文章來源：甘草學(xué)園
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作者：張樹森
患者余**，男，68歲，因反復(fù)頭昏3年余，加重1月入院。
3余年前患者無明顯誘因感頭昏，晨起時頭昏明顯，需臥床休息一會，進食后并體育鍛煉（如散步、爬山）后頭昏可改善，自述當(dāng)時測血糖低（具體數(shù)值不詳），因頭昏癥狀對患者生活影響不大，故患者未繼續(xù)診治。1月前患者行闌尾炎微創(chuàng)手術(shù)后感頭昏較前明顯，站立時頭昏明顯，臥位時頭昏可稍改善，頭腦不清爽感，此外患者感中下腹部疼痛、腹部發(fā)硬感，咳嗽時明顯，有時尿色黃，尿有異味，尿黃時尤其感頭昏明顯，尿色不黃時頭昏不明顯。
入院癥見：頭昏，站立時頭昏明顯，臥位時頭昏可稍改善，頭腦不清爽感，有時尿色黃，尿有異味，尿黃時尤其感頭昏明顯，尿色不黃時頭昏不明顯，腹部疼痛，大便尚可，睡眠可，飲食可。
既往史：6年前患“胃潰瘍”，經(jīng)治療后現(xiàn)無胃痛等不適癥狀。3年前查頭顱CT發(fā)現(xiàn)“腦萎縮”，自述平時記憶力稍減退。平時怕冷，無明顯汗出。
查體：舌淡，舌體大，邊有齒痕，苔稍白膩，舌下絡(luò)脈無迂曲。T 36.8℃，BP 117/72mmHg（坐位）。腹壁可見三處微創(chuàng)打洞瘢痕，無明顯壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性，腸鳴音5次/分。心肺未見異常。
輔查：隨機血糖6.8mmol/L。心電圖：竇性心律，HR 67次/分。血常規(guī)、凝血六項、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂：甘油三酯3.02mmol/L↑，尿酸495umol/L↑，鉀3.99 mmol/L（正常）。腹平片：左側(cè)腹部腸腔少許積氣、積糞。
頭顱CT：1、右側(cè)上頜竇炎、鼻中隔偏曲。2、顱腦CT平掃未見明顯異常。
診斷：1、頭昏原因待查；2、高甘油三酯血癥；3、高尿酸血癥；4、闌尾炎微創(chuàng)術(shù)后
治療：參芎葡萄糖200ml，靜滴，每日1次。
經(jīng)上述治療3天后癥狀無緩解。
再次查體：臥位血壓145/85mmHg，P 58次/分；立位即刻血壓143/83mmHg，P 69次/分；立位3分鐘血壓131/81mmHg，P 60次/分。腹部肌肉緊張度增高，左側(cè)下腹部壓痛。
診斷：眩暈——下焦瘀血
處方：桂枝茯苓丸加減，具體如下：
吳茱萸5g 茯苓20g 桃仁10g 牡丹皮10g
赤芍10g 肉蓯蓉15g 虎杖15g 馬齒莧30g
黨參15g 刺五加10g 仙鶴草30g 麻黃10g
制川烏5g 生姜15g 大棗30g 鉤藤30g
2劑，顆粒劑，沖服，每日2次。告知患者服用上方后若有可能有便稀或大便次數(shù)多情況，不必?fù)?dān)心。并完善甲狀腺功能、電解質(zhì)、空腹葡萄糖檢查。
服用上方后次日患者頭昏明顯改善，坐位、臥位均無頭昏，腹部發(fā)硬感改善，大便稍稀，次數(shù)多，但無水樣腹瀉。測臥位血壓140/82mmHg，P 65次/分；立位即刻血壓123/80mmHg，P 73次/分；立位3分鐘血壓130/78mmHg，P 68次/分。輔查回示：空腹葡萄糖8.26mmol/L↑。電解質(zhì)：鉀3.64mmol/L（正常）。甲狀腺功能：正常。
服用上方后第2日患者無頭昏，大便每日2次，稍稀。測臥位血壓138/69mmHg，P 66次/分；立位即刻血壓112/74mmHg，P 79次/分；立位3分鐘血壓123/79mmHg，P 81次/分。建議進一步完善葡萄糖耐量檢查，以明確有無糖尿病，結(jié)果回示葡萄糖耐量正常，排除糖尿病?；颊叱鲈簳r，將上方去虎杖、馬齒莧、鉤藤，開顆粒劑7付作為出院帶藥，繼續(xù)鞏固療效。
