這是「無險美好」的第53篇原創(chuàng)文章
作者: 秦丹丹 專業(yè)指導(dǎo): 于振華
自2020年開始，全國各地都在探索多層次醫(yī)療保障體系，與基本醫(yī)保緊密對接的“惠民保”遍地開花。
截止2020年12月底，全國已有23個省份推出上百款惠民保產(chǎn)品，投保人數(shù)超過4000萬人，保費規(guī)模超過50億元。
到今年5月份，參保人數(shù)已經(jīng)超過去年總和，今年的保費規(guī)模預(yù)計將達到百億元。
2020年10月份，北京也曾推出過79元的“京惠?！?/strong>產(chǎn)品，由北京人壽和安盛天平財險聯(lián)合承保，純商業(yè)保險性質(zhì)。
▲京惠保
那么今年195元的“北京普惠健康保”，跟去年的有什么不同？普惠保有哪些優(yōu)缺點？值得買嗎？
相關(guān)熱門問題，這篇文章給您最全解答。
(本文由“無險美好”公眾號獨家發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)嚴禁摘錄/復(fù)述/截圖/轉(zhuǎn)載等任何形式的抄襲，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將追究法律責(zé)任！)
保障詳情解讀
普惠保是管大病醫(yī)療費報銷的，報銷范圍分為3項：【醫(yī)保內(nèi)責(zé)任】+【醫(yī)保外責(zé)任】+【特藥】，另外還贈送2項醫(yī)療服務(wù)。
【醫(yī)保內(nèi)責(zé)任】
可報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的自付一 + 自付二
報銷額度每年100萬
有免賠額（也就是起付線的意思）
報銷比例80%或40%
可報銷大病住院+門診花費
免賠額：等于北京市當(dāng)年大病醫(yī)療起付線（以2021年為例：北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保-大病醫(yī)療起付線是3.95萬，城鄉(xiāng)居民起付線是3.04萬）
比如，醫(yī)保目錄內(nèi)自付一 + 自付二，花了10萬塊錢，扣除3.95萬或3.04萬的免賠額，剩余金額普惠保才能報銷。
報銷比例是多少？分為兩類人群：
健康人群可以報銷80%，特定既往癥人群只能報銷40%
特定既往癥共5種，包括：
①惡性腫瘤（俗稱癌癥，各種癌癥都算惡性腫瘤）
②肝腎疾病（腎功能不全、肝功能不全）
③心腦血管及糖脂代謝疾病（心臟類疾病、腦血管疾病、高血壓三級、糖尿病）
④肺部疾病（慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭）
⑤其他疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、潰病性結(jié)腸炎）
普惠保是跟北京醫(yī)保系統(tǒng)無縫對接的，在投保時，會根據(jù)身份證號自動匹配醫(yī)保數(shù)據(jù)，自動判別是否為特定既往癥人群。
像醫(yī)保卡外借、代開藥等行為，即使自己本人沒有上述疾病，但如果自己的醫(yī)?？ㄓ羞^相關(guān)疾病開藥或就診記錄，仍然會自動判別為特定既往癥人群。
除醫(yī)保目錄內(nèi)自付一 + 自付二可以報銷之外，普惠保還能報銷【醫(yī)保外責(zé)任】自費金額
報銷額度：
每年100萬（只限大病住院花費報銷）
免賠額：
健康人群2萬免賠，特定既往癥人群4萬免賠
報銷比例：
健康人群70%報銷，特定既往癥人群35%報銷
普惠保能夠覆蓋自費部分報銷，這對患大病的患者來說，是在醫(yī)?；A(chǔ)上非常有效的補充。
此外，普惠保還能報銷“天價”【特藥】
特藥種數(shù)：100種
25種國內(nèi)藥（針對約17種癌癥）
75種國外藥（針對約30種重大疾病）
報銷額度：每年100萬（國內(nèi)藥限額50萬，國外藥限額50萬）
免賠額：國內(nèi)+國外藥需分別扣減免賠額，健康人群2萬免賠，特定既往癥人群4萬免賠
