北京積水潭醫(yī)院著名肩關(guān)節(jié)專家姜春巖教授說的一句話我記得特別清楚，姜春巖教授說：“今后關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)會是一個趨勢?！?/span>
可以預(yù)見，5到10年之后，肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)將是一個常規(guī)手術(shù)。
那么，跟誰學(xué)切開肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)呢?世界上誰做這個手術(shù)做的最多呢?
不錯，就是法國安納西世界著名的肩關(guān)節(jié)專家Laurent Lafosse。Laurent Lafosse在世界上首創(chuàng)了肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的方法。在我心目中，Laurent Lafosse就是世界肩關(guān)節(jié)領(lǐng)域神一樣的存在。
那么我們今天就一起學(xué)習(xí)一下Laurent Lafosse肩關(guān)節(jié)大神在2010年的Journal of Shoulder and Elbow Surgery(美國肩肘外科雜志)上發(fā)表的一篇文章：Arthroscopic Latarjet procedure(肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù))。
第一，切開latarjet手術(shù)已經(jīng)取得很好的臨床效果了，為什么還要采用肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)呢?
1、在關(guān)節(jié)鏡下能夠?qū)⒁浦补菈K放的更精確。采用關(guān)節(jié)鏡可以從幾個不同的角度觀察移植骨塊的位置，從而提高骨塊放置的滿意度，減少突出及撞擊。
2、切開手術(shù)不容易進(jìn)行并發(fā)損傷的處理，如：SLAP損傷、后盂唇損傷。但這些問題在關(guān)節(jié)鏡下都比較容易解決。
3、對于前后都不穩(wěn)的肩關(guān)節(jié)可一次采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行前面骨阻擋加后面骨阻擋。但是如果只用一個開放的切口這是做不到的。
4、雖然說骨阻擋固定后允許早期活動，但是切開Latarjet手術(shù)比關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要高。
5、如果本來準(zhǔn)備做Bankart修復(fù)，但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)重建不了，那么可以直接采用關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)而不需要更換體位。
6、和在其它關(guān)節(jié)的應(yīng)用類似，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后更少的疼痛、早期的活動、更快的康復(fù)、更快的重返運(yùn)動場。
7、從外觀上開，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)給患者提供了一個更加微創(chuàng)好看的外觀。
第二，做一個關(guān)節(jié)鏡下latarjet手術(shù)需要多長時(shí)間?
2003年，Laurent Lafosse剛開始做關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)時(shí)最初需要4個小時(shí)的時(shí)間。但是自從發(fā)明了特制的手術(shù)工具之后，，現(xiàn)在平均約45分鐘即可完成關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)。
第三，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)中可以改成切開latarjet手術(shù)么?
這個關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)可在術(shù)中的任何時(shí)候改成切開手術(shù)，并且可采用相同的手術(shù)器械。術(shù)中也可以改成改良的Bristow手術(shù)。
肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)可劃分為哪5個步驟?
