編者按 糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛用于風(fēng)濕病、呼吸性疾病、腎臟病和移植等疾病的治療，但由其引起的多種不良反應(yīng)也日益為人們所關(guān)注。其中糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥(GIOP)可以導(dǎo)致椎體、肋骨、髖部等多個(gè)部位的骨折，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，是糖皮質(zhì)激素治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有研究證明，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于潑尼松7.5mg/日)可導(dǎo)致骨密度降低。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，即使應(yīng)用生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨量減少，不存在所謂的“糖皮質(zhì)激素安全劑量”問題。數(shù)據(jù)顯示，糖皮質(zhì)激素治療1年以上的骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)30%～50%；糖皮質(zhì)激素治療的患者骨折發(fā)生率比不接受糖皮質(zhì)激素治療者高1.3～2.6倍。然而，接受糖皮質(zhì)激素長期治療的患者中進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的不到1/6。所以，GIOP的防治勢在必行！
了解糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制
糖皮質(zhì)激素可通過多種途徑導(dǎo)致骨形成減少、骨吸收增加，從而導(dǎo)致骨量流失。本文對(duì)致病機(jī)制不做詳細(xì)描述，基層醫(yī)師對(duì)此了解即可。見圖1。
掌握糖皮質(zhì)激素引發(fā)骨量減少的特點(diǎn)
骨質(zhì)疏松癥被稱為“無形的殺手”，嚴(yán)重威脅著人類健康，臨床將其分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(見表1)，而糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者骨量減少及發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性均與糖皮質(zhì)激素的用量、應(yīng)用時(shí)間及其他因素具有相關(guān)性。糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度的影響，見圖2。
股骨近端及腰椎更易發(fā)生骨折骨小梁(包括股骨近端)和椎體皮質(zhì)邊緣與長骨的皮質(zhì)區(qū)相比更易受到糖皮質(zhì)激素的影響，因此，腰椎及股骨近端更易發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折。
糖皮質(zhì)激素的劑量與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)①在口服糖皮質(zhì)激素的第3～6個(gè)月內(nèi)，骨折危險(xiǎn)性顯著增加。②糖皮質(zhì)激素的日劑量和骨折危險(xiǎn)性相關(guān)，當(dāng)強(qiáng)的松劑量≤ 5mg/日時(shí)，椎體和髖部骨折危險(xiǎn)性約為20%；強(qiáng)的松劑量≥20mg/日時(shí)，椎體和髖部骨折危險(xiǎn)性升至60%。③隨著糖皮質(zhì)激素劑量的增加，其他部位骨折發(fā)生率亦顯著增加。
核心提示在糖皮質(zhì)激素治療前后的3個(gè)月內(nèi)的跌倒和非椎骨骨折的發(fā)生率快速增加，而在停止糖皮質(zhì)激素治療后又迅速恢復(fù)到基線水平，這在預(yù)防和治療上非常重要。
關(guān)注高危人群，重視綜合評(píng)估
癥狀隱匿的高危人群GIOP的癥狀隱匿且不典型，主要體征有身高變矮和脊柱變形，主要表現(xiàn)為腰酸背痛、乏力、肢體抽搐或活動(dòng)困難；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨痛及非暴力性骨折，骨折部位多見于脊柱、髖部、腕部、肋骨。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%的椎體骨折無癥狀，髖部骨折患者死亡率較高。因此，關(guān)注GIOP高危人群對(duì)于防治GIOP至關(guān)重要。
絕經(jīng)后女性是GIOP的重點(diǎn)“攻擊”對(duì)象 絕經(jīng)后女性由于已有與年齡和絕經(jīng)相關(guān)的骨量丟失，使用糖皮質(zhì)激素后，骨折的危險(xiǎn)性更大。因此，對(duì)于該部分患者不能僅重視有無疼痛等主訴，而應(yīng)密切追蹤觀察骨密度的變化。KajiH等的研究更值得我們關(guān)注，即在相同骨密度的情況下，GIOP較絕經(jīng)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者骨折危險(xiǎn)性更高。
