補(bǔ)益氣血養(yǎng)心方——養(yǎng)心湯
【來(lái)源】《仁齋直指方》
【組成】黃芪炙 白茯苓 茯神 半夏 當(dāng)歸 川芎各半兩(各15g) 遠(yuǎn)志取肉，姜汁淹，焙 辣桂(即肉桂) 柏子 酸棗仁浸，去皮，隔紙炒香 北五味子 人參各一分(各 8g) 甘草炙，四錢(12g)
【用法】上粗末，每服三錢(12g)，姜五片，大棗二枚，煎，食前服(現(xiàn)代用法：為丸，每服9g；亦可作湯劑，加生姜5片，大棗2枚，水煎服)。
【功效】補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神。
【主治】氣血不足，心神不寧證。神思恍惚，心悸易驚，失眠健忘，舌淡脈細(xì)。
【方解】本方證由氣血不足，心神失養(yǎng)所致。蓋心藏神，賴血以濡之；氣生血，賴脾以化之。若憂思過(guò)度，勞傷心脾，氣血暗耗，心神失養(yǎng)，則可見(jiàn)神思恍惚、心悸易驚、失眠健忘等神志不安之癥；舌質(zhì)淡白，脈來(lái)細(xì)弱，亦氣血不足之象。諸癥皆由氣血兩虛，心神失養(yǎng)而起。治宜養(yǎng)心安神，益氣補(bǔ)血之法。方中以黃芪、人參為君，補(bǔ)脾益氣。臣以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，與黃芪、人參配伍，以培氣血不足；茯神、茯苓養(yǎng)心安神，以治神志不寧。佐以酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子補(bǔ)心安神定悸；半夏曲和胃消食，配黃芪、人參補(bǔ)脾和中，以資氣血生化之源；肉桂引火歸原，并可鼓舞氣血生長(zhǎng)而增本方溫養(yǎng)之效；川芎調(diào)肝和血，且使諸藥補(bǔ)而不滯；煎加生姜、大棗，更增加益脾和中、調(diào)和氣血之功。甘草調(diào)和諸藥，且與參芪為伍，以增強(qiáng)益氣之功，用為佐使。諸藥配伍，補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，故以“養(yǎng)心”名方。
養(yǎng)心湯出自宋代醫(yī)家楊士瀛的《仁齋直指方》，為臨床常用的中醫(yī)經(jīng)典古方之一，治療病種廣泛，臨床療效確實(shí)，頗受古今醫(yī)家重視。茲將王慶國(guó)教授臨床運(yùn)用養(yǎng)心湯及其合方的證治特點(diǎn)與心得體會(huì)總結(jié)如下。
1．病機(jī)闡釋，方證解析
《仁齋直指方》曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也，曰驚曰悸?！毙闹餮厣?，經(jīng)曰靜則神藏，躁則消亡，心血虛則易動(dòng)，故怔忡驚悸，不得安寧也。所以治療心悸首當(dāng)補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，正如《難經(jīng)·十四難》所論“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，此“榮衛(wèi)”可以認(rèn)為是氣血、陰陽(yáng)的代稱。此時(shí)用養(yǎng)心湯加減治療正中病機(jī)。王慶國(guó)教授在古代醫(yī)家治療驚惕的基礎(chǔ)上拓展思路，用養(yǎng)心湯來(lái)治療以心氣虛、心血虛為基本病機(jī)的各類疾病，如冠心病、心絞痛、心律失常、失眠等，取得了明顯的臨床療效。
養(yǎng)心湯證患者多因久病體虛，復(fù)因勞累，耗傷氣血，以致心氣不足，氣血虧虛，心陽(yáng)不振，引發(fā)心中悸動(dòng)。經(jīng)云：“心主身之血脈?！毙臍獠蛔恪⑿难澤?、心陽(yáng)虧虛則心失所養(yǎng)，不得溫煦，而見(jiàn)胸痛胸悶、頭暈眼花、氣短乏力、心悸自汗、畏寒肢冷、失眠多夢(mèng)等癥。養(yǎng)心湯能夠益氣補(bǔ)血，溫通心陽(yáng)，安神定悸。汪昂認(rèn)為：“此手少陰藥也。人參、黃芪以補(bǔ)心氣，川芎、當(dāng)歸以養(yǎng)心血，二茯、遠(yuǎn)志、柏仁、酸棗以泄心熱而凝心神，五味收神氣之散越，半夏去擾心之痰涎，甘草補(bǔ)土以培心子，赤桂引藥入心經(jīng)。潤(rùn)以滋之，溫以補(bǔ)之，酸以斂之，香以舒之，則心得其養(yǎng)矣。”本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，以補(bǔ)養(yǎng)心經(jīng)氣血為主，養(yǎng)心安神為輔。