第一，探查關(guān)節(jié)、獲得暴露。
第二，劈開肩胛下肌。
第三，截取喙突移植物。
第四，喙突轉(zhuǎn)移。
第五，喙突固定。
第一，探查關(guān)節(jié)、獲得暴露。
1，打開肩袖間隙，暴露肩胛下肌的兩邊。
在肩胛下肌的上緣切開盂肱關(guān)節(jié)。在2點(diǎn)到5點(diǎn)鐘的位置用電刀切掉前下方的盂唇，切斷盂肱中韌帶，暴露出肩胛頸。標(biāo)記出移植骨塊準(zhǔn)備放置的位置。劈開肩胛頸和肩胛下肌之間的關(guān)節(jié)囊。為了獲取一個移植物容易愈合的骨面，肩胛頸處要用打磨頭打磨。肩胛下肌肌腱的兩邊都要暴露清楚，尤其是要注意關(guān)節(jié)腔側(cè)肩胛下肌。這些松解對于方便的移植喙突非常重要。
在這個階段，可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的任何其它病變，比如SLAP損傷。如果下盂肱韌帶或后盂唇受損，但是可以修復(fù)，那么就用帶線錨釘進(jìn)行修復(fù)。
現(xiàn)在完成了關(guān)節(jié)內(nèi)的準(zhǔn)備，開始轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)外的準(zhǔn)備。
2，喙突軟組織的準(zhǔn)備。
探查到喙肩韌帶。沿著喙肩韌帶探查到喙突。喙突是喙肩韌帶的附著點(diǎn)。從三角肌深層的筋膜分離聯(lián)合腱的前側(cè)。。然后松解聯(lián)合腱的外側(cè)，一直松到胸大肌為限。
在聯(lián)合腱的后方，有個內(nèi)側(cè)的軟組織間隔，這個間隔隔開了喙突下滑囊和血管神經(jīng)叢。打開間隔，顯露神經(jīng)，直達(dá)肩胛下肌，進(jìn)一步輕柔地分離，暴露腋神經(jīng)。看到這些神經(jīng)非常重要。在后面再做其它入路時(shí)，要注意這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)。為了后續(xù)方便喙突轉(zhuǎn)位，滑囊里面的軟組織要松解好以方便游離喙突。
將關(guān)節(jié)鏡從A入路轉(zhuǎn)到前外側(cè)的D入路，這樣可以更清楚地看到前方的結(jié)構(gòu)。位于肩峰建外側(cè)角的下外1厘米的位置?？刹捎糜赏庀騼?nèi)的技術(shù)建立這個入路。
第二，劈開肩胛下肌。
1、在腋窩皺襞頂點(diǎn)建立I入路。
I入路能看到肩胛頸的前側(cè)。這樣可以便于從正確的方向擰入螺釘。在直視監(jiān)測下，在前腋窩皺襞的頂點(diǎn)放置一個脊髓穿刺針，向外側(cè)直達(dá)聯(lián)合腱并在肩胛下肌上面。繼續(xù)推進(jìn)脊椎穿刺針達(dá)移植物目標(biāo)放置的位置，做一個2厘米的切口，作為I入路。
2，確定肩胛下肌劈開的水平
從后面的A入路插入交換棒，在肩胛盂骨缺損的水平通過盂肱關(guān)節(jié)。將聯(lián)合腱和血管神經(jīng)叢向內(nèi)側(cè)牽拉以防止神經(jīng)損傷，推進(jìn)交換棒穿透肩胛下肌建立劈開肩胛下肌的位置高度。然后用穿過肩胛下肌的交換棒將神經(jīng)血管束和聯(lián)合腱向內(nèi)側(cè)推移保護(hù)神經(jīng)血管束。
3，建立J入路。
用由外向內(nèi)的技術(shù)在I入路和D入路弧形的中間建立J入路?？梢灾苯訌纳贤驴脆雇?。D入路使得我們能夠更好地看清楚喙突。兩個垂直的視野能夠確保我們獲取最佳的喙突準(zhǔn)備。
4，肩胛下肌劈開。
用交換棒將肩胛下肌抬高，從J入路置入電刀，開始劈開肩胛下肌。將鏡頭轉(zhuǎn)到J入路，將電刀放到I入路來完成肩胛下肌劈開的工作。順著肩胛下肌肌纖維的方向切開到肩胛頸，從肩胛下肌外側(cè)附著點(diǎn)向內(nèi)推行，直達(dá)腋神經(jīng)。這時(shí)候，如果是翻修手術(shù)，就可以放置髂骨移植骨塊了。因?yàn)榧珉蜗录∫呀?jīng)劈開，肩胛頸已經(jīng)暴露清楚。
第三，截取喙突移植物。
此時(shí)，鏡頭放在J入路，電刀放在I入路。放一個鈍頭trocar在D入路抬高喙突上面的空間，這類似于切開手術(shù)時(shí)采用了一個拉鉤。
1，確定H入路
H入路對于手術(shù)工具到達(dá)喙突上部非常重要。用兩個針確認(rèn)喙突的尖部和中間。然后，旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡得到一個垂直的視野來看喙突。這樣可進(jìn)一步確保正確的進(jìn)針力線角度。這有助于引導(dǎo)正確放置喙突鉆孔的位置。一旦感覺位置滿意，就做一個上方的H入路。
