“內(nèi)科課本上寫了一句話，搶救重癥DKA（糖尿病酮癥酸中毒）是一門藝術(shù)。這門藝術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在補(bǔ)液、補(bǔ)胰島素，控制鈉、鉀、葡萄糖濃度。高滲高血糖（HHS）綜合征失液量大于DKA，死亡率大于DKA，搶救的關(guān)鍵點(diǎn)不僅包括了補(bǔ)液、補(bǔ)胰島素及電解質(zhì)，還包括了休克的早期識(shí)別，要求更高的血糖控制。搶救重癥HHS更是一門藝術(shù)，與死神的博弈?！?/span>
從患者入急診科開始。（急診門診確實(shí)留下了很多。）
患者男，56歲，于1月1日因呼之不應(yīng)9小時(shí)入院。
既往糖尿病，肺結(jié)核病史。
入急診后輔助檢查如下
血?dú)?/span>
顱腦及胸部CT：腦萎縮及腦白質(zhì)脫髓鞘；右肺上葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張、雙肺慢性肺炎。
電 腎、肝功：葡萄糖36.79、尿素氮12.69、肌酐212.52、鈉135；尿常規(guī)酮體1 、葡萄糖4 ；PCT 0.65；BNP 心肌標(biāo)志物正常，凝血正常；血常規(guī)：白細(xì)胞20.37、中性粒18.52、中性粒比例90.90。
心電監(jiān)護(hù)：心率132次/分，血壓147/77mmhg。體溫39℃。
因?yàn)槲沂?號(hào)才收到病人，只能以上帝視角去分析這個(gè)病歷。為什么7號(hào)才收到，慢慢講。這可能牽扯到急診和神內(nèi)的較量。
患者有意識(shí)障礙、高熱入院，電解質(zhì)除了血糖特別高，沒(méi)有導(dǎo)致患者昏迷的原因。
所以急診內(nèi)科給予了患者第一個(gè)醫(yī)囑，胰島素50 鹽水50泵入。
請(qǐng)了神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。
神經(jīng)內(nèi)科不能排除腦梗，建議磁共振。
病人肯定是磁共振不了的，所以繼續(xù)在急診內(nèi)科治療。
現(xiàn)在分析門診的第一步處理，有很大的問(wèn)題，包括對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)的解讀。
首先，患者高熱，肺部感染導(dǎo)致的可能性大。
患者血糖36.97，可以是停用胰島素或其他原因?qū)е碌摹?/span>
從血糖這點(diǎn)，患者血糖36.98血鈉135，患者的血鈉的降低值和血糖升高值不對(duì)稱。
也就是說(shuō)患者本該因?yàn)橄♂屸c接近120的，但是鈉沒(méi)有那么低，患者實(shí)際鈉濃度接近150，患者實(shí)際是處于高滲透壓狀態(tài)的，有效滲透壓極高。
患者肌酐高，心率快，乳酸高，所有都指向患者有效液體量不足。
所以第一步應(yīng)該給予患者補(bǔ)液。
事出反常必有妖。
在這個(gè)情況下，給予胰島素泵入，快速降低血糖，會(huì)明顯的加重休克，加重病情。
血?dú)庵械臐B透壓是假的。
患者昏迷的原因，患者酸中毒、能量供應(yīng)、缺氧等都不足以導(dǎo)致患者昏迷，最可能原因就是患者腦細(xì)胞失水。腦室增大！
所以最重要的點(diǎn)腦細(xì)胞失水?。?！
問(wèn)題來(lái)了，腦細(xì)胞失水，那么降低血糖就可以恢復(fù)腦細(xì)胞失水。
所以前后出現(xiàn)了矛盾。
那現(xiàn)在是該降低血糖還是不該降低血糖？
這個(gè)問(wèn)題就像，是先救命還是顯讓病人醒？
肯定是救命，所以內(nèi)科課本上建議首先恢復(fù)血容量。
這就是先抗休克，先鹽擴(kuò)容的原因。
1—2小時(shí)內(nèi)快速輸入1000～2000ml液體。
休克糾正后，緩慢降低血糖用胰島素泵。
降低血糖的值，有兩個(gè)一個(gè)是13.9在DKA時(shí)，另外一個(gè)是16.7在HHS時(shí)，為什么會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)數(shù)值？
還要重新回顧患者的癥狀，昏迷？
DKA的昏迷原因和HHS的昏迷原因是不同的。
這兩個(gè)病的病因也是不同的，DKA是絕對(duì)的胰島素缺乏，酸中毒導(dǎo)致昏迷；HHS可以認(rèn)為就是高血糖導(dǎo)致的昏迷。
這個(gè)高血糖為什么會(huì)導(dǎo)致昏迷，這要說(shuō)到一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)，那就是血腦屏障。