《我不是藥神》這部電影相信大家都看過，特效藥往往是大病患者救命的稻草，但同時價格非常高昂，需要服用多個療程才有可能見效，特效藥拖垮了無數(shù)個身患重病的家庭。
普惠保能將100種【特藥】納入報銷范圍，這一點相當(dāng)值得稱贊 即使有一定的免賠額和報銷比例，但在實際就醫(yī)中，仍能幫患者解決不小的花費。
普惠保也創(chuàng)新性的提供了2項【醫(yī)療增值服務(wù)】，這兩項服務(wù)在投保時可以二選一。
①復(fù)查陪診服務(wù)：單次服務(wù)時長不超過4小時
②上門護理服務(wù)：共25項，最多可選擇5個項目，單次上門時間不超過2小時（醫(yī)療器械全部由護士自帶）。北京城六區(qū)保證24小時內(nèi)上門，城六區(qū)外保證48小時上門。
第一次上門服務(wù)后，會給您出具康復(fù)指導(dǎo)書，為您進行3-6個月的遠程康復(fù)指導(dǎo)（所有服務(wù)均滿足《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)項目目錄》）
兩項增值服務(wù)均從2021年10月1日開始生效，有效期一年。需在大病出院后一個月內(nèi)申請服務(wù)，沒有發(fā)生大病醫(yī)療，不能享受服務(wù)。
以上是北京普惠健康保的全部保障內(nèi)容。
熱門問答集錦
1：普惠保多少錢？
答：普惠保每年195元，無論任何年齡，統(tǒng)一195元。
2：什么情況下能用上普惠保？
答：只有大病醫(yī)療才能用上。以2021年為例，北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療花費在3.95萬以上，城鄉(xiāng)居民花費在3.04萬以上，就算“大病醫(yī)療”。
3：什么人可以參保？
答：只要是有北京醫(yī)保的人，不限年齡，不限健康，均可投保。（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、公費醫(yī)療）
特別注意：公費醫(yī)療人群需通過單位團體進行投保。
4：投保后立即生效嗎？保多長時間？
答：參保從2022年1月1日開始生效，保障2022年全年。交一年保一年，每年到期可繼續(xù)交錢續(xù)保。
普惠保是北京市醫(yī)保局唯一指導(dǎo)產(chǎn)品，是政府聯(lián)合人保財險、國壽財險、平安財險、太平洋壽險、泰康養(yǎng)老5家商業(yè)保險公司，共同研發(fā)定制的惠民保險。
今年5月28日銀保監(jiān)發(fā)布第66號文，要求惠民?！?strong>堅持穩(wěn)健經(jīng)營”。所以，北京普惠保產(chǎn)品在研發(fā)之初，就本著可持續(xù)續(xù)保的理念，產(chǎn)品穩(wěn)定性比普通商業(yè)醫(yī)療險更強。
不過，普惠保的保險合同條款中并沒有寫“保證續(xù)保”字樣。未來可持續(xù)續(xù)保多少年，仍是未知數(shù)。
5：如何參保？怎么交錢？
2021年7月26日-9月30日，普惠保開放投保。
三個參保通道，保費均為195元：
①「北京普惠健康保」公眾號
投保后系統(tǒng)會隨機分配給5家保險公司承保，具體分配到哪家公司不確定。
②支付寶、微保、京東等互聯(lián)網(wǎng)平臺
互聯(lián)網(wǎng)渠道無專屬服務(wù)人員，后續(xù)理賠無專人服務(wù)，強烈不建議您選擇該渠道投保。
③線下專屬投保通道
5家保險公司以及其合作的經(jīng)代渠道，均有專屬參保通道。通過專屬通道投保后，您可以享受后續(xù)一對一專人服務(wù)。
在5家承保的保險公司中，有3家財產(chǎn)險公司（人保財險、國壽財險、平安財險），1家養(yǎng)老公司（泰康養(yǎng)老），1家壽險公司（太平洋壽險）
因財險公司只能銷售1年期的人身保險產(chǎn)品，所以，如果大家要投保的話，建議盡量選擇線下專屬投保通道中的太平洋壽險公司來承保，在投保時可一鍵勾選「自動續(xù)保」，往后每年續(xù)保時無需再次操作，續(xù)保更便捷。
