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急性缺血性腦卒中（AIS），是一種由于各種原因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征 ¹。目前中國(guó)卒中學(xué)會(huì)、歐洲卒中協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中組織均推薦將血管再通治療作為 AIS 患者首選的治療方案。

2018 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）共同發(fā)布了 AIS 的臨床指南。血壓管理貫穿了 AIS 一般急診及治療、院內(nèi)治療、院內(nèi)并發(fā)癥管理、院內(nèi)二級(jí)預(yù)防四個(gè)過(guò)程。本篇將著重闡述針對(duì)接受溶栓取栓治療的患者，在手術(shù)前后應(yīng)對(duì)患者血壓進(jìn)行控制的相關(guān)內(nèi)容 ²。

目前，血管再通治療是 AIS 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，血管再通治療分為：溶栓治療（分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓治療）及機(jī)械取栓治療 ^3、4。溶栓及取栓仍是 AIS 的首選治療方案，但其治療后增加的出血風(fēng)險(xiǎn)仍不可小覷。出血風(fēng)險(xiǎn)按照其是否接受過(guò)抗栓、溶栓及取栓等相關(guān)治療方案可分為自發(fā)性出血與繼發(fā)性出血，其中繼發(fā)性出血對(duì)于主要臨床結(jié)局及不良預(yù)后的影響更大。而且，有研究證明，過(guò)高的血壓與溶栓治療后的癥狀性腦出血明顯相關(guān)。繼發(fā)性出血是 AIS 患者接受治療后發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)。

取出的顱內(nèi)血栓（圖源：作者提供）

AIS 患者自發(fā)性腦出血概述

一項(xiàng)納入了 407 例未接受任何溶栓治療的腦卒中患者的臨床研究以計(jì)算自發(fā)性出血的概率。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)自發(fā)性出血概率為 12.3%，腦卒中后 4-7 天自發(fā)性出血概率最高 ⁵。

一項(xiàng)回顧性研究利用 1994 至 2011 年已報(bào)道數(shù)據(jù)的 Meta 分析評(píng)估靜脈溶栓治療后致死率與癥狀性出血之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示平均 5.6% 的患者出現(xiàn)癥狀性出血；平均 14.7% 患者由于 AIS 而死亡，更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓患者癥狀性出血與致死率之間存在線性相關(guān) ⁶。

AIS 患者血壓管控治療

2014 年 CATIS 研究中國(guó) AIS 患者降壓治療研究發(fā)表在 JAMA 雜志上，此研究為單盲、盲化終點(diǎn)、隨機(jī)臨床研究，納入 4071 例伴收縮壓升高的 AIS（48 小時(shí)）患者，隨機(jī)分為降壓治療組（n=2038）和對(duì)照組（n=2033），一級(jí)終點(diǎn)：隨機(jī)化后 14 天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點(diǎn)。CATIS 研究結(jié)果：對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期（48 小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)降壓治療是安全的，不會(huì)增加死亡、傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。卒中急性期降壓治療無(wú)心血管獲益，但是也不會(huì)增加死亡、傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以卒中急性期降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制。AIS 患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則，只有當(dāng)收縮壓大于 185 mmHg 或舒張壓大 105 mmHg，才推薦開(kāi)始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于 20% ⁷。

SPS3 研究 2013 年發(fā)在 Lancet 雜志：強(qiáng)化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)。SPS3 研究與其他卒中二級(jí)預(yù)防隨機(jī)研究匯總分析：持續(xù)降壓治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中或 TIA 患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低近 20％，盡管并沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強(qiáng)的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在 130 mmHg 以下是合理的 ⁸。

急性顱腦大血管閉塞導(dǎo)致的 AIS 患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（EVT）可改善神經(jīng)功能，目前全球推薦為最佳治療缺血性卒中的方案，為 IA 級(jí)推薦 ²。對(duì)減少缺血性卒中死亡率及致殘率具有里程碑意義，2016 年被列為全球十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展之一。

2018 年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南，對(duì)于接受 AIS 血管內(nèi)治療的患者，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中建議收縮壓控制在 180 mmHg 以下，血管開(kāi)通（mTICI 2b/3 級(jí)）后建議收縮壓控制在 140 mmHg 以下。術(shù)前至術(shù)后 24 h 血壓應(yīng)控制在 180／105 mmHg 以下（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。血管再通成功的患者（mTICl 分級(jí)為 2b 級(jí)和 3 級(jí)），可以控制血壓在 140/90 mmHg 以下或較基礎(chǔ)血壓降低 20 mmHg 左右，但不應(yīng)低于 100/60 mmHg（Ⅱ 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。繼發(fā)性出血對(duì)于主要臨床結(jié)局及不良預(yù)后的影響更大。指南均推薦缺血性腦卒中患者術(shù)前控制血壓在 180/105 mmHg 以下，術(shù)后 140/90 mmHg 以下 ^9、10。

術(shù)前基底動(dòng)脈閉塞（圖源：作者提供）

術(shù)后基底動(dòng)脈完全再通（圖源：作者提供）