新型降脂藥已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，每個(gè)月只需要注射1~2次就可以高效控制膽固醇和低密度脂蛋白，同時(shí)都高脂蛋白a也有效；那么這個(gè)高效的新型降脂藥是什么呢？它就是PCSK9抑制劑；
一、他汀類藥物的局限性
高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等多種危險(xiǎn)因素長期作用可導(dǎo)致動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化；其中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素，而動(dòng)脈粥樣硬化又是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的主要原因，因此降低膽固醇、降低低密度脂蛋白膽固醇，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、預(yù)防ASCVD；大量研究也表明，降低機(jī)體膽固醇水平，尤其是低密度脂蛋白水平，可顯著降低患ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)；
臨床上，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇首選藥物是他汀類藥物。但是，使用他汀類藥物僅對(duì)部分患者有預(yù)防心血管事件的作用。在使用他汀類藥物的過程中會(huì)遇到以下幾種情況：1、即使使用了大劑量的他汀類藥物或與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用，仍有部分患者低密度脂蛋白膽固醇達(dá)不到目標(biāo)值，降脂效果不理想；2、有一部分患者無法耐受大劑量的他汀類藥物，比如會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能異常，出現(xiàn)橫紋肌溶解、出現(xiàn)新發(fā)糖尿病等等，導(dǎo)致低密度脂蛋白無法控制達(dá)標(biāo)；3、有些低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)達(dá)標(biāo)或本身就不高的患者，因?yàn)長pa升高，導(dǎo)致心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，而他汀類藥物對(duì)Lpa升高又沒有治療作用；這些患者無法通過使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）來預(yù)防心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；
對(duì)于這些人群應(yīng)該怎么辦呢？必須尋求其他降低低密度脂蛋白膽固醇的方法來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。
二、新型降脂藥PCSK9抑制劑是如何降低血脂的？
LDL-C與與冠心病等心腦血管疾病關(guān)系密切，降低LDL-C水平是各國心血管疾病防治指南推薦的治療靶點(diǎn)。近年，新型降脂藥前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑被證實(shí)具有良好的降血脂作用，對(duì)低密度脂蛋白的調(diào)節(jié)效果尤為明顯，同時(shí)具有良好的安全性和耐受性。
前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，簡稱PCSK9，最初被命名為神經(jīng)細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化酶-1(NARC-1)，主要由肝臟合成并分泌；那么PCSK9抑制劑是如何降低低密度脂蛋白的？
正常情況下，血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以被肝細(xì)胞膜表面的低密度脂蛋白受體（LDL-R）攝取，并轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi)降解，然后LDL-R又重新轉(zhuǎn)出到肝細(xì)胞膜表面，循環(huán)往復(fù)不斷對(duì)低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)行清除工作。但是當(dāng)肝細(xì)胞表面的PCSK9，因基因突變而濃度升高或功能更強(qiáng)大時(shí)，PCSK9特異性與肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體（LDL-R）結(jié)合，并把低密度脂蛋白受體（LDL-R）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞內(nèi)，最終被溶酶體降解，也就是肝細(xì)胞表面的PCSK9濃度升高或功能增強(qiáng)時(shí)對(duì)肝細(xì)胞表面的LDL-R的清除作用增強(qiáng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞表面LDL-R數(shù)量減少，低密度脂蛋白受體（LDL-R）數(shù)量的減少會(huì)導(dǎo)致LDL-C的攝取和清除減少，最終導(dǎo)致血漿LDL-C水平升高。研究發(fā)現(xiàn)，血漿PCSK9水平與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；PCSK9抑制劑降低低密度脂蛋白膽固醇的機(jī)制是與PCSK9競爭性結(jié)合LDL-R，從而阻止PCSK9與LDL-R結(jié)合，增加肝細(xì)胞表面LDL-R的數(shù)量，受體數(shù)量增加了，對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的攝取和清除就會(huì)增強(qiáng)，從而降低血液中LDL-C。
三、兩種新型降脂藥PCSK9抑制劑如何使用？
近幾年，PCSK9抑制劑，在國內(nèi)已經(jīng)開始應(yīng)用于高血脂、冠心病等疾病的預(yù)防和治療；目前，已有2種單克隆抗體投入我國臨床使用
1、依洛尤單抗
適應(yīng)癥：治療成人或12歲以上青少年純合子型家族性高膽固醇血癥;治療成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），以降低心肌梗死、卒中和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。
用法用量：每月1次，每次420mg，皮下注射給藥；每2周1次，每次280mg，皮下注射。
相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在口服降脂藥物療效欠佳的患者中，PCSK9抑制劑依洛尤單抗能在現(xiàn)有降脂藥基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平50%～70%，并降低主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生;
2、阿利西尤單抗
適應(yīng)癥：治療原發(fā)性高膽固醇血癥（雜合子型家族性和非家族性）或混合性血脂異常的成年患者；治療成人ASCVD，降低患者的發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；
用法用量：起始劑量為75mg，皮下注射，每2周1次；如果血脂過高，需要更大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇，可以給予150mg，皮下注射，每2周1次。
臨床醫(yī)生建議對(duì)他汀類藥物耐藥、已經(jīng)合并有心血管并發(fā)癥及降脂效果不佳的患者單獨(dú)或聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療；
四、 他汀類藥物依然是降脂首選，PCSK9抑制劑是良好的替代
在臨床上，降低膽固醇和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，依然首選中等強(qiáng)度的他汀類藥物；如果血脂不能達(dá)標(biāo)，則需要把他汀類藥物劑量加倍或聯(lián)合使用依折麥布；如果接受最大劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后，血脂仍無法達(dá)標(biāo)或患者不能耐受大劑量他汀，必要時(shí)可單獨(dú)或聯(lián)合使用PCSK9抑制劑； PCSK9抑制劑是一種新型降膽固醇藥物，可顯著降低LDL-C水平，也可以降低脂蛋白a水平，可以有效預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生和發(fā)展，是他汀類藥物不耐受或治療無效患者的良好替代品；隨著研究的深入，及PSCK9抑制劑的大幅度降價(jià)（因?yàn)橐呀?jīng)進(jìn)入集采、進(jìn)入醫(yī)保），PCSK9抑制劑將會(huì)更廣泛地應(yīng)用于臨床，造福更多的患者。
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