王慶國(guó)教授認(rèn)為：本方中黃芪、人參、麥冬、五味子共同補(bǔ)益心、脾、肺，氣陰并補(bǔ)。茯苓、桂枝、炙甘草溫陽(yáng)化飲；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；柏子仁、酸棗仁、五味子味酸性平，佐黃芪、人參收斂心氣；遠(yuǎn)志交通心腎、寧心安神，半夏化痰開郁，使邪無(wú)所依，諸藥調(diào)和，氣血得補(bǔ)，心陽(yáng)得振，諸癥得愈。王教授臨床應(yīng)用養(yǎng)心湯時(shí)常根據(jù)所兼加邪氣不同進(jìn)行加減。心煩多夢(mèng)加交泰丸之黃連、肉桂，或梔子豉湯清宣心經(jīng)郁熱；兼失眠、多夢(mèng)，加夜交藤、合歡皮安神定志；兼納食不香、動(dòng)則多汗、氣短、胃脘空虛、大便溏薄，為心脾兩虛，加白術(shù)、山藥。突然受驚，則神浮氣亂，心主不能自持，因而產(chǎn)生心悸者，加龍齒、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣潛斂心神內(nèi)返，加朱砂鎮(zhèn)驚定悸。
2．藥對(duì)藥組，配伍精當(dāng)
中藥藥對(duì)，又稱“對(duì)藥”、“對(duì)子”、“兄弟藥”、“姊妹藥”，是臨床上常用的、相對(duì)固定的兩味藥物的配伍形式，是中藥配伍中的最小單位，其組成雖然簡(jiǎn)單，但具備中藥配伍的基本特點(diǎn)，故為復(fù)方藥理研究的重要內(nèi)容之一。藥組則由三味或者三味以上的藥物組合而成，其配伍較之“藥對(duì)”更加精妙，針對(duì)病機(jī)也更為復(fù)雜，臨床適用范圍更廣。養(yǎng)心湯中即由數(shù)個(gè)藥對(duì)、藥組有機(jī)組合而成，茲簡(jiǎn)介如下：
2.1黃芪、人參、五味子 三藥配伍，為補(bǔ)氣養(yǎng)陰，寧心安神之經(jīng)典配伍。其中，人參味甘微苦而性微溫，善補(bǔ)五臟之氣，補(bǔ)氣而兼能養(yǎng)陰，守而不走；黃芪味甘性溫，善走肌表，補(bǔ)氣兼能扶陽(yáng)，走而不守。二藥相須配對(duì)，具有強(qiáng)大的補(bǔ)氣助陽(yáng)作用，且二者一走一守，補(bǔ)元?dú)?，生精血，陰?yáng)兼顧，徹里徹外，通補(bǔ)無(wú)瀉。脾胃氣弱者用之以鼓舞中氣，肺虛衛(wèi)弱者用之以補(bǔ)氣固衛(wèi)，心虛氣怯者用之以補(bǔ)心助脈，一切氣虛不足之證均可用之。再配合以酸甘溫之五味子，收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心，則補(bǔ)氣養(yǎng)陰，寧心安神之功更佳。
2.2當(dāng)歸、川芎 二藥配伍，養(yǎng)血活血。其中，川芎辛溫而燥，善于行走，有活血行氣之功；當(dāng)歸甘補(bǔ)辛散，苦泄溫通，質(zhì)潤(rùn)而膩，養(yǎng)血中有活血之力。《本草正義》云：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”川芎偏于行氣散血，當(dāng)歸偏于養(yǎng)血和血。二藥伍用，活血、養(yǎng)血、行血三者并舉，且潤(rùn)燥相濟(jì)，當(dāng)歸之潤(rùn)可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸之膩，使祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而免致血壅氣滯。共奏活血祛瘀、養(yǎng)血和血之功。
2.3茯苓、遠(yuǎn)志 二藥配伍，安神益智。其中，茯苓入心脾二經(jīng)，能益脾和胃，寧心安神；遠(yuǎn)志歸心腎二經(jīng)，可安神益智，祛痰解郁。《本草正》言茯苓“能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃；祛驚癇，厚腸臟，治痰之本，助藥之降”。而遠(yuǎn)志功善心腎二經(jīng)，《本草綱目》云：“入足少陰腎經(jīng)，其功專于強(qiáng)志益精，治善忘。蓋精與志，皆腎經(jīng)之所藏也。腎經(jīng)不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”，二藥相伍，既益心補(bǔ)氣，又宣通祛痰，故收開竅安神，交通心腎，解郁除煩之效，臨床用治心脾兩虛、痰濁阻絡(luò)之臟躁，健忘，癡呆，郁證，癲證，不寐，胸痹，心悸等。
2.4茯苓、茯神 二藥配伍，寧心安神。其中，茯苓入心脾腎經(jīng)，能益心脾而助生化之源，開心竅而寧心安神定志，對(duì)于心脾虧虛、驚悸失眠等可起到健脾寧心安神之功。茯神，又名抱木神，其性味功效與茯苓相同，寧心安神為其所長(zhǎng)，多用治心虛驚悸，健忘失眠，驚癇等。二藥合用，茯苓其氣先升后降，功專益脾寧心，茯神抱木心而生，善走心經(jīng)而功專寧心安神。兩藥相須為用，健脾益心，使血液生化、運(yùn)動(dòng)正常，則心有所養(yǎng)，神有所藏，心悸怔忡自安。
2.5桂枝、炙甘草 二藥配伍，溫通心陽(yáng)，為經(jīng)方桂枝甘草湯的核心組成。其中，桂枝辛甘溫，溫通心陽(yáng)，溫經(jīng)活血；炙甘草補(bǔ)益心氣，通利血脈。二藥伍用，辛甘化陽(yáng)，溫心陽(yáng)不剛燥，益心脈不壅滯，藥簡(jiǎn)力專，為溫通心陽(yáng)，通利血脈，寧心定悸的重要配伍。
