「冰凍三尺，非一日之寒?！?/p>
很多疾病的形成，是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期醞釀、積累的結(jié)果，有時(shí)這些疾病會(huì)給患者帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的傷害。比如說(shuō)，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。
糖皮質(zhì)激素這一藥物若使用時(shí)不遵照標(biāo)準(zhǔn)流程，易導(dǎo)致激素性骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[1]。
我們作為醫(yī)生能為患者做的，就是在使用這一藥物時(shí)，對(duì)不良反應(yīng)做好「盡早防治」。
「盡早防治」，說(shuō)來(lái)容易，可具體怎么做呢？
機(jī)械地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)診療流程，就能萬(wàn)無(wú)一失嗎？
在臨床工作過(guò)程中，我們還需注意些什么呢？
在我的第一次住院醫(yī)帶教中，就以上這些問(wèn)題，我得出了 3 點(diǎn)結(jié)論。
不知各位看到最后，是否也認(rèn)同我的答案呢？
我的第一次帶教
「患者女，45 歲，8 年前因顱咽管瘤行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)垂體前葉功能減退，給予甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素治療。5 年前患者出現(xiàn)腰背部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮患者長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，結(jié)合腰椎 CT 情況，考慮腰椎陳舊性骨折、腰肌勞損，給予塞來(lái)昔布口服、外用膏藥治療，效果不顯著。近 1 年患者疼痛癥狀加重，不能下床，遂由家人送醫(yī)，門診以『垂體前葉功能減退、骨痛查因』收入院?！?/p>
我陪著新來(lái)的住院醫(yī)小李看完他親自采集的病歷后，他就熟練地指出該病人應(yīng)進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，并在我的「指導(dǎo)」下開具了醫(yī)囑。
等到第二天，檢查結(jié)果準(zhǔn)時(shí)出爐，我正式開啟了我的帶教工作。
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后臺(tái)信息剛更新，小李就興沖沖地跑到我的桌邊報(bào)告他的發(fā)現(xiàn)：「果然和我預(yù)想的一樣是骨質(zhì)疏松癥。患者腰背疼痛，患者的骨密度減低，X 線檢查提示還伴有腰椎壓縮性骨折檢查，這可以診斷為骨質(zhì)疏松癥。」
據(jù)隔壁科室的朋友反應(yīng)，這位新醫(yī)生小李做事風(fēng)風(fēng)火火、粗心大意，在他們科室輪轉(zhuǎn)時(shí)就鬧出不少亂子……
但，從小李目前給我的回答來(lái)看，他做得還算不錯(cuò)？
「骨質(zhì)疏松癥」，不應(yīng)只停留在診斷
看到我遲遲不接話，小李繼續(xù)說(shuō)：「我猜，骨折的原因就是使用糖皮質(zhì)激素？國(guó)內(nèi)有流行病學(xué)調(diào)查顯示，接受激素治療的風(fēng)濕病患者骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率超過(guò) 80%[1]。本病例患者也在激素治療，她的臉看起來(lái)也很像課本描述中的『滿月臉』。帶教，這應(yīng)該就是糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松吧？」
我皺了眉頭，想著還是要給他一些「正反饋」：「你說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)。患者的 PINP 與 β-CTX 均下降也提示骨代謝處于低分解低成骨低轉(zhuǎn)換狀態(tài)[2]。對(duì)于長(zhǎng)期使用激素的患者要警惕激素性骨質(zhì)疏松，這點(diǎn)也沒(méi)錯(cuò)。但是，『骨質(zhì)疏松癥』診療，僅看檢查結(jié)果是不夠的。想一下，你還忽略了什么？」
小李很快反應(yīng)了過(guò)來(lái)：「鑒別診斷沒(méi)有做？很多其他疾病也會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，已經(jīng)可以排除這些可能了。而且患者月經(jīng)規(guī)律，也不存在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的可能?！?/p>
GIOP 骨質(zhì)疏松的鑒別診斷[3]
● 內(nèi)分泌疾病：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和糖尿病等：通過(guò)測(cè)定血甲狀旁腺素、血鈣和血磷、雌二醇水平、甲狀腺功能、血糖、糖化血紅蛋白水平鑒別。