投保協(xié)助可添加專屬服務(wù)老師，于振華老師微信：13810403678（加好友時請備注“普惠?！保?/span>
6：續(xù)保要重新審核嗎？
答：不需要。但如果中途斷繳，再次重新參保，則需要重新經(jīng)過醫(yī)保數(shù)據(jù)校驗。
7：沒有北京戶口，可以參保嗎？
答：可以。普惠保不限戶口、不限年齡、不限健康、不要求體檢，只限北京醫(yī)保身份。
8：退休人員可以參保嗎？
答：退休人員有北京醫(yī)保的，可以參保普惠保。
9：已經(jīng)患癌的人可以參保嗎？
答：可以，不限健康。
10：怎么判斷自己是不是特定既往癥人群？
答：投保時系統(tǒng)會根據(jù)身份證號碼，自動匹配醫(yī)保數(shù)據(jù)，自動判別是否為特定既往癥人群。
11：醫(yī)院的特需部/國際部能報銷嗎？
答：不能。醫(yī)保的報銷范圍僅限于公立醫(yī)院普通部，醫(yī)保若無法報銷，普惠保也無法使用。
12：單位有二次醫(yī)療報銷，跟這個普惠保沖突嗎？
答：不沖突。
除少數(shù)團體高端醫(yī)療險外，常見的單位補充醫(yī)療險，只能報銷醫(yī)保目錄內(nèi)花費，而且不同單位報銷水平差異很大。
普惠?？梢栽?span style="text-decoration: underline;box-sizing: border-box;">醫(yī)保、單位補充醫(yī)療的基礎(chǔ)上，再次進行報銷，能夠覆蓋醫(yī)保目錄外自費藥+100種特藥，另贈送2項醫(yī)療增值服務(wù)。
13：買了百萬醫(yī)療，還用再買這個普惠保嗎？
答：要的。百萬醫(yī)療不賠既往癥，不能報銷門診花費，續(xù)保時對健康審核嚴，且價格隨年齡不斷上漲。
普惠保是惠民性質(zhì)的醫(yī)療險，既往癥可?？少r，理賠報銷后也仍能續(xù)保。政府福利，趕緊占坑就對了。
14：商業(yè)醫(yī)療險報銷的金額，能抵扣普惠保的免賠額嗎？
答：可以。比如商業(yè)醫(yī)療險報銷了10萬，足以抵扣普惠保的免賠額，普惠保再申請報銷時，無需再扣減免賠額。
15：去年買了京惠保，今年要換普惠保嗎？
答：建議兩份都參保。如果非要二擇一的話，當(dāng)然是選普惠保，因為京惠保不賠既往癥和醫(yī)保目錄外花費。
普惠保：醫(yī)保目錄內(nèi)外花費均可報銷，包含既往癥，但免賠額較高（2萬-4萬免賠），報銷比例35%-80%不等；外加100種特藥，2萬-4萬免賠額，30%-60%報銷。
京惠保一年79塊錢，不到一頓飯錢，普惠保一年195元。京惠保+普惠保兩份都參保，保障更充足。
16：為什么去年京惠保79元，今年普惠保要195元？
答：因為京惠保沒有與醫(yī)保系統(tǒng)對接，定價依據(jù)全憑保險公司自行決定，而普惠保是基于北京醫(yī)保大數(shù)據(jù)進行的定價測算。
17：如果出現(xiàn)理賠了，次年還能再續(xù)保嗎？
答：可以。普惠保不會因為發(fā)生理賠報銷，而拒絕續(xù)保。
18：公司員工團體可以一起參保嗎？
答：可以，團隊投保人數(shù)最低20人，需填寫紙質(zhì)投保單。
19：怎么申請理賠報銷？
答：聯(lián)系您專屬的服務(wù)人員，協(xié)助報案提交理賠資料。
以上是關(guān)于北京普惠健康保的解讀和熱門問答集錦。大家還有什么問題，可以在文末留言，或直接聯(lián)系于老師。
點評：
“普惠?！彪m然好，但也只能在發(fā)生大病醫(yī)療后才用的上，而且有免賠額、報銷比例、只限普通部就醫(yī)等諸多限制。
特別是“墊付/直付”服務(wù)的缺失，導(dǎo)致很多患者可能一時拿不出幾十萬的住院押金和醫(yī)療費，連就醫(yī)都難，更別提事后報銷了。
所以，從實際應(yīng)用來講，普惠保的保障效力仍然十分單薄。如果想擁有更好的醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療資源，仍然需要靠中高端醫(yī)療險才能解決。
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