2.6酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志 三藥合用，補(bǔ)心、養(yǎng)肝、安神，主治心肝血虛，神失所養(yǎng)之失眠心悸，虛煩不眠，頭目眩暈，咽干口燥等。其中，茯神與遠(yuǎn)志相伍，茯神補(bǔ)心氣，遠(yuǎn)志開心郁，遠(yuǎn)志能通腎氣上達(dá)于心，茯神能使心氣下達(dá)于腎，合用安神鎮(zhèn)靜。茯神與酸棗仁相配，茯神安神之中偏于滲利，酸棗仁安神偏于滋補(bǔ)，茯神使酸棗仁滋補(bǔ)不壅滯，酸棗仁使茯神滲利不傷正，共奏安神之效。遠(yuǎn)志與酸棗仁相合，遠(yuǎn)志開心郁，疏心氣；酸棗仁養(yǎng)心血，補(bǔ)肝血。同類相須，養(yǎng)血開郁。茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁伍用，酸棗仁生心血、養(yǎng)肝血，為養(yǎng)心安神之要藥，茯神、遠(yuǎn)志均為寧心安神之佳品，三藥合用，補(bǔ)心、益肝、安神，相得益彰。
2.7半夏、生姜 二藥性味相同，辛溫燥散，均具降逆止嘔、和胃化痰之功。二藥配伍，協(xié)同為用，半夏降逆止嘔為主，生姜化水止嘔為輔，且又具溫中化飲之功。另外，半夏為有毒之品，生姜可制半夏之毒，自屬相畏配對(duì)，制其所短，展其所功，更好地發(fā)揮和胃降逆作用。
2.8生姜、大棗 二藥配伍，有養(yǎng)脾胃、和營(yíng)衛(wèi)之功。其中，生姜發(fā)汗解表散寒而和胃；大棗益氣和中以補(bǔ)脾。二藥配伍，入解表藥中，能解表散風(fēng)而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；入健脾理氣藥中，有調(diào)補(bǔ)脾胃的作用。二者相配，是治療體虛外感風(fēng)寒或脾胃內(nèi)傷的常用藥對(duì)。
3．合方應(yīng)用，加減化裁
3.1養(yǎng)心湯與瓜蔞薤白湯合方
瓜蔞薤白湯為《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯去白酒而成。其中，瓜蔞善開胸中痰結(jié)，導(dǎo)痰濁下行；薤白味辛而性滑，辛通胸中之陽(yáng)，滑除陰寒之結(jié)。二者相輔相助，利氣通陽(yáng)、散結(jié)消痰，是治療治胸痹胸痛的常用配伍。瓜蔞薤白湯配合養(yǎng)心湯，共奏補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神之功，治療胸中陽(yáng)氣不暢，痰濁閉阻于心胸，心臟氣血兩虛，心神不安，癥見(jiàn)胸悶胸痛、短氣不利、喘息咳唾、時(shí)作時(shí)止，甚或胸痛徹背、背痛徹心、痛無(wú)休止，脈沉遲弦緊，舌苔白膩等，療效甚佳。
3.2養(yǎng)心湯與百合地黃湯合方
百合地黃湯出自《金匱要略》，由百合、地黃組成。本方功能養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益心肺。方中百合色白入肺，養(yǎng)肺陰而清氣熱；生地黃色黑入腎，益心營(yíng)而清血熱；二藥合用，心肺同治，陰復(fù)熱退，百脈因之調(diào)和，病自可愈。百合地黃湯是治療百合病之主方，即以心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失和為主要病機(jī)的病證。百合地黃湯配合養(yǎng)心湯，共奏養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益氣血，安神定悸之功。
3.3養(yǎng)心湯與三參飲(四參飲、五參飲、六參飲、七參飲)合方
三參飲由人參、黨參、太子參組成。其中，人參、黨參，二者均味甘，歸脾經(jīng)，皆有補(bǔ)氣、生津、益氣等功效，適用于脾肺氣虛、氣津兩傷及氣血雙虧、血虛萎黃之證。太子參則甘苦平，補(bǔ)氣生津，健脾益肺。主要用于脾氣虛弱，胃陰不足，熱病后期，氣陰兩傷，陰虛肺燥，干咳少痰等。三參合用，則補(bǔ)氣生津之功更佳。三參飲配合養(yǎng)心湯，則奏補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血，安神定悸之功。在三參飲基礎(chǔ)上，若加北沙參則為四參飲，則養(yǎng)胃生津之功更佳。再加丹參為五參飲，則奏活血安神之功；再加玄參為六參飲，共奏清熱涼血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，瀉火解毒之功；再加苦參為七參飲，用其大苦大寒，純陰純降之性，借鑒其現(xiàn)代藥理作用，而奏穩(wěn)定心率，抗心律失常之功。
3.4養(yǎng)心湯與生脈散合方
