一、概述
自從 1995 年美國食品和藥品管理局 (FDA) 批準(zhǔn)重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt—PA) 靜脈溶栓治療，溶栓治療就成為目前治療缺血性腦卒中最有效的手段，對所有發(fā)病在 6 h 以內(nèi)的缺血性腦卒中患者，只要沒有溶栓的禁忌證，均應(yīng)積極地給予靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓。需要特別指出的是，無論是靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓都有發(fā)生出血的可能性，尤其是腦出血，因此應(yīng)在具備神經(jīng)外科手術(shù)條件的醫(yī)療單位開展。但急性缺血性腦卒中局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓及動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓也有其局限性，需亟待解決的問題有：(1)溶栓時(shí)間窗短：美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所 (NINDS) 的專家認(rèn)為，靜脈溶栓應(yīng)在發(fā)病 3 h 之內(nèi)進(jìn)行，多數(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗應(yīng)在 6 h 之內(nèi)。如此短的溶栓時(shí)間窗致使只有 4．5％～6．3％的患者能夠接受溶栓治療。(2)血管再通時(shí)間長：血管再通時(shí)間可能是影響臨床預(yù)后的重要因素之一，而無論是靜脈溶栓還是動(dòng)脈溶栓，血管再通時(shí)間都至少需要 l-2 h。(3)溶栓后癥狀性腦出血率高：靜脈溶栓出血率為 6．4％，而動(dòng)脈溶栓癥狀性腦出血率為 10％。(4)一些患者不適合溶栓治療，如發(fā)病 6 h 以上的患者及術(shù)后產(chǎn)后患者等。為了解決上述問題，一些臨床研究機(jī)構(gòu)開始嘗試采用血管內(nèi)技術(shù)，使用一些裝置機(jī)械清除血栓。機(jī)械性血栓清除術(shù)因其能快速再通閉塞血管，且和動(dòng)脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用能提高血管再通率，減少溶栓藥物劑量，降低癥狀性再出血發(fā)生率，為不適合溶栓的患者提供了一種新的治療手段。因此，此技術(shù)成為近年的研究熱點(diǎn)。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和器材的飛速發(fā)展，缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)也有了很大的進(jìn)步，其中 Merci 取栓器是 FDA 批準(zhǔn)的可用于急性缺血性卒中患者的機(jī)械性血栓清除裝置。
二、Merci 取栓器的組成和取栓方法
1．Merci 取栓器的組成：Merci 取栓術(shù)是指應(yīng)用專門針對顱內(nèi)血管設(shè)計(jì)的 Merci 系列裝置取出閉塞血管內(nèi)血栓的方法。Merci 取栓系統(tǒng)是由 3 部分組成，即 Merci 取栓器、Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管和 Merci 微導(dǎo)管系統(tǒng)。其中較為關(guān)鍵的 Merci 取栓器又由 3 部分構(gòu)成：軟的鉑尖部、硬且直徑大小不一的鎳鈦螺旋環(huán)和鎳鈦柄部。Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管，是一個(gè)遠(yuǎn)端帶有氣囊的 9F 導(dǎo)管。
2．Merci 取栓術(shù)取栓方法：機(jī)械性取栓前，應(yīng)行全腦血管造影，確定責(zé)任血管。首先把 Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管通過股動(dòng)脈插至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，其次通過 Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管把 Merci 微導(dǎo)管系統(tǒng)插至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，在 Merci 微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將 Merci 微導(dǎo)管導(dǎo)絲通過閉塞血管和血栓，退出微導(dǎo)絲，經(jīng) Merci 微導(dǎo)管將 Merci 取栓器送至閉塞血管和血栓的遠(yuǎn)端，后退 Merci 微導(dǎo)管使 Merci 取栓器成形，Merci 取栓器的鎳鈦螺旋環(huán)展開，后拉 Merci 取栓器使其牢牢套住血栓，向 Merci 氣囊注射造影刺使球囊膨脹，防止血栓脫落返流栓塞其他血管，最后邊旋轉(zhuǎn)邊向后拉 Merci 微導(dǎo)管和取栓器，將 Merci 微導(dǎo)管、取栓器和血栓一同拉入 Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管，抽吸球囊內(nèi)造影劑，使球囊收縮，退出 Merci 氣囊導(dǎo)引導(dǎo)管。
