專家簡介：錢列，骨科學(xué)博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院脊柱外科行政副主任。
脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位，常見于腰椎，發(fā)生于腰椎的脊柱滑脫又被稱為腰椎滑脫，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。人的脊柱是由一節(jié)一節(jié)的脊椎排列堆積形成的，但在某些先天或后天的因素下，其中一個腰椎的椎體相對于鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫，最常見的滑脫類型為上腰椎向前滑脫。
腰椎滑脫發(fā)生的原因主要包括：
1.先天性滑脫：先天峽部發(fā)育不良，不能支持身體上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。
2.峽部性滑脫：椎體后部結(jié)構(gòu)基本正常，由峽部異常導(dǎo)致的滑脫。分為兩型：a 峽部分離：先天峽部不連或峽部疲勞骨折；b 峽部僅僅拉長而沒有斷裂，仍保持連續(xù)性。
3.退行性滑脫：由椎間盤退變引起，多見于中老年人。
4.創(chuàng)傷后滑脫：嚴(yán)重急性損傷骨性部區(qū)，常伴椎弓根骨折。
5.病理性滑脫：繼發(fā)于全身性疾病，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)面骨折或拉長。
6.醫(yī)源性滑脫：多見于外科手術(shù)治療后，由廣泛椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓引起。
臨床上以椎弓峽部性和退行性變多見。
在臨床表現(xiàn)上，并非所有的腰椎滑脫都有癥狀，且不同患者表現(xiàn)出的臨床癥狀及輕重均可不一。腰椎滑脫后，引起脊柱不穩(wěn)定，常導(dǎo)致背部疼痛，一般這種疼痛是間歇性的；此外，腰椎滑脫以后，腰背部的肌肉會承擔(dān)更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉無力或者出現(xiàn)慢性的腰肌勞損等軟組織問題，導(dǎo)致患者腰痛。一開始疼痛程度常較輕，往往在勞累后加劇，為間歇性，以后則呈持續(xù)性，甚至嚴(yán)重影響正常生活，甚至休息也不能緩解。由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉，常累積坐骨神經(jīng)，表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木。腰椎的滑脫也會導(dǎo)致椎管的狹窄，常出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀和間歇性跛行?；搰?yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。
腰椎滑脫的分級國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I-Ⅳ度。
I：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。
Ⅱ：超過1/4，但不超過2/4者。
Ⅲ：超過2/4，但不超過3/4者。
Ⅳ：超過椎體矢狀徑的3/4者。
腰椎滑脫嚴(yán)重者疼痛難忍，往往給患者生活帶來嚴(yán)重的影響，那么該如何治療呢？
臨床上對癥狀較輕的患者常采用保守治療：臥床休息、應(yīng)用非甾體抗炎藥、牽引、支具保護(hù)等，可有效緩解癥狀。但對于（1）無或有癥狀；滑脫Ⅱ度以上；處于生長發(fā)育期的青少年，特別是出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的患者（2）進(jìn)行性滑脫者（3）非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者（4）非手術(shù)治療不能緩解疼痛者（5）下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者，臨床上主要采用手術(shù)治療的方式。手術(shù)治療根據(jù)手術(shù)方法不同可分為傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，越來越多的臨床大夫傾向于進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。
滑脫的手術(shù)原則為：減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀，故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來源的原因，部位和范圍，術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。