生脈散由人參、麥門冬、五味子組成。其中，人參與五味子相伍，益氣生津，斂汗之力更強(qiáng)，可治元?dú)獠蛔慊驘岵怅巸蓚?jiàn)氣短自汗等癥。麥冬與五味子相伍，養(yǎng)陰斂肺以止咳，生津斂汗以安神，陰充汗斂，斂散之氣得固。人參與麥冬相伍，則一動(dòng)一靜、一升一斂，滋陰以斂其耗散，補(bǔ)氣以防其滋膩。人參、麥門冬、五味子三藥合用，人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，五味子斂陰止汗。三者配伍，人參復(fù)氣虛之本，麥冬滋不足之陰，五味子固氣瀉之標(biāo)。一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗之效。生脈散配合養(yǎng)心湯，則益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益氣血，安神定悸之功更佳。
3.5養(yǎng)心湯與苓桂術(shù)甘湯合方
苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成。本方溫陽(yáng)化飲，健脾利水，主治中焦陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停之胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。本方以通陽(yáng)化氣藥與健脾利水藥合用，溫而不燥，利而不峻，實(shí)為治療痰飲病之和劑。苓桂術(shù)甘湯與養(yǎng)心湯合用，共奏溫陽(yáng)利水，益氣養(yǎng)血，寧心安神之功，主治心陽(yáng)不足，氣血兩虛，水飲內(nèi)停之眩暈、風(fēng)心病、冠心病、心功能不全、心包炎、心包積液、心臟神經(jīng)官能癥等，每收卓效。
3.6養(yǎng)心湯與四逆散合方
四逆散由柴胡，枳實(shí)，白芍，甘草組成。本方疏肝理脾，調(diào)和氣血，宣暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)。主治陽(yáng)郁厥逆，癥見(jiàn)：手足不溫，或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利下重，脈弦；以及肝脾不和之脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦等。四逆散與養(yǎng)心湯合用，補(bǔ)益氣血與宣通氣機(jī)并舉，共奏疏肝理脾，益氣養(yǎng)血之功。
3.7養(yǎng)心湯與血府逐瘀湯合方
血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散(生地易熟地，赤芍易白芍)加桔梗、牛膝而成，王清任用以治療“胸中血府血瘀”所致諸證。本方活血祛瘀，行氣止痛。主治：胸中血瘀證。癥見(jiàn)：胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或內(nèi)熱煩悶，心悸失眠，急躁易怒，入暮潮熱，唇黯或兩目黯黑，舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。血府逐瘀湯與養(yǎng)心湯合用，廣泛用治氣血兩虛，氣滯血瘀，虛實(shí)夾雜之臨床各科疾病，如：冠心病心絞痛，風(fēng)濕性心臟病，心肌炎，心肌病，神經(jīng)官能癥等。
3.8養(yǎng)心湯與菖蒲郁金、丹參郁金等藥對(duì)合用
菖蒲、郁金為《溫病全書》菖蒲郁金湯的核心組成。其中，菖蒲性溫味辛，氣芳香，善于開通心竅、宣氣除痰。郁金性味辛苦而寒，氣亦芳香，辛香善開泄，苦寒而清降，功善清心熱而開心竅，活瘀血而化痰濁。二藥合用，以菖蒲除痰導(dǎo)濁、清神開竅為主，配合郁金以清心解郁、利氣活血，有助于菖蒲作用的發(fā)揮，具有較佳的芳香除濕、開竅醒腦的作用。二藥合方，配合養(yǎng)心湯，用于治療氣郁、血郁、痰郁兼以心神不寧所致的驚悸、健忘、癲狂、癲癇等神志病證。丹參、郁金亦為臨床常用藥對(duì)之一，其中，丹參活血化瘀，祛瘀生新；郁金行氣解郁，活血祛瘀，疏肝利膽。二藥合用，配合養(yǎng)心湯，則活血止痛，行氣解郁之功更佳。
4．結(jié)語(yǔ)
綜上，養(yǎng)心湯確為臨床效方，其組方精當(dāng)，配伍巧妙，用之得當(dāng)，療效卓著，但其運(yùn)用的關(guān)鍵之處在于辨證準(zhǔn)確，即抓住本方證的核心病機(jī)：心脾兩虛，氣血不足，心神不寧，同時(shí)應(yīng)合方并用，加減化裁，即在臨證過(guò)程中應(yīng)力求做到證、法、方、藥一以貫之，立法選方的前提是準(zhǔn)確辨證，而辨證時(shí)則應(yīng)對(duì)四診信息進(jìn)行全面采集、綜合分析，抓住各型的辨證要點(diǎn)，才能辨明病機(jī)，識(shí)別主證，進(jìn)而正確的遣方用藥，以收臨床佳效。
案一：養(yǎng)心湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療重度心包積液