三、Merci 取栓術(shù)的臨床應(yīng)用
1．Merci 取栓術(shù)的適應(yīng)證：(1) 不適合 t—PA 溶栓者：發(fā)病時(shí)間 >6 h 或缺血性癥狀出現(xiàn) >3 h 患者，口服抗凝劑者。住院期間發(fā)生卒中的患者，最近有卒中或心肌梗死發(fā)生者，術(shù)后或產(chǎn)后患者。(2)t—PA 靜脈溶栓治療失敗者。(3) 中 - 重度缺血性卒中：NIHss≥8 分，大血管閉塞 ( 頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈 Ml、M2 段，椎動(dòng)脈?；讋?dòng)脈等。
2．Merci 取栓術(shù)的療效：Merci 取栓器可直接從閉塞腦血管腔內(nèi)取出血栓，使已經(jīng)閉塞的血管重新開放，為那些不宜用靜脈 t—PA 治療或治療失敗的患者提供了另一可供選擇的治療，且通栓效果明顯。Merci 取栓器主要適用于大血管閉塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈 M1、M2 段，椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈等顱內(nèi)大血管閉塞，由于受體積限制。Merci 取栓器不能應(yīng)用于遠(yuǎn)端血管，尤其是尚不能安全地用于大腦中動(dòng)脈 M2 段以下的血管。相反，藥物溶栓對發(fā)生在大腦中動(dòng)脈 M2 段、M3 段和次級分支以及穿支動(dòng)脈等遠(yuǎn)端小血栓的效果較好。并且 Merci 取栓過程中可能導(dǎo)致部分血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管，因此 blerci 取栓術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈藥物溶栓效果更佳。
2004 年，Gobin 等報(bào)道了 28 例缺血性腦卒中患者 (NIHSS 評分≥10 分，栓子清除術(shù)在 8 h 內(nèi)進(jìn)行且無溶栓治療禁忌證，頭部 CT 顯示無大片低密度影像，腦血管造影顯示為主要?jiǎng)用}閉塞) 采用 Merci 取栓術(shù) I 期試驗(yàn)的結(jié)果。28 例患者中有墻例血管成功再通，再通率為 64％。其中 12 例僅進(jìn)行了機(jī)械性栓子清除術(shù)，另外 6 例同時(shí)進(jìn)行了動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。28 例患者全部獲得隨訪，1 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，再通的 18 例患者中有 9 例臨床康復(fù)效果顯著，而另外 lO 例血管無再通者則無一康復(fù)。
2005 年，Stroke 雜志發(fā)表了美國加利福尼亞大學(xué) Smith 等的 lVlerei 試驗(yàn)結(jié)果，該試驗(yàn)共納入了 151 例患者。所有患者發(fā)病時(shí)間均在 3—8 h，或雖在 3 h 以內(nèi)但屬于靜脈溶栓禁忌證，腦血管造影證實(shí)涉及的閉塞血管有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及末段分叉部、大腦中動(dòng)脈 M1 及 M2 段。其中 141 例患者經(jīng)此裝置進(jìn)行了治療，68 例血管再通，再通率為 48％，其再通率顯著高于 PROACT-Ⅱ試驗(yàn)中對照組 (只給予肝素治療) 的 18％再通率。27．7％的患者獲得良好的臨床效果(治療后 90 d mRS<2)，血管成功再通的患者與血管未能再通的患者，獲得良好臨床效果的比例分別為 46％和 10％(P<0．0001)，病死率分別為 32％和 54％(P=0．01)，血管再通患者病死率更低。其中血管成功再通的 68 例患者中，17 例患者機(jī)械取栓后同時(shí)聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)給予 t—PA 治療，以再通 Merci 取栓器不易進(jìn)入的遠(yuǎn)端血管；另外 Merci 取栓器未能成功再通閉塞血管的患者中，14 例患者機(jī)械取栓后聯(lián)合溶栓治療而血管成功再通，該 14 例患者未包括在上述 68 例患者中。
2006 年，Smith 等進(jìn)行的聯(lián)合 MERCI 試驗(yàn) (mutiMERCI 試驗(yàn))I 期結(jié)果顯示，共有 11l 例患者接受 Merci 取栓術(shù)治療，所有患者發(fā)病均在 8 h 內(nèi)，靜脈給予 t—PA 治療未能成功再通或不適合靜脈 t—PA 治療，60 例(54％) 患者單獨(dú)接受機(jī)械取栓治療后血管成功再通，43 例 (39％) 患者由于機(jī)械取栓未能再通閉塞血管或 Merei 取栓器不易進(jìn)入的閉塞遠(yuǎn)端血管，而聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi) t—PA 治療。經(jīng)動(dòng)脈 t—PA 治療后，共有 77 例 (69％) 患者血管成功再通，37 例 (34．3％) 患者獲得良好的臨床效果。
