煙霧病一種以頸內(nèi)動脈末端及其分支起始處進(jìn)行性狹窄伴隨顱底異常新生血管網(wǎng)形成為特征的腦血管病。
該病女性多發(fā)，日本、韓國、中國等東亞國家的發(fā)病率較高，文獻(xiàn)中報道的患病率約在3～16/10萬。受遺傳、年齡、受累血管范圍、血管狹窄嚴(yán)重程度以及側(cè)支代償形式等因素的影響，煙霧病的臨床表現(xiàn)形式多樣，主要包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、癲癇、頭痛、認(rèn)知障礙等。臨床上通常根據(jù)患者的上述表現(xiàn)將其分為缺血型、出血型和無癥狀/非特異性癥狀型煙霧病。
煙霧病按Suzuki分期系統(tǒng)的六個分期示意圖
(紅色血管為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，灰色血管為顱外動脈的腦膜分支)
a 期: 變窄開始于頸動脈分叉處(變窄部分由空心箭頭指向)。
b 期: 煙霧絡(luò)脈起始(紅色三角為顱內(nèi)動脈狹窄部分，紅色小箭頭為狹窄血管周圍的煙霧絡(luò)脈，紅色空心箭頭為大腦中動脈和大腦前動脈遠(yuǎn)端分支擴(kuò)張)。
c 期: 血管變窄周圍煙霧絡(luò)脈加重。
d 期: 血管變窄加劇，煙霧絡(luò)脈開始消退。
e 期: 大血管閉塞，周圍煙霧改變明顯減少。
f 期：煙霧絡(luò)脈及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管消失，頸內(nèi)動脈疆域由頸外動脈供應(yīng)(黑色箭頭為來自顱外動脈的絡(luò)脈)
煙霧病的地區(qū)與人種差異
研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病臨床分型的分布在不同地區(qū)、人群間存在明顯差異。
在日本，多數(shù)煙霧病患者以缺血型表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，其中短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死分別約占30%，腦出血約占25%。
煙霧病的世界分布
韓國則以腦出血更常見，出血型煙霧病約占43% 。中國發(fā)表的1項(xiàng)煙霧病隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死和腦出血為首發(fā)癥狀的患者比例分別為48%、23%和16%，其中中國的北部和東北部地區(qū)以缺血型煙霧病多見，出血型相對較少。煙霧病的發(fā)病年齡煙霧病發(fā)病年齡存在2個高峰：5～15歲和40～50歲 。在煙霧病命名后最初的數(shù)十年內(nèi)，多數(shù)研究認(rèn)為成年煙霧病患者的癥狀以腦出血為主，兒童煙霧病患者則以腦缺血為主。隨著TCD、MRA等無創(chuàng)血管影像技術(shù)的開展與普及，以缺血癥狀發(fā)病的成人煙霧病患者也逐漸接受更加全面的顱內(nèi)血管影像學(xué)評估，這使得更多的成人缺血型煙霧病患者被發(fā)現(xiàn)。此后，越來越多的煙霧病流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，缺血型在成人煙霧病患者中的比例有所上升，且逐漸占據(jù)了主要地位。
煙霧病的遺傳背景
雖然目前煙霧病的發(fā)生機(jī)制尚不清晰，但研究顯示，煙霧病具有明顯的家族遺傳傾向，家族中患有煙霧病的人群患病風(fēng)險較一般人群明顯升高。
煙霧病的血管病變特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)
煙霧病患者腦出血的主要原因?yàn)楫惓?cè)支血管網(wǎng)或動脈瘤的破裂，側(cè)支血管在血流沖擊下出現(xiàn)血管壁中層變薄或形成微血管瘤，均可導(dǎo)致腦出血。顱內(nèi)大血管進(jìn)行性狹窄導(dǎo)致的低灌注是缺血型煙霧病患者短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死發(fā)生的主要機(jī)制。兒童哭鬧、發(fā)熱、過度換氣等因素可加重腦灌注不足，誘發(fā)兒童煙霧病患者腦缺血發(fā)作。繼發(fā)于顱內(nèi)血管狹窄的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的局部血栓形成、血管塌陷也是出現(xiàn)流域性梗死的機(jī)制之一。