王教授曾治療某老年女性患者，60歲。甲狀腺機(jī)能低下，后發(fā)展為心包重度積液，由于積液大量，超聲見(jiàn)：前31mm，側(cè)21mm，重度心功不全，左室舒張功能嚴(yán)重降低。癥見(jiàn)：心悸氣短，動(dòng)輒汗出氣喘，行動(dòng)受限，面白而青，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)如絲。
處方：養(yǎng)心湯合苓桂術(shù)甘湯加減。
患者服此補(bǔ)氣養(yǎng)血，化飲利水藥后，心悸氣短癥狀明顯減輕。其后原方加麻黃附子細(xì)辛湯、三子養(yǎng)親湯等，連服六、七十劑，病人自覺(jué)服藥舒適。近日來(lái)診云：心包積液微量，超聲：前20mm，側(cè)10mm，行如常人?；颊呦渤鐾?。
案二：養(yǎng)心湯、苓桂術(shù)甘湯、玉屏風(fēng)散、甘麥大棗湯等合方加減治療心悸、胸悶
趙增國(guó)，男，52，2012年10月29日初診。
主訴：近1周來(lái)勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，反復(fù)發(fā)作。
現(xiàn)病史：近1周來(lái)因勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，反復(fù)發(fā)作。每次發(fā)作數(shù)分鐘不等，服用速效救心丸等可緩解。常感頭暈眼花、氣短乏力、心悸自汗、失眠多夢(mèng)。心臟早搏30余年。舌診：舌質(zhì)淡紅，苔白膩。脈診：脈結(jié)代。
?？?、輔助檢查：心臟彩超見(jiàn)：全心擴(kuò)大，右心明顯，二尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈高壓。左前分支傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，順鐘向轉(zhuǎn)位。GGT：130U/L。
中醫(yī)診斷：心悸，頭暈，自汗。證屬氣血不足，心陽(yáng)不振，心血瘀阻。西醫(yī)診斷：早搏，心律不齊。
辨證分析：本案患者久病體虛，復(fù)因勞累，耗傷氣血，以致心氣不足，氣血虧虛，心陽(yáng)不振，血脈瘀阻，引發(fā)諸癥。治宜溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)血活血，潛鎮(zhèn)安神，固表止汗。方用養(yǎng)心湯合苓桂術(shù)甘湯、玉屏風(fēng)散加減。
處方：養(yǎng)心湯、黃芪生脈散、苓桂術(shù)甘湯、玉屏風(fēng)散、甘麥大棗湯等合方加減。
甘 松10g，柏子仁10g，生黃芪20g，生曬參10g，麥 冬30g，五味子10g，當(dāng) 歸15g，白 芍15g，淫羊藿15g，煅牡蠣15g，炒白術(shù)15g，升 麻6g，炙甘草20g，桂 枝10g，山萸肉10g，制附片6g，防 風(fēng)15g，浮小麥30g，茯 苓20g，桑 葉 30g，丹 參30g，焦三仙各10g。7劑。
2012年11月5日二診：患者心悸氣短癥狀減輕，自汗肢冷等癥好轉(zhuǎn)，仍感頭暈乏力，睡眠欠佳。原方去桂枝，加夜交藤30g，合歡皮 15g。7劑。
2012年11月12日三診：患者繼服7劑后，胸悶憋氣、心慌氣短等諸癥狀消失，偶有自汗，頭暈乏力減輕，睡眠漸佳，納食可，二便可。原方繼服 14劑。
患者服藥后諸癥消失，無(wú)胸悶憋氣，心慌氣短，納食可，睡眠可，二便可，患者身體狀態(tài)良好。王教授予柏子養(yǎng)心丸以調(diào)養(yǎng)鞏固，后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：本案患者久病體虛，復(fù)因勞累，耗傷氣血，以致心氣不足，氣血虧虛，心陽(yáng)不振，引發(fā)諸癥。經(jīng)云：“心主身之血脈?！毙臍獠蛔?、心血虧少、心陽(yáng)虧虛則心失所養(yǎng)，不得溫煦，而見(jiàn)胸痛、胸悶、頭暈眼花、氣短乏力、心悸自汗、畏寒肢冷、失眠多夢(mèng)等癥。養(yǎng)心湯能夠益氣補(bǔ)血，溫通心陽(yáng)，安神定悸。另外，加用黃芪、人參、麥冬、五味子，即黃芪生脈散共同補(bǔ)益心、脾、肺，氣陰并補(bǔ)。茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草溫陽(yáng)化飲；當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血：柏子仁、五味子味酸性平，安神定志，佐黃芪、人參收斂心氣：浮小麥、炙甘草、大棗、煅牡蠣、桑葉、山萸肉等滋養(yǎng)心氣，甘潤(rùn)緩解，兼以斂汗：淫羊藿、制附片補(bǔ)腎陽(yáng)以振奮心陽(yáng)，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。升麻、防風(fēng)助脾升清陽(yáng)之氣，甘松行氣止痛，安心定悸，穩(wěn)定心率。諸藥相合，氣血得補(bǔ)，心陽(yáng)得振，瘀血得行，諸癥向愈?！度数S直指方》曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也，曰驚曰悸。”心主血而藏神，“經(jīng)曰靜則神藏，躁則消亡?！毙难搫t易動(dòng)，故怔忡驚悸，不得安寧也。上述病案，心臟氣血不足是其根本，故首當(dāng)補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，用養(yǎng)心湯加減治療正中病機(jī)。