● 血液病：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓特點(diǎn)等可鑒別。
● 結(jié)締組織病：包括紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)自身抗體（抗 dsDNA 抗體、類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸化蛋白抗體等）鑒別。
● 骨腫瘤、腎臟疾病、營(yíng)養(yǎng)性疾病和胃腸疾病，以及各種原因所致的偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、僵人綜合征和肌強(qiáng)直綜合征等，均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。
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「鑒別診斷這個(gè)是一點(diǎn)，但骨質(zhì)疏松的根源還沒(méi)有『正式』確認(rèn)。既然你提到了糖皮質(zhì)激素，那你仔細(xì)想想，你在詢問(wèn)病史時(shí)，是否詢問(wèn)了糖皮質(zhì)激素的具體名稱、使用時(shí)長(zhǎng)和使用劑量呢？這些內(nèi)容我都沒(méi)在病歷上看到。目前的專家共識(shí)是建議使用激素 3 個(gè)月以上的患者考慮 GIOP 防治[1]，所以在進(jìn)行病史采集時(shí)，激素的使用時(shí)長(zhǎng)一定得問(wèn)清楚。其次，病歷上你除了記錄了既往史、現(xiàn)病史，還記錄了一些其他信息可供參考?！刮掖蜷_電腦上的病歷，用鼠標(biāo)圈了圈旁邊的病歷目錄。
如果我直接把「正確答案」都告訴他，也太沒(méi)有教學(xué)的感覺(jué)了？
「骨質(zhì)疏松癥」的始因是一場(chǎng)感冒？
在傍晚查房時(shí)，我陪同小李再次向患者詢問(wèn)了病史。
「這個(gè)每天吃 4 片，這個(gè)每天吃 2 片。」患者拿出兩個(gè)藥盒，上面用藍(lán)色圓珠筆歪歪扭扭地寫著阿拉伯?dāng)?shù)字「4」和「2」。
「氫化可的松片每天 40 mg，左甲狀腺素鈉片每天 100 μg。」小李對(duì)著藥盒算起了劑量。
「大娘，為什么這個(gè)，您每天要吃 4 片啊？」我指了指氫化可的松的盒子。
「那次開完刀后沒(méi)多久，我就感冒了，醫(yī)生和我說(shuō)感冒不舒服的時(shí)候就翻倍用這個(gè)。我吃了之后立刻就好了。」大娘回答。
「激素不能多吃啊。您現(xiàn)在就吃醫(yī)院里我們發(fā)給您的藥吧。」小李簡(jiǎn)單交代了下。
我在一旁聽(tīng)著，想著：「回辦公室再糾正他的錯(cuò)誤，也來(lái)得及……」
如我所料，小李回到辦公室后，就火速宣布了他的新論點(diǎn)：「我記得 GIOP 的特點(diǎn)就是，激素對(duì)骨密度的影響和使用時(shí)長(zhǎng)、使用劑量有關(guān)[1]，患者使用激素的時(shí)長(zhǎng)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了您之前說(shuō)的 3 個(gè)月。帶教，這下可以認(rèn)定這位患者骨痛的原因是 GIOP 了吧？」
「從用藥史看的確如此。在成人垂體前葉功能減退時(shí)，氫化可的松每日需要量約 15～20 mg，一般在感冒應(yīng)激時(shí)加倍即可，感冒治愈后應(yīng)恢復(fù)原劑量[4]。對(duì)于這個(gè)患者我們……」我話還沒(méi)說(shuō)完，又被他搶了過(guò)去。
「我們應(yīng)該在臨床盡可能減少激素的使用！」他又得出了一個(gè)有失考慮的結(jié)論。
「該用的時(shí)候不能不用呀……要不我們?cè)賮?lái)回顧一遍激素性骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)診療流程吧?！刮曳_我自己的筆記本電腦，調(diào)出了相應(yīng)的文檔。
激素性骨質(zhì)疏松癥，如何做到標(biāo)準(zhǔn)診療？
《中國(guó)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)》[1]指出：GIOP 的管理原則是早期、規(guī)范防治、定期評(píng)估、病情可控的前提下盡可能減少激素暴露。早期、規(guī)范地給予鈣劑和維生素 D 的補(bǔ)充及抗骨質(zhì)疏松治療，可有效阻止或減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。
對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素 3 個(gè)月以上的患者，在治療最開始根據(jù)患者病史及骨量檢查情況，進(jìn)行不同的防治方案，并在使用激素后 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 GIOP 初始評(píng)估，每 12 個(gè)月進(jìn)行一次 GIOP 風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。完整評(píng)估流程如下所示[1]。