2008 年。Smith 等糾聯(lián)合 MERCI 試驗(yàn) (muti MERCI 試驗(yàn)) 最終結(jié)果顯示共有 164 例患者接受 Merci 取栓術(shù)治療，其中單純機(jī)械取栓舳例再通(48．8％)，機(jī)械性取栓加動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通 112 例(68．3％)，36％的患者獲得良好的臨床效果。
3．Merci 取栓術(shù)并發(fā)癥：盡管 Merci 取栓術(shù)取得了良好的臨床療效，但仍然存在較多的問題，以及需進(jìn)一步研究論證的問題。首先，由于受其體積限制，Merci 取栓器不能應(yīng)用于遠(yuǎn)端血管，尤其是尚不能安全地用于大腦中動(dòng)脈 M2 段以下的血管。其次，相對于靜脈、動(dòng)脈以及動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的患者，Merci 取栓術(shù)的患者也面臨著較高的額外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，諸如：氣體栓塞，穿刺部位出血、血腫，感染，遠(yuǎn)端血管的栓塞，血管痙攣，血管內(nèi)血栓形成，血管的夾層和穿孔，急性血管閉塞，局部缺血。顱內(nèi)出血，假性動(dòng)脈瘤形成，神經(jīng)功能缺失包括卒中，死亡。其中，顱內(nèi)出血包括癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血，癥狀性顱內(nèi)出血為 Merci 取栓術(shù)主要并發(fā)癥。
2005 年，Smith 等的 MERCI 試驗(yàn)報(bào)道：14l 例患者實(shí)施 Merci 取栓術(shù)，18 例 (13％) 患者出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，其中 lO 例 (7．1％) 出現(xiàn)明顯的操作相關(guān)并發(fā)癥；1l 例 (7．8％) 患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，其中 5 例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，39 例 (27．3％) 患者出現(xiàn)無癥狀性顱內(nèi)出血。141 例患者中 90 例患者單獨(dú)接受 Merci 取栓術(shù)，5l 例聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓或其他取栓裝置，癥狀性顱內(nèi)出血均為 7．8％，低于 PROACTⅡ(10％)試驗(yàn)組的結(jié)果。另外，在 IVIERCI 試驗(yàn)中患者的病情要比其他溶栓試驗(yàn)組嚴(yán)重，其 NIHSS 評分及年齡平均比 PROACTII 試驗(yàn)組高，這表明機(jī)械取栓并未增加腦出血的發(fā)生率。
2006 年，Smith 的聯(lián)合 MERCI 試驗(yàn) I 期結(jié)果顯示 lll 例患者中 10 例 (9％) 出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，33 例 (29L7％) 出現(xiàn)無癥狀性顱內(nèi)出血，5 例 (4．5％) 出現(xiàn)臨床顯著的機(jī)械取栓術(shù)后并發(fā)癥。30 例患者預(yù)先接受靜脈 t—PA 治療，其癥狀性顱內(nèi)出血率為 6．7％，而未接受靜脈 t—PA 治療的患者癥狀性顱內(nèi)出血率為 9．9％，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療急性缺血性卒中靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓安全性與單獨(dú)機(jī)械取栓相當(dāng)。
2008 年，Smith 等聯(lián)合 MERCI 試驗(yàn) (muti MERCI 試驗(yàn)) 最終結(jié)果顯示 164 例患者中 16 例 (9．8％) 出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，9 例 (5．5％) 出現(xiàn)操作有關(guān)并發(fā)癥，病死率為 34％。
四、結(jié)論
美國加利福尼亞大學(xué) David Gefen 醫(yī)學(xué)院卒中中心的 Saver 教授從以下四個(gè)方面闡述了 Merci 取栓器的優(yōu)點(diǎn)，并認(rèn)為 Merci 取栓器的發(fā)明無疑是卒中治療的一個(gè)重要進(jìn)展：(1)Merci 取栓器使閉塞動(dòng)脈迅速再通成為可能。(2) 彌補(bǔ)了其他機(jī)械取栓裝置的不足。(3) 臨床效果好。(4) 不良事件發(fā)生率低。由于 Merci 取栓器的上述優(yōu)點(diǎn)，使其成為那些超過溶栓時(shí)間窗或不適合溶栓治療的缺血性卒中患者的惟一選擇，同時(shí) Merci 取栓器也為那些溶栓治療失敗的缺血性卒中患者提供了另外一種治療可能。
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