王教授臨床運(yùn)用此方治療擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)心病、肺心病、慢性心功能不全等病癥，還經(jīng)常配伍甘松、苦參、丹參等藥。王教授認(rèn)為：甘松、苦參為安定心神、穩(wěn)定心律之要藥，對(duì)于心之氣血不足而心神不安者，常配伍之：而丹參則可活血行氣，改善微循環(huán)。若伴有高血壓肝陽(yáng)亢盛，肝火偏旺而睡眠不佳者，加夏枯草、益母草、龍膽草等，合為三草芍藥甘草湯，以養(yǎng)血平肝，降壓安神。
案三：養(yǎng)心湯、黃芪生脈散、澤瀉湯合三仙湯加減治療卑惵
患者，女，33歲，2016年5月7日就診。
自訴去年冬天開始頭暈，坐電腦前立即頭暈，心慌胸悶，緊張、不敢獨(dú)自出門。上半年一直腹瀉，遇冷即瀉，小便少，膽怯易驚，脈細(xì)如絲，胃中得溫則氣通，多夢(mèng)，經(jīng)常夢(mèng)到水。西醫(yī)認(rèn)為是焦慮恐懼癥，曾看過(guò)心理醫(yī)生。中醫(yī)辨證為心陽(yáng)、心血虧虛，神魂不斂。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。方用養(yǎng)心湯、黃芪生脈散、澤瀉湯合三仙湯加減。組成：生黃芪25g，生曬參15g，炙甘草30g，茯苓30g，川芎10g，當(dāng)歸15g，柏子仁20g，桂枝10g，麥冬20g，五味子10g，炒牡蠣15g，炒龍骨15g，澤瀉30g，炒白術(shù)30g，升麻5g，炒棗仁20g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g，仙鶴草25g，淫羊藿10g，仙茅6g。7劑，水煎服，1劑/d。
2016年5月14日二診：服藥后癥狀明顯改善，偶有心悸，頭不暈，腹瀉癥狀減輕，已無(wú)驚恐害怕的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡，左脈沉弱。上方加生鐵(先煎) 8g，14劑，水煎服，1劑/d。
2016年5月28日三診：精神狀態(tài)佳，氣色好轉(zhuǎn)，右脈滑，尺弱，舌苔水滑，左脈仍沉弱，前天開始已不害怕，但行走勞累時(shí)氣短，近日腹瀉，小腹冷，有痛泄，睡眠夢(mèng)多。第一方中加干姜20g，吳茱萸5g，14劑，水煎服，1劑/d。
2016年6月18日四診：驚恐害怕癥狀已無(wú)，能獨(dú)處，上周感冒后上火，有痰，咳嗽不重，夢(mèng)多，食欲恢復(fù)，手魚際青，舌淡，苔滑，脫發(fā)減。第一方加炙麻黃5g，制附片10g，14劑，水煎服，1劑/d。
2016年7月8日五診：夢(mèng)減，最近已無(wú)害怕的夢(mèng)，大魚際青，大便溏，吹空調(diào)不適，吹后大便易泄，不敢獨(dú)自一人逛商場(chǎng)，勞累后易發(fā)。舌淡苔水滑，脈細(xì)。首方去澤瀉，加制附片至20g、吳茱萸10g，炙麻黃至8g，14劑，水煎服，1劑/d，后調(diào)理2個(gè)月，病愈。
按語(yǔ)：卑惵是指以自卑愧疚，驚恐膽怯，神情疑慮，精神惶惑，不能自主為臨床表現(xiàn)的一種精神神志類疾病。卑惵屬于中醫(yī)情志病的一種，中醫(yī)在改善病情、調(diào)節(jié)情緒方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本案患者頭暈、心悸、驚恐害怕癥狀突出，不敢一人獨(dú)處，膽怯易驚，脈細(xì)如絲，中醫(yī)屬于虛證，正如《濟(jì)生方·驚悸》云：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉，膽者中正之官，決斷出焉。心氣足，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣?；蛞蚴掠兴篌@，或聞虛響，或見(jiàn)異相，登高陟險(xiǎn)，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸?！币蛐臍?、膽氣不足，導(dǎo)致驚恐。驚則氣亂，恐則氣下，積久不解，心膽失寧而成卑惵之病。卑惵病位在心，由于心血、心陽(yáng)不足，血不養(yǎng)心所致。此患者腹瀉嚴(yán)重，喜溫怕冷，具有陽(yáng)氣虛損的表現(xiàn)，《素問(wèn)·生氣通天論》指出“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，是說(shuō)陽(yáng)氣可以用來(lái)濡養(yǎng)心神，使神志安定，五臟六腑的功能能夠正常發(fā)揮。心陽(yáng)不足，火虛不能生土，導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，出現(xiàn)遇冷則泄瀉，久則遷延不愈，累及腎陽(yáng)亦虛。王教授用養(yǎng)心湯、黃芪生脈散合三仙湯加減，以溫補(bǔ)心脾腎，養(yǎng)心安神，陽(yáng)氣足，神志安，則恐懼泄瀉之癥皆消除。
