng)估卒中的潛在原因，從而有助于二級(jí)預(yù)防。

（1） 進(jìn)一步改善血管內(nèi)治療：

自2015年EVT試驗(yàn)成功以來，陰性EVT試驗(yàn)幾乎沒有，表明EVT獲益的界限尚未達(dá)到。

（2） 擴(kuò)大治療的時(shí)間窗口：

DAWN和DEFUSE3試驗(yàn)表明，在根據(jù)有利的CT灌注成像指示半影區(qū)而選擇治療的患者中，EVT直到發(fā)病24小時(shí)都是有益的。這一強(qiáng)有力的結(jié)果表明，在DAWN時(shí)治療功能獨(dú)立時(shí)所需的數(shù)字為2.8，在DEFUSE3時(shí)為3.6，這表明這些試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)之外的患者也可能受益于血運(yùn)重建。缺血發(fā)展到梗死已被證明在個(gè)體之間有很大差異，允許治療窗口在個(gè)體基礎(chǔ)上延長，最近也被證明用于IVT。

（3） 擴(kuò)大技術(shù)適用的患者范圍：

根據(jù)非增強(qiáng)CT上呈現(xiàn)的早期缺血征象的程度，判斷是否應(yīng)該取消EVT，尚未明確。對(duì)于頸動(dòng)脈區(qū)的缺血性卒中，Aspect評(píng)分是在非增強(qiáng)CT上廣泛采用的評(píng)估缺血損害程度的半定量方法。 臨床指南目前只推薦Aspect評(píng)分在5分以上的患者治療，但幾項(xiàng)研究和meta分析表明Aspect評(píng)分5分或更低的患者也有明顯的益處。EVT的益處隨著出現(xiàn)時(shí)缺血性損傷面積的增加而減少是合理的，但一些大面積梗死的患者仍然有可能受益于EVT，因?yàn)樗苊饬四X卒中的毀滅性并發(fā)癥，如惡性梗死，而且它還有助于促進(jìn)長期腦恢復(fù)，從而改善功能結(jié)局。

（4）擴(kuò)大適用血管范圍：

最初，EVT僅適用于顱內(nèi)最近端的血管段（基底動(dòng)脈、遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈），后來適用于MCA的M1段。隨著為較小血管量身定制的血管內(nèi)裝置的進(jìn)一步完善和程序訓(xùn)練的增加，EVT已逐漸擴(kuò)展到MCA(M2-M4)的更遠(yuǎn)段，以及大腦前動(dòng)脈(A1-A2)、大腦后動(dòng)脈(P1-P3)、小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈，作為一種主要干預(yù)或搶救程序。對(duì)于更遠(yuǎn)端節(jié)段的EVT是否應(yīng)該遵循同樣的程序原則，或者需要專門的技術(shù)，還有待研究。通常，后循環(huán)的EVT研究較少，主要取決于為前循環(huán)設(shè)計(jì)的癥狀量表、影像學(xué)范式和結(jié)果測量。在最近的BASICS試驗(yàn)中未能顯示EVT在基底動(dòng)脈的明顯益處，這可能會(huì)引發(fā)類似的用于后循環(huán)卒中患者選擇和結(jié)局評(píng)估的專用工具的開發(fā)。

（5）其他：

進(jìn)一步增加再通成功的患者比例，通過全面、有序的隨訪優(yōu)化EVT術(shù)后的功能結(jié)局。快速院前檢測卒中癥狀、對(duì)嚴(yán)重缺血性卒中病例進(jìn)行充分的臨床和影像學(xué)診斷、在專用血管造影室通過EVT實(shí)現(xiàn)有效再通，以及進(jìn)行個(gè)性化EVT后卒中護(hù)理。