風(fēng)濕病患者需格外警惕骨質(zhì)疏松 部分風(fēng)濕病患者由于自身免疫功能異常，機(jī)體產(chǎn)生多種炎性因子，導(dǎo)致在發(fā)病初期或未用糖皮質(zhì)激素前即出現(xiàn)骨密度減低或骨質(zhì)疏松。因此，在疾病治療初期即應(yīng)防治骨質(zhì)疏松。
對(duì)于已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松的患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)更應(yīng)該加強(qiáng)防治措施，并密切關(guān)注患者骨量的變化。
另外，兒童和青少年骨再建率較高，糖皮質(zhì)激素治療后更易發(fā)生骨量丟失。
骨質(zhì)疏松的綜合評(píng)估近年來的多項(xiàng)研究表明，GIOP患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)與骨密度并不平行，患者常常在骨密度并不十分低下時(shí)即發(fā)生骨折，這種現(xiàn)象啟發(fā)人們進(jìn)一步探討如何更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)GIOP患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。2008年WHO推出的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)綜合評(píng)價(jià)使用糖皮質(zhì)激素后未來10年患者發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法，F(xiàn)RAX中不僅包括了目前常用的骨密度，還把性別、年齡、身高、體重、是否服用糖皮質(zhì)激素、有無骨折史、有無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、是否吸煙飲酒等囊括在內(nèi)。該方法目前在歐美得到廣泛重視，可能成為未來評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要工具。
在FRAX中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素：年齡(骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加)、性別、低骨密度、低BMI(≤19kg/m2)、既往脆性骨折史(尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史)、父母髖部骨折史、接受糖皮質(zhì)激素治療(任何劑量，口服3個(gè)月或更長時(shí)間)、吸煙、過量飲酒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病。
掌握檢測骨密度的方法與時(shí)機(jī)
檢測方法：雙能X線吸收法是國際公認(rèn)的骨密度檢測方法目前，對(duì)檢測骨密度的重要性尚重視不足，對(duì)檢測骨密度的時(shí)機(jī)以及用何種儀器檢測均無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。檢測骨密度的方法包括雙能X線吸收法、超聲儀檢測或定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)等，其中雙能X線吸收法是目前國際公認(rèn)的骨密度檢測方法。
檢測時(shí)機(jī)：參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)骨質(zhì)疏松指南 當(dāng)患者擬應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于潑尼松≥5mg/日)>3個(gè)月或擬長期使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)均需檢測骨密度，并需每6～12個(gè)月復(fù)查1次，其目的在于確定有無骨質(zhì)疏松，提供監(jiān)測使用糖皮質(zhì)激素后骨密度改變的基線值。
美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) GIOP委員會(huì)有如下建議：①長期(即＞6個(gè)月)接受糖皮質(zhì)激素治療之初，即應(yīng)測量腰椎或髖部的骨密度，在治療期間應(yīng)每6個(gè)月重復(fù)測量骨密度，以檢測有無骨量丟失；②對(duì)于已同時(shí)接受骨量丟失預(yù)防性治療的患者，每年測量1次骨密度即可；③因糖皮質(zhì)激素治療之初，骨小梁骨量丟失較骨皮質(zhì)明顯，雙能X線骨密度儀測量腰椎骨密度可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療引起的早期骨量丟失；④老年人的骨質(zhì)增生可能使腰椎骨密度測量結(jié)果不一定可靠，因此，如果僅測量一個(gè)部位的骨密度，年齡＜60歲者，以腰椎為首選；年齡＞60歲者，股骨頸為首選測量部位。
由于糖皮質(zhì)激素使用者發(fā)生骨折時(shí)的骨密度常高于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者骨折時(shí)的骨密度，故診斷GIOP除依據(jù)骨密度測定結(jié)果外，如有由糖皮質(zhì)激素引起的脆性骨折也可作出診斷。
聯(lián)系客服
