前言：病機十九條是原文前述“審察病機，無失氣宜”精神在臨床中如何具體運用的舉例。在舉例中，不但指出了臨床常見的一些病癥的定位與定性問題，同時也指出了辨證論治的步驟和方法問題，十分重要。
“痿”，即痿證?！梆簟保醣^：“痿，謂痿弱無力以運動?！别糇C的分類，《素問·痿論》有“痿躄”、“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”之不同，故原文謂“諸痿”。“喘”，即氣喘。“嘔”，即嘔吐?！吧稀?，一般均認為是指人體上焦，因此“諸痿喘嘔，皆屬于上”一句，直譯之，即各種痿證，氣喘，嘔吐等證，都可以定位在上焦，屬于上焦疾病。
為什么“諸痿喘嘔，皆屬于上”？
理由之一是上焦是指人體心肺面言。心主血，肺主氣，人體的氣血運行正常與否，與人體心肺功能正常與否密切相關(guān)。痿證在臨床上雖然有“痿躄”，“脈痿”，“筋痿”，“肉痿”，“骨痿”之不同，但從痿證的主要臨床表現(xiàn)來看，均有肌肉不仁，肢體不用等癥狀和體征，而各種痿證的肌肉不仁，肢體不用，從病機來說，又均屬于氣血不足或失調(diào)所致。心肺為氣血之主，所以原文謂“皆屬于上”，亦即認為各種痿證雖然有五臟之分，但從總的來說都可以定位在心肺。
理由之二是：“喘”和“嘔”，其臨床表現(xiàn)均是氣道。“喘”是肺氣上逆，“嘔”是胃氣上逆。而人體上焦的作用是“上焦主納”，氣上逆就是“不納”。因此“喘”和“嘔”也就是上焦作用失調(diào)的表現(xiàn)。所以原文認為“喘”、“嘔”應(yīng)定位在上焦，屬于上焦疾病。張介賓注：“氣急曰喘，病在肺也。嘔而有物有聲曰嘔，病在胃口也。逆而不降，是皆上焦之病?！奔磳俅肆x。
“諸痿喘嘔，皆屬于上”，注家解釋不一。
王冰注：“上謂上焦心肺氣也，炎熱薄爍，心之氣也，承熱分化，肺之氣也，熱郁化上，故病屬上焦?！蓖踝选吧稀弊肿樯辖剐姆问钦_的，但為什么痿證屬上焦？五臟之痿又如何與心肺相聯(lián)系，并沒有說清楚。
《新校正》注：“詳痿之為病，似非上病，王注不解所以屬上之由，使后人疑議，今按痿論云：五臟使人痿者，因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，故云屬于上也，痿又謂肺痿也?！?/p>
張介賓注與《新校正》同，其注云：“凡肢體痿弱，多在下部，而曰屬于上者，如痿論云：五藏使人痿者，因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄也，肺居上焦，故屬于上?！?/p>
林、張之注，都引《痿論》為依據(jù)來作解釋，認為五臟痿證，都是由于“肺熱葉焦”，而肺屬上焦，以此論證底證皆屬于上。實際上細讀原文不難看出，如此引證實有斷章取義之嫌。
《素問·痿論》謂：“黃帝問口：五藏使人痿何也？歧伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄者，則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上， 上則下脈虛，虛則生脈痿。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！痹脑诖嗣鞔_指出了由于五體分屬五臟，因此，五臟痿證雖表現(xiàn)為相應(yīng)的五體不用，其病因?qū)嵱捎谖迮K有熱。原文雖有“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”之言，但仍是指“痿躄”的病因而言，并非統(tǒng)指五臟痿證的病因，原文更沒有“五臟使人痿者，因肺熱葉焦，發(fā)為痿”之文。林、張之注，濫觴所及，影響甚大。現(xiàn)在不少中醫(yī)書中均以肺熱之說概言痿證之因，因此有必要提出商榷。
“諸痿喘嘔，皆屬于上”，以痿證，喘、嘔等證屬于上焦，和前述一樣，也是舉例而言。實則凡屬具有下列情況之一者，均可以定位在上焦，在臨床上診斷為上焦疾病。
① 臨床上可以定位在心肺的疾病，如以三焦定位，均可以定位在上焦，診斷為上焦疾病。
②人體膈以上的部位屬于上焦部位，因此凡屬癥狀表現(xiàn)在膈以上部位者，例如胸悶、胸痛、頭面咽喉諸病，均可以定位在上焦，診斷為上焦疾病。
③熱病初起，具發(fā)熱、惡寒、無汗或發(fā)熱、惡風(fēng)、有汗、咽疼等表寒或表熱癥狀和體征者，也可以定位在上焦，屬于上焦疾病。
本文選自方藥中、許家松著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問運氣七篇講解》，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，本公眾號僅用之進行學(xué)術(shù)交流，如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系小編刪除
聯(lián)系客服