在高血糖患者，腦內(nèi)血糖會(huì)隨著外周的血糖升高，但是有個(gè)最高值，就是16左右。
所以想讓患者醒，把血糖降到16左右，抗休克必須是前提。
所以這個(gè)病人的昏迷是血糖導(dǎo)致的，這個(gè)病人的血糖要控制在16。
1.1號(hào)又給予了舒普深治療。給予額外1000ml電解質(zhì)。（這兩個(gè)醫(yī)囑是最重要的。）
1.2號(hào)
看數(shù)據(jù)都開始好轉(zhuǎn)，但是患者出現(xiàn)了新的問(wèn)題。
患者醒了，開始胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、煩躁。
這個(gè)時(shí)候，急診內(nèi)科和神內(nèi)科較量開始了，神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)不住狂轟亂炸，于1月5號(hào)給予患者腰穿。
腰穿腦脊液葡萄糖9.78，其他檢查正常。
這是個(gè)很有意思的插曲，患者雖然血糖不高了，患者醒了，但是出現(xiàn)了反應(yīng)遲鈍，煩躁。這些癥狀確實(shí)在高滲高血糖綜合征患者身上有，腦血管病變也會(huì)有。更有意思的事，課本上可以寫了HHS的精神癥狀易被誤診為中風(fēng)。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種精神癥狀呢！
就在沒(méi)恢復(fù)血容量基礎(chǔ)上，雖然改善了腦細(xì)胞失水，讓他醒了，后面的電解質(zhì)紊亂即將出來(lái)。
所以患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不在是因?yàn)楦哐恰?/span>
3、4兩天是失去的兩天沒(méi)有輔助檢查。
1.5幸好有個(gè)檢查，尿常規(guī)：尿酮體3 、尿葡萄糖3 。
1.6號(hào)一早，患者就以酮癥酸中毒收入病房。很不幸沒(méi)有血?dú)?，只能通過(guò)電 腎估計(jì)。
1.6號(hào)也是我第一次見到病人。
病人收入病房，病房醫(yī)生要求轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，我過(guò)去看。
病人神志清，和家屬能交流，坐在床邊。
當(dāng)天確實(shí)很忙，就說(shuō)按照酮癥酸中毒治療，明天一早轉(zhuǎn)過(guò)去吧！（這也是我診斷錯(cuò)誤，有我的錯(cuò)。）
1.7號(hào)上午很忙，患者到了中午才進(jìn)來(lái)，病房醫(yī)生送到監(jiān)護(hù)室。
就在放下的時(shí)候患者還能被叫醒，沒(méi)等到抽血就昏了。
急查血如下：
不幸得是患者昏迷了，幸運(yùn)的患者白細(xì)胞降下來(lái)了。
所以轉(zhuǎn)進(jìn)來(lái)之后患者徹底成為了治療昏迷！
我當(dāng)時(shí)看完，診斷了個(gè)DKA！
立即給予患者深靜脈置管，泵入30氯化鉀 20NS。
給予鹽水4000ml靜滴，糖水2000ml靜滴。
入院第二天，患者神志清，電解質(zhì)正常，轉(zhuǎn)入普通病房。
回顧整個(gè)病例！
診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致了嚴(yán)重病程的延長(zhǎng)。
患者因肺部感染，高血糖入院。
糾正血糖后，感染未控制，休克未糾正，導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍。
患者胰島素治療過(guò)程中出現(xiàn)，高血鈉昏迷。
整個(gè)過(guò)程中酸中毒不明顯。
所以患者應(yīng)該是感染誘發(fā)了糖尿病高滲高血糖綜合征，合并有休克。治療的關(guān)鍵抗感染，抗休克，降血糖放在次位（血糖控制在16.7，開始補(bǔ)充葡萄糖），允許性昏迷。
高滲高血糖患者對(duì)胰島素是敏感的，所以應(yīng)用胰島素會(huì)導(dǎo)致快速的血糖下降，加重休克。
很多點(diǎn)都可以與DKA鑒別，病因，鈉，酮體，血糖值，血鉀值等等，用藥的注意點(diǎn)也很多。
沒(méi)想到曾經(jīng)課本上學(xué)習(xí)時(shí)，很難鑒別的兩個(gè)病，到了臨床，差別竟然如此之大！
DKA和HHS的重癥搶救，都是一門藝術(shù)。
問(wèn)：
高血糖患者是低鈉還是高鈉？
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