減壓：腰椎滑脫對神經(jīng)的壓迫往往是產(chǎn)生癥狀的主要原因，因此減壓是改善癥狀的主要手段。微創(chuàng)減壓術(shù)就是通過小切口或椎間孔鏡等微創(chuàng)的方式，將壓迫神經(jīng)的組織、多余的韌帶，甚至是突出的椎間盤給切除，使得椎管空間恢復(fù)正常，不再壓迫神經(jīng)，從而達(dá)到減壓的目的。以往主要采用的減壓方法是較大面積去除椎板，甚至有人主張需同時切除上下關(guān)節(jié)突，徹底松解受壓的神經(jīng)根。但這種大面積的切除方法使得脊柱中、后方的結(jié)構(gòu)難以維持完整性，腰椎進(jìn)一步出現(xiàn)失穩(wěn)的狀況。但微創(chuàng)手術(shù)對周圍正常的組織結(jié)構(gòu)損傷小，神經(jīng)組織受到保護(hù)，術(shù)后疤痕小，腰背部的肌肉組織基本不受到損害，具有較多的優(yōu)點。
復(fù)位：微創(chuàng)腰椎滑脫復(fù)位術(shù)是用相關(guān)脊柱器械對滑脫的椎體進(jìn)行復(fù)位的一種技術(shù)，也可切除椎間盤使復(fù)位更加容易。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位，減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛，使復(fù)位更加簡單。目前主流觀點認(rèn)為，通過腰椎滑脫復(fù)位術(shù)進(jìn)行復(fù)位，可以重建腰椎和神經(jīng)根的正常解剖位置，這對于患者而言無疑是個好消息。然而，由于長期的腰椎滑脫，通?；颊哐挡课坏闹車Y(jié)構(gòu)也會發(fā)生相應(yīng)的變化，它具有抵抗?fàn)恳捅３盅祷摰膬?nèi)在應(yīng)力，因此不主張應(yīng)用擴大手術(shù)來完成解剖復(fù)位。通常情況下，強迫復(fù)位不僅難以完全將滑脫的腰椎復(fù)位，而且還會破壞身體所適應(yīng)的解剖關(guān)系，容易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張等并發(fā)癥。
固定：微創(chuàng)固定方法常用的為經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)：1.患者全麻后取俯臥位。
2. 透視確定穿刺點，每個皮膚切口1.5cm，擰入穿刺釘，穿刺釘前緣距離椎體前緣1/4個椎體。3.放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擰入螺釘。4.放置連接棒，提拉，復(fù)位后，鎖緊螺帽。5.沿螺釘切口植骨。6.清洗干凈各切口后用繡皮的縫合方法（即美容縫合）縫合各處切口，用免縫合貼貼合切口，術(shù)后不需要拆線。堅強的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展，提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率，提高手術(shù)療效。經(jīng)皮固定的微創(chuàng)手術(shù)也具有美觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。
融合：對腰椎滑脫的外科治療中，手術(shù)的根本目的就是實現(xiàn)融合。以往采用的椎間融合術(shù)中，剝離的組織涉及很大范圍，肌肉長時間受到外力作用，所以很容易發(fā)生軟組織受損的情況，術(shù)后患者如果出現(xiàn)后腰力量的損失后慢性腰痛，多數(shù)是因為椎體周圍肌肉組織的作用而導(dǎo)致的。按照手術(shù)入路分，可將微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)分為前路（ALIF）、后路（PLIF）、經(jīng)腰椎椎間孔（TLIF）、經(jīng)皮經(jīng)骶前軸向腰椎椎間融合（AxiaLIF)和極外側(cè)入路椎間融合（XLIF）等。融合的基本原理是用一些同種異體骨或者成品的人工骨頭，將滑脫上下兩節(jié)椎體固定融合在一起，提高脊柱的穩(wěn)定性，這是保證手術(shù)長遠(yuǎn)效果的重要步驟。微創(chuàng)手術(shù)相比于開放手術(shù)，有其獨特優(yōu)點，以微創(chuàng)ALIF為例，微創(chuàng)ALIF使得患者能夠維持腰椎后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，避免手術(shù)中血液的大量損失，術(shù)后基本不形成椎管內(nèi)瘢痕，并且，椎間盤的遺留組織十分少，融合效果較為理想，術(shù)后患者容易達(dá)到正常的椎間高度，維持生理彎曲。因此微創(chuàng)融合在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛。
總體來說，腰椎滑脫的微創(chuàng)手術(shù)在具體實施時，主要利用內(nèi)鏡或小切口的方式，進(jìn)行神經(jīng)減壓、椎體復(fù)位、椎體的固定和植骨融合，對不同的患者，也會根據(jù)患者病情的不同，對減壓、復(fù)位、固定、融合四者的所占比例進(jìn)行一個取舍，能最大程度的提高療效和減輕對周圍肌肉神經(jīng)組織的損害。但對于重度，如Ⅱ度以上的患者，就不適合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)了，對于這種情況，手術(shù)需要廣泛地暴露出滑脫的腰椎節(jié)段，把周圍的肌肉等軟組織剝開，把滑脫的椎體復(fù)位，才能取得良好的手術(shù)效果。但不可否認(rèn)的是，微創(chuàng)手術(shù)作為一種治療方法，在腰椎滑脫的治療中仍具有非常重要的意義，在臨床上的應(yīng)用也將越來越廣泛。
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