養(yǎng)心湯出自宋代醫(yī)家楊士瀛的《仁齋直指方》，此手少陰心經(jīng)之藥，主治心虛血少，驚惕不寧，針對(duì)心血虛有效。王教授對(duì)此進(jìn)行了加減變化。生曬參、生黃芪、炙甘草補(bǔ)氣，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)心血，茯苓、遠(yuǎn)志、柏子仁、炒棗仁、石菖蒲寧心安神，五味子、炒龍骨、炒牡蠣安神定志，澤瀉、炒白術(shù)、升麻健脾升陽(yáng)止瀉，利小便以實(shí)大便。方中又有麥冬、五味子、生曬參組成生脈散以滋養(yǎng)心陰。久病責(zé)之于腎，此患者陽(yáng)虛之象比較嚴(yán)重，用仙茅、淫羊藿、仙鶴草來(lái)振奮陽(yáng)氣。三仙湯出自國(guó)醫(yī)圣手干祖望，是扶正補(bǔ)虛，益氣安神的良方?！侗静菥V目》記載淫羊藿“益精氣，堅(jiān)筋骨，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力”?！逗Ｋ幈静荨分杏涊d仙茅“治一切風(fēng)氣，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨，消食，宣而復(fù)補(bǔ)，久服輕身益顏色，治丈夫五勞七傷，明耳目，填骨髓”。仙鶴草最重要的功能即是強(qiáng)壯補(bǔ)虛扶正。三藥合用，增強(qiáng)了扶正補(bǔ)虛，益氣安神的功效，三味藥更是補(bǔ)腎的佳品，此患者心脾腎虛，三藥合用能夠很好地發(fā)揮補(bǔ)益作用，患者服用7劑后癥狀改善明顯?！侗静菥V目》認(rèn)為生鐵落“平肝去怯，治善怒發(fā)狂?！奔由F落加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神的功效，《本草綱目》云：“茱萸，辛熱能散能溫，苦熱能燥能堅(jiān)，”故所治之證，皆取其散寒溫中，燥濕解郁之功而已。3診時(shí)患者腹瀉，小腹冷，加干姜、吳茱萸增強(qiáng)溫胃止瀉的功效。4診時(shí)加炙麻黃、制附片，針對(duì)患者感冒、咳嗽進(jìn)行調(diào)理，溫經(jīng)通陽(yáng)散肺寒。5診患者膽怯易驚的癥狀大有改善，唯有陽(yáng)虛之象比較明顯，于是加大附子和吳茱萸的用量，用來(lái)溫補(bǔ)脾腎，對(duì)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理。其后王教授囑患者用上方打粉服用2月余以鞏固療效，病愈。
案四：養(yǎng)心湯、黃芪生脈散、苓桂術(shù)甘湯合方加減治療擴(kuò)張型心肌病
李大偉，男，34，2013年12月16日初診。
主訴：心悸氣短1年余?，F(xiàn)病史：患者近1年來(lái)常感心悸氣短，偶有胸悶，睡眠差，大便不成形，納差。舌淡暗少苔，脈沉細(xì)略澀。輔助檢查：2013年8月13日于阜外醫(yī)院查心臟B超示：1.擴(kuò)張型心肌病；2.二尖瓣少量返流；3.左心功能減低。
西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷：心悸，短氣。證候診斷：心虛血少，心脈失養(yǎng)，神氣不寧。
中醫(yī)治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，益氣養(yǎng)血，寧心安神，補(bǔ)益腎精。處方：養(yǎng)心湯、黃芪生脈散、苓桂術(shù)甘湯合方加減。
生黃芪30g，生曬參10g，麥 冬30g，五味子10g，炒白術(shù)20g，炙甘草15g，當(dāng) 歸15g，白 芍15g，茯 苓30g，川 芎10g，柏子仁25g，炒棗仁20g，石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志10g，桂 枝10g，仙靈脾15g，菟絲子10g，煅牡蠣15g
煎服法：7劑，水煎服，日一劑分服，若服用后感覺(jué)良好可長(zhǎng)期服用。醫(yī)囑：注意休息，忌辛辣油膩。
2014年6月12日第一次復(fù)診：前方堅(jiān)持服用3月后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，心悸胸悶已無(wú)。今日就診，患者自述腹中不適，大便不成形，咳白痰，睡眠不佳，舌質(zhì)略紅，脈結(jié)代。處方：