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該共識(shí)還對(duì)證據(jù)意見(jiàn)和推薦等級(jí)進(jìn)行了羅列，在此梳理為如下表格[1]：
其中證據(jù)水平 1 的意見(jiàn)，都涉及了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 Meta 分析或至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，在臨床上可以放心推薦，如「建議所有使用激素療程 ≥ 3 個(gè)月者，每日補(bǔ)充元素鈣（1,000～1,200 mg）、維生素 D（600～800 IU）或活性維生素 D」。
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小李指著流程圖第一行說(shuō)：「所以，患者發(fā)病是因?yàn)樗暗尼t(yī)生沒(méi)有囑咐她要預(yù)防性使用鈣素，并定期就 GIOP 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估？帶教，這份文件可以發(fā)給我嗎？」
「這種可能性不高。正規(guī)醫(yī)院專科一般會(huì)有正規(guī)的指導(dǎo)和用藥建議，但患者實(shí)際用藥時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偏差。這個(gè)問(wèn)題的答案就藏在病歷里……」
患者教育，表述注意「?jìng)€(gè)性化」
小李想了想：「您是說(shuō)患者以前得感冒，自己加大藥量的事嗎？」
「你說(shuō)對(duì)了一半，但這是果，不是因?！刮艺{(diào)出電腦里的病歷，「你辛辛苦苦寫下的病歷，每個(gè)字都不是白費(fèi)的?！?/p>
我把病歷拉到最上方：「注意看患者的這段個(gè)人史。她的受教育程度不高，只有小學(xué)文憑；地址登記的居住地偏遠(yuǎn)，在我們隔壁市下屬的小村子里，那里都是不太好開車的山路?！?/p>
我頓了一下，繼續(xù)解釋：「對(duì)于受教育程度不高的患者，在交流時(shí)應(yīng)注意所用語(yǔ)言盡可能通俗易懂。對(duì)于居住地偏遠(yuǎn)的患者，復(fù)診流失率高的情況很容易發(fā)生，在進(jìn)行患教時(shí)就更要強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性。比方說(shuō)，患者當(dāng)初的醫(yī)生在進(jìn)行氫化可的松使用宣教時(shí)，就沒(méi)有確認(rèn)清楚，患者是否理解『感冒痊愈后要恢復(fù)劑量』、『是否明白要定期去醫(yī)院復(fù)診的重要性』?！?/p>
我把眼神從電腦上移開，看向小李：「畢竟，作為醫(yī)生，我們接觸的是人。每個(gè)人因?yàn)槠渖鐣?huì)背景的不同，對(duì)相同的信息會(huì)有不同的理解。我們?cè)诟鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行處理時(shí)，要根據(jù)患者的不同情況調(diào)整我們的溝通策略。你剛才在和患者交流時(shí)和她說(shuō)『激素不能多吃啊』，有考慮過(guò)患者會(huì)怎么處理這個(gè)信息嗎？現(xiàn)在回去和她解釋清楚還來(lái)的及哦。你得告訴她在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素、定期復(fù)診監(jiān)測(cè)，是完全安全的。不然……」
「她可能就不愿意用糖皮質(zhì)激素了！」小李拍了下自己的大腿，恍然大悟。
「Du……」沒(méi)等我拼完一個(gè)字，小李就又不見(jiàn)了……
我只好又追著他去了病房，我的帶教生活注定無(wú)法平靜了。
小結(jié)
● 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，對(duì)于接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，無(wú)論劑量如何，給藥途徑如何，所有需要長(zhǎng)療程（≥ 3 個(gè)月）激素治療的患者均需考慮防治 GIOP[1]；
● GIOP 早期、規(guī)范防治、定期評(píng)估、病情可控的前提下盡可能減少激素暴露。早期、規(guī)范地給予鈣劑和維生素 D 的補(bǔ)充及抗骨質(zhì)疏松治療，可有效阻止或減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松[1]；
● 每個(gè)人因?yàn)槠渖鐣?huì)背景的不同，對(duì)相同的信息會(huì)有不同的理解，臨床診療活動(dòng)中在根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行處理的同時(shí)，要根據(jù)患者的不同情況調(diào)整溝通策略。
「偶爾去治愈,常常去幫助,總是去安慰。」
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