現(xiàn)在松解喙突內(nèi)側(cè)緣的胸小肌肌腱。要小心在喙突水平貼骨頭進(jìn)行松解。下面，采用鈍性分離的的方法向內(nèi)側(cè)松解聯(lián)合腱。要小心不要損傷肌皮神經(jīng)和神經(jīng)血管束。這個分離工作完成之后。進(jìn)一步確認(rèn)一下神經(jīng)的位置。只要在聯(lián)合腱的外側(cè)進(jìn)行操作就是安全的。
2，喙突鉆孔
非常重要的就是要常規(guī)通過旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)換不同的鏡頭角度來確認(rèn)現(xiàn)在放置的喙突鉆孔導(dǎo)向器內(nèi)外側(cè)力線是否滿意。將導(dǎo)向器放到喙突外2/3和1/3的連接處。用克氏針鉆出α孔(下、遠(yuǎn)孔)。注意：鉆孔時(shí)要在喙突下方看清楚，要確認(rèn)克氏針是垂直于喙突上表面的方向的，避免鉆的太深以至于鉆到肩胛下肌里面去了。沿著α孔的克氏針旋轉(zhuǎn)，調(diào)整對線，然后在β孔(近端孔)置入第2根克氏針。拿走導(dǎo)向器，從D入路和J入路關(guān)節(jié)鏡觀察進(jìn)一步確認(rèn)克氏針的位置。用鉆頭擴(kuò)大喙突的兩個孔。拿走鉆頭及克氏針。
3，置入上帽。
從喙突鉆的孔穿過鋼絲，從H入路拉出。沿著鋼絲置入上帽。在H入路放一個入路塞子防止水過度流出。
用一個Deputy Mitek生產(chǎn)的特制大Traucar通過I入路進(jìn)入，從肩胛下肌劈開處插入，直達(dá)肩胛頸，到達(dá)移植物目標(biāo)放置位置。這一步是用于進(jìn)一步判斷先前肩胛下肌的劈開是否足夠，是否有足夠空間將喙突轉(zhuǎn)到肩胛頸。
4，從I入路拉出鋼絲
5，喙突截骨
喙突準(zhǔn)備結(jié)束之后，開始截骨。在β孔的近側(cè)，用打磨頭在喙突的上、下、外側(cè)進(jìn)行打磨，產(chǎn)生一個應(yīng)力階梯。內(nèi)側(cè)截骨可通過H入路進(jìn)行鉆頭打磨。
第四，喙突轉(zhuǎn)移。
將喙突用鋼絲拉緊到喙突位置套管可以控制喙突。通過α孔經(jīng)鋼絲置入一個3.5的螺釘，這樣就能夠牢固把握住喙突。
移植物修整
將取得的移植物周邊的胸小肌及內(nèi)側(cè)筋膜殘存牽連的軟組織進(jìn)行松解。要注意這時(shí)不要損傷肌皮神經(jīng)。將喙突移植物基底部突起的骨突修平，這樣才會和肩胛盂有一個很好的骨性接觸。
從I入路，經(jīng)套管將喙突放到肩胛頸的位置。在做這一步的時(shí)候要用交換棒抬起肩胛下肌以方便顯露。
第五，喙突固定。
一旦喙突移植物放到了肩胛頸理想的位置，就可以開始采用固定。通過喙突套管置入兩根長的克氏針?？耸厢槾┻^移植物及肩胛盂，獲得臨時(shí)固定。
從不同入路確認(rèn)移植物位置是否滿意。作者喜歡講移植物放在3到5點(diǎn)鐘的位置，并且和關(guān)節(jié)盂平齊。
1，鉆孔并固定移植物
去掉α孔喙突3.5螺釘(下面的)。3.2的空心鉆通過克氏針鉆出肩胛盂孔從鉆孔測深器可看出具體需要的螺釘?shù)拈L度。去掉鉆(克氏針不要拿走)，通過α孔置入螺釘。擰緊螺釘。同樣辦法擰入β孔螺釘。去除克氏針。
2，最后確認(rèn)
通過D入路，J入路和A入路，進(jìn)一步確認(rèn)移植物的位置是否滿意?？捎么蚰ヮ^進(jìn)行適當(dāng)邊緣修整。
怎么做術(shù)后康復(fù)?
術(shù)后患者不需要固定。術(shù)后患者可以立刻做全方位的肩關(guān)節(jié)活動。只要疼痛允許，患者就可以返回工作崗位。3周后就可以恢復(fù)低風(fēng)險(xiǎn)體育運(yùn)動。建議6周后再進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的體育活動(如投擲等)。
作者簡介：
高緒仁 ，1978年9月出生，副主任醫(yī)師，副教授，博士，留學(xué)回國人員。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組組長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會上肢學(xué)組青年委員會委員、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會運(yùn)動損傷重建與康復(fù)學(xué)組常務(wù)委員、中國肢體殘疾康復(fù)專業(yè)委員會青年委員會常務(wù)委員、江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨骼肌肉康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員。
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