生黃芪20g，黨 參10g，麥 冬10g，五味子10g，炒白術(shù)15g，炙甘草20g，茯 苓20g，當(dāng) 歸10g，杭白芍10g，桂 枝10g，丹 參15g，法半夏10g，仙靈脾10g，苦 參10g，甘 松10g，川 芎10g，炒棗仁20g，蛇床子8g，熟地黃20g，30劑，水煎服，日一劑分服
結(jié)果：患者服用上方30劑后諸癥基本痊愈，偶有睡眠不佳，大便不成形，王教授囑患者停藥一段時(shí)間，平素注意鍛煉身體，保證休息時(shí)間，隨訪諸癥穩(wěn)定，心臟無(wú)不適。
按語(yǔ)：中醫(yī)沒(méi)有擴(kuò)張型心肌病的病名，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫(yī) “心悸”“胸痹”“心痛”“心脹”“喘證”“水腫”“痰飲”等病癥。例如，《素問(wèn)·逆調(diào)論》言：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”；《素問(wèn)·水熱穴論》言：“水病，下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”。這里提到下肢水腫，氣喘，不能平臥等，與心肌病出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)相近似?！鹅`樞·脹論》曰：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，指出病位在心，其氣不通，則突發(fā)心煩、氣短、氣喘、不能平臥等類似擴(kuò)張型心肌病左心衰竭的表現(xiàn)?！夺t(yī)醇剩義·脹》曰：“心本純陽(yáng)，寒邪來(lái)犯，陰陽(yáng)相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也?！薄鹅`樞·脹論第三十五》言：“凡此諸脹者，其道在一”。心脹病的病因?yàn)檎龤獠蛔悖ㄏ忍旆A賦不足或后天失養(yǎng)）、六淫外邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦、失治誤治。因此，心脹病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多見(jiàn)心氣不足、心陽(yáng)不振、陰血虧虛；標(biāo)實(shí)多由邪毒、瘀血、水濕、痰飲所致。心氣、心陽(yáng)虛，邪毒乘虛而入，傳于脈，舍于心，心氣耗散，日久則心體脹大，發(fā)為本病。心陽(yáng)不振、心氣不足多為素體虧虛，復(fù)感外邪，痹阻胸陽(yáng)，使心脈瘀阻，水濕內(nèi)停、水飲凌心，由此又可加重其心氣、心陽(yáng)虛，形成惡性循環(huán)，日久則耗傷氣血，心氣陰（血）兩虛，久則陰損及陽(yáng)，而致心肺脾腎之陽(yáng)氣虛衰，甚則陽(yáng)氣虛脫，陰陽(yáng)離決而危及生命?？傊静〔∥辉谛?，可累及肺、肝、脾、腎等諸臟。
本案患者證屬心之氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，心神不寧之候，當(dāng)以益氣養(yǎng)血，寧心安神之法方為正治。方用養(yǎng)心湯為主方，此方以人參、黃芪補(bǔ)心氣，川芎、當(dāng)歸以養(yǎng)心血，茯苓、遠(yuǎn)志、柏仁、酸棗以泄心熱而寧心神，五味收神氣之散越，半夏去痰涎，甘草補(bǔ)土以培心子，桂枝引藥以入心經(jīng)，潤(rùn)以滋之，溫以補(bǔ)之，酸以斂之，香以舒之，則心得其養(yǎng)矣。此處改半夏為石菖蒲，取菖蒲有豁痰寧心開竅之功，較之半夏效果更佳。加炒白術(shù)20g補(bǔ)養(yǎng)脾胃，以資氣血生化之源，加白芍15g濡養(yǎng)肝血，煅牡蠣15g收斂心神，輔以仙靈脾、菟絲子補(bǔ)腎填精。此方服用3月后，患者心悸、胸悶全消，睡眠有所改善，王教授在前方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，繼續(xù)服用30劑鞏固療效?？傊?，擴(kuò)張型心肌病起病隱匿，早期多無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，且病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。若能盡早發(fā)現(xiàn)，積極治療，預(yù)后一般良好。此外，王慶國(guó)教授運(yùn)用養(yǎng)心湯治療擴(kuò)張型心肌病，還經(jīng)常配伍甘松、苦參、丹參等藥。王教授認(rèn)為甘松、苦參為安心神之要藥，對(duì)于心之氣血不足而心神不安者，常配伍之；而丹參則可活血行氣，改善微循環(huán)。伴有高血壓而睡眠不佳者，加夏枯草降壓安神。
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