早期的病理學(xué)研究和現(xiàn)代基于HR-MRI的影像學(xué)研究均證實(shí)，煙霧病患者易發(fā)生大腦中動脈管腔內(nèi)血栓，尤其發(fā)生急性缺血事件時更易檢出腔內(nèi)血栓。因此推測，慢性進(jìn)行性狹窄的無癥狀短暫性腦缺血發(fā)作患者在某些誘因下發(fā)生血流動力學(xué)改變后可導(dǎo)致腔內(nèi)血栓形成，進(jìn)而在原本全腦低灌注基礎(chǔ)上發(fā)生腦梗死。上述研究結(jié)果為缺血型煙霧病患者的抗栓藥物治療提供了一定的理論依據(jù)。缺血型和出血型短暫性腦缺血發(fā)作患者在受累血管分布和側(cè)支代償特點(diǎn)等方面存在明顯差異。目前在外科手術(shù)實(shí)踐中常根據(jù)血管吻合支類型把短暫性腦缺血發(fā)作分為與靠近皮層動脈吻合（皮層、硬腦膜、軟腦膜、骨膜等）和與主干動脈（Wills環(huán)、顱底動脈）吻合2大類，其中后者，尤其在丘腦、腦室旁、脈絡(luò)膜附近存在側(cè)支血管吻合支時，腦出血的風(fēng)險明顯增高。
無癥狀型煙霧病的臨床特點(diǎn)
無癥狀型短暫性腦缺血發(fā)作常被描述為臨床病程中無短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管事件，但部分患者可表現(xiàn)為頭痛、頭暈等非特異性癥狀。頭痛的機(jī)制可能為擴(kuò)張的腦膜和軟腦膜側(cè)支血管刺激了硬腦膜中的痛覺感受器 。研究顯示，無癥狀型短暫性腦缺血發(fā)作患者以女性多見，更易出現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈同時受累，且具有年齡較大患者的疾病分期更晚的特征。
煙霧病的治療策略
對于發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的兒童患者，反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作或腦梗死復(fù)發(fā)的成人患者以及伴有嚴(yán)重腦血流動力學(xué)異常的煙霧病患者，應(yīng)考慮外科血管重建術(shù)治療。2019年《煙霧病治療中國專家共識》指出，對于慢性缺血型和腦梗死急性期短暫性腦缺血發(fā)作患者可給予抗血小板治療，但長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷會增高患者的出血風(fēng)險，不推薦使用；若合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素，應(yīng)積極干預(yù)血管危險因素以減少卒中風(fēng)險。出血型煙霧病患者的治療以外科手術(shù)血運(yùn)重建為主，抗血小板藥物可能會增高出血和再出血風(fēng)險，因此不推薦使用。如因其他腦血管病危險因素需服用抗血小板藥物，一般應(yīng)在出血后3～6個月后再開始服用。對于出血型煙霧病患者應(yīng)行DSA檢查排除責(zé)任動脈瘤，然后考慮血管重建術(shù)以降低新發(fā)腦出血的風(fēng)險。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫的大小和位置決定是否進(jìn)行血腫清除手術(shù)。待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行血運(yùn)重建術(shù)，時間間隔一般為1～3個月 。手術(shù)治療對于無癥狀型煙霧病患者是否獲益尚無定論。未來針對無癥狀型煙霧病患者血運(yùn)重建術(shù)療效和安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)值得期待。內(nèi)科治療方面，鈣通道阻滯劑可用于控制煙霧病患者頭痛、頭暈等非特異性癥狀。高血壓、高脂血癥、吸煙、顱內(nèi)微出血、腦血管血流儲備減少等因素可能是無癥狀型煙霧病患者發(fā)生卒中事件的危險因素。因此早期篩查、識別并控制上述危險因素，對于無癥狀型煙霧病患者卒中事件的預(yù)防具有重要意義。此外，對于無癥狀型煙霧病患者，可以通過MRI結(jié)構(gòu)影像、無創(chuàng)血管影像檢查如HR-MRI，以及家系調(diào)查、基因檢測等手段評估其發(fā)生卒中事件的風(fēng)險，進(jìn)而給予針對性的預(yù)防干預(yù)。
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