按：
1、桂枝茯苓丸治療對象體質(zhì)大致有下列特征：外觀上，皮膚黏膜末梢循環(huán)較差，如面色暗紅，或紫暗，口唇紫暗，或唇口干燥，爪甲、手掌顏色偏暗甚至偏紫，皮膚色紫暗、干燥、脫屑；在癥狀體征上，容易出現(xiàn)上述瘀血內(nèi)停的相關(guān)癥狀，如面色黧黑，口唇紫暗，或口唇干燥，手心煩熱，局部疼痛腫塊，夜晚疼痛加重，口干，但欲漱水不欲咽，經(jīng)期，乳房脹痛，少腹脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期紊亂，色黑有塊，舌質(zhì)紫暗，舌邊尖瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀等。
2、但患者似乎無明顯上述瘀血特征，那么如何判斷患者是瘀血呢？1月前的闌尾炎手術(shù)史，術(shù)后患者感腹部硬度增加，觸診腹部緊張度增加，左側(cè)下腹部壓痛。雖然桂枝茯苓丸的經(jīng)典條文是——“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！薄督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第2條?；颊卟⒎菋D人，但有癥病的病因及體征。
3、患者還存在一定程度的腑氣不通，雖然患者說“大便正?！?。因患者左下腹壓痛，腹部平片示：左側(cè)腹部腸腔少許積氣、積糞。這可能與患者年老，本身腸蠕動減慢，也與闌尾炎術(shù)后疼痛有關(guān)?；颊哒f“尿黃時尤其感頭昏明顯，尿色不黃時頭昏不明顯”，尿色黃一般中醫(yī)認(rèn)為是有內(nèi)熱，二便與排汗均為排泄熱的途徑，患者平時無明顯汗出，當(dāng)腑氣不通時，下焦的熱排出受阻，機體只能通過小便以代償性地增加熱的排出，因此出現(xiàn)了小便黃。小便黃提示內(nèi)熱，內(nèi)熱可加重瘀血，熱性趨上，腦竅受擾，故可出現(xiàn)頭昏加重。因此治療上也應(yīng)該同時通腑以瀉熱。方應(yīng)使用桃核承氣湯、抵擋湯之類。
4、小便利否與瘀血有無的關(guān)系
《傷寒論》125條：太陽病，身黃脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。按理說該患者有小便黃，屬于小便不利，應(yīng)該為無血（瘀血），為什么說患者也有瘀血呢？小便利、或不利與瘀血的有無并不是排他關(guān)系，而是可以并存的，這是臨床事實，讀書不能完全按照書本，不能教條，要實事求是。因此治療上應(yīng)該合用桃核承氣湯、抵擋湯之類。其實這兩個方既有通腑的作用，前者含有調(diào)胃承氣湯，后者含有大黃、桃仁。相比而言，桂枝茯苓丸通腑作用弱，僅有桃仁潤腸。因此需加上些通腑的中藥，如肉蓯蓉、虎杖。
5、血壓、尿色與應(yīng)激
患者經(jīng)桂枝茯苓丸加減治療后大便次數(shù)增多，下焦瘀血得散，熱得以瀉，腦竅得以恢復(fù)清靈，故頭昏明顯改善。患者的血壓監(jiān)測也提示較頭昏明顯時下降。這說明當(dāng)患者機體不適時（腹部疼痛），會導(dǎo)致患者血壓應(yīng)激性增高，從患者的臥立位血壓監(jiān)測來看，患者無直立性低血壓，提示應(yīng)激還是夠的；此外患者的小便黃，也提示了應(yīng)激并非不足，從少陰病提綱“少陰之病，但欲寐”以及《傷寒論》第282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”可知。
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