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一名80歲左右患者因間歇性意識(shí)模糊、跌倒入院?；颊呒韧卸戎鲃?dòng)脈狹窄病史，因腎細(xì)胞癌行根治性腎切除手術(shù)史，術(shù)后行放療、化療。體格檢查示：神清，定向力正常，無急性面容，心率89次/分，血壓127/58 mmHg。在心電遙測(cè)與12導(dǎo)聯(lián)心電圖可記錄到頻繁心室停搏（心電圖；圖A）。

提問：圖中房室阻滯為哪種類型？阻滯部位位于傳導(dǎo)系統(tǒng)哪個(gè)水平？

圖A 心電圖可見6個(gè)P波下傳心室，隨后為一段房室阻滯。房室阻滯始于一個(gè)房性早搏（黑色箭頭），且于另一個(gè)房性早搏處出現(xiàn)一過性改善（星號(hào)）

心電圖解讀

本例心電圖起始部分（圖A），心房節(jié)律為游走性心房起搏點(diǎn)，注意多變的P波形態(tài)。房室傳導(dǎo)比例為1:1。一個(gè)房性早搏（黑箭頭所示T波中的高頻畸形成分）重整了竇性心律，導(dǎo)致兩個(gè)P波間距延長(zhǎng)。這個(gè)延遲后，隨后的4個(gè)P波未下傳心室（完全房室阻滯）。該心動(dòng)過緩或長(zhǎng)間歇依賴的房室阻滯強(qiáng)烈提示希浦系統(tǒng)病變。

圖B 體表記錄(導(dǎo)聯(lián)I、II和V1)顯示與圖A類似的序列，竇性搏動(dòng)隨后是房性早搏，兩者都傳導(dǎo)至心室。心房早搏后出現(xiàn)代償間歇。下一次竇性搏動(dòng)無法傳導(dǎo)到心室。位于右心房和希氏束電極的腔內(nèi)電圖顯示，第一次和第二次搏動(dòng)期間，從心房(A)通過希氏束-浦肯野系統(tǒng)(H)傳導(dǎo)至心室(V)。H-H間期在第二跳到第三跳時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)，導(dǎo)致希氏束-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生4相阻滯 (A和H，但沒有V)。毫秒用ms表示。

臨床診療過程

放置臨時(shí)起搏電極后，患者被收入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示雙心室收縮功能保留與中度主動(dòng)脈瓣狹窄。行電生理檢查，右心房及希氏束腔內(nèi)電圖 (圖B)證實(shí)了傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的阻滯水平。最初的竇性搏動(dòng)和房性早搏都通過希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生QRS波群。然而，房性早搏重整了竇房結(jié)，導(dǎo)致H-H間期延長(zhǎng)。這個(gè)長(zhǎng)間歇的結(jié)果是激動(dòng)無法通過希氏束-浦肯野系統(tǒng)。確診為陣發(fā)房室阻滯后，患者植入永久性起搏器，隨后癥狀消失。

討論

房室阻滯在生理上發(fā)生于快速心房率(3相或心動(dòng)過速依賴)。相反，陣發(fā)性房室阻滯發(fā)生在長(zhǎng)間歇之后，通常是由早搏引起的。從傳導(dǎo)障礙的機(jī)制而言，陣發(fā)房室阻滯又稱為4相阻滯。正常希氏束-浦肯野纖維保持超極化靜息膜電位(動(dòng)作電位4期)，直到被來自心房的下一波去極化激活。相反，病變的希氏束-浦肯野細(xì)胞在4相滲漏過多電流，導(dǎo)致靜息膜電位部分去極化。正常心率下，病變的希氏束-浦肯野組織仍然保持可興奮狀態(tài)。然而，若心房搏動(dòng)間隔時(shí)間過長(zhǎng)，傳導(dǎo)組織去極化，直到其電壓敏感性鈉通道變?yōu)殡娛Щ顟B(tài)，從而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯通常持續(xù)存在直到一個(gè)時(shí)機(jī)恰好的早搏重整靜息膜電位。如果正常靜息膜電位沒有及時(shí)恢復(fù)，將引起暈厥，最終導(dǎo)致心臟性猝死。

考慮到陣發(fā)性房室阻滯危及生命的特點(diǎn)，鑒別陣發(fā)性房室阻滯與更常見的迷走性房室阻滯至關(guān)重要。迷走性房室阻滯也發(fā)生在較慢的心房頻率，但預(yù)后良好。由于過高的迷走神經(jīng)(或副交感神經(jīng))張力，房室阻滯和竇性頻率減慢同時(shí)發(fā)生。通常，隨著P-P間期的延長(zhǎng)，在房室阻滯發(fā)生前，PR間期延長(zhǎng)。相反，陣發(fā)房室阻滯是由早搏導(dǎo)致的隨后停搏。該患者的心電圖中，觸發(fā)房室阻滯的房性早搏、房室阻滯期間相對(duì)固定的P-P間期以及房室阻滯前后正常的竇性頻率可予以排除。因此，仔細(xì)解讀心電圖是做出正確診斷的關(guān)鍵。

診斷陣發(fā)房室阻滯，需要在臨床事件期間進(jìn)行心電圖記錄。靜息心電圖可能表現(xiàn)正常，無明顯異常的PR間期與窄QRS波群(如本例)，未發(fā)現(xiàn)希氏束-浦肯野系統(tǒng)的潛在病變。盡管該患者的診斷明確，但電生理檢查可能出現(xiàn)假陰性。為明確診斷，長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)通常是必要的。 

要點(diǎn)

1. 陣發(fā)房室阻滯表現(xiàn)為房性早搏或室性早搏后突然房室傳導(dǎo)中斷。

2. 陣發(fā)房室阻滯發(fā)生于病變的希氏束-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，且與暈厥及心臟性猝死相關(guān)。需植入永久起搏器。

3. 陣發(fā)房室阻滯必須與迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室阻滯鑒別，后者預(yù)后良好且表現(xiàn)為阻滯前竇性頻率減慢與PR間期延長(zhǎng)，這與陣發(fā)房室阻滯的特征不同。

參考文獻(xiàn)

Hyman MC, Papireddy M, Frankel DS.Paroxysmal Atrioventricular Block. JAMA Intern Med. 2021 Jun 14. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.2526.Epub ahead of print. PMID: 34125143.