換藥的秘密
換藥對(duì)于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長(zhǎng)的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個(gè)月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導(dǎo)致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長(zhǎng)草”。從此對(duì)換藥愈加重視，對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。
原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進(jìn)傷口愈合。
至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。
葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長(zhǎng)的作用。
而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長(zhǎng)的作用
首先我講碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば?。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。
生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。
胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。
高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。
還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。
談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣?？赡軐?duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。
1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時(shí)直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。
2、什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。
3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長(zhǎng)說起，在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。
要記?。何覀冞M(jìn)行外科換藥的目的是：兩個(gè)提供。
即：
1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。
2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。
換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)。
3，對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。
研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。
凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?
高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當(dāng)然也可以用生理鹽水紗條。或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。
我們 一期閉合創(chuàng)口 用酒精 和 強(qiáng)力消毒碘
開放創(chuàng)口 用生理鹽水 和 強(qiáng)力消毒碘
高滲鹽水 用在 創(chuàng)面 水腫 較重時(shí)用
葡萄糖和胰島素 多用在 創(chuàng)面 營(yíng)養(yǎng) 不良 生長(zhǎng)較慢時(shí)用
換藥原則 1無菌 2 保護(hù)創(chuàng)面 3促進(jìn)生長(zhǎng)
換藥的時(shí)候可以適當(dāng)刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進(jìn)局部組織愈合
感染傷口或者術(shù)后脂肪液化傷口，應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液?？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。
在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,我們的經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥.若培養(yǎng)陽(yáng)性就是感染嘍.
大家都知道這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間,我們?yōu)榱丝s短時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們?cè)诔跗谙竞笤诰植康钠は伦⑸鋺c大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng).新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.我們做了對(duì)照,明顯縮短了時(shí)間.
談?wù)勏轮}管炎截肢術(shù)后，切口不愈合在換藥方面的一點(diǎn)體會(huì)：
一般這樣的患者由于皮膚血運(yùn)情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染！
這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時(shí)要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個(gè)小引流條就可！
另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！
開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利（這是我實(shí)習(xí)時(shí)我那博士代教的觀點(diǎn)）
另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法，剛到骨科時(shí)我們領(lǐng)導(dǎo)要求我們新人門診清創(chuàng)時(shí)必須嚴(yán)格遵守。
對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬
對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）
如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。
對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：
特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。
1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）
2.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。
3.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。
4.鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。
5.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。
6.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。
7.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，鄉(xiāng)下還在使用。
8.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。
9.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。
10.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。
11.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。
12.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。
13.創(chuàng)可貼：貼于小傷口。
對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，可以QD，且敷料要多，在換藥過程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織（很重要?。?，髓腔內(nèi)可以放置（油）紗條。我的經(jīng)驗(yàn)是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。不過，有時(shí)可能要多次手術(shù)才能達(dá)到治療目的。
對(duì)于難愈性竇道如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。
關(guān)于油紗條使用 1.用于膿腫切開后起到引流作用,同時(shí)對(duì)剛切開的膿腫有壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利于肉芽生長(zhǎng).3它的更換周期視傷口情況而定,如傷口滲出較多應(yīng)每日更換,滲出少可視情況定 .4植皮區(qū)打包固定的應(yīng)5---7天更換第一次,以后視情況定 .5油紗條與傷口不沾從而保護(hù)生長(zhǎng)不牢的皮片不被揭掉.
總結(jié)：
換藥：延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。
目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)；
原則：1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；4.促進(jìn)傷口愈合；
換藥的基本技術(shù)：1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；
一、換藥前準(zhǔn)備
1. 充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。
2. 無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。
3. 操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤(rùn)后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。
4. 順序：先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。
二、換藥頻率
原則上輔料濕透即應(yīng)換藥
1.一般傷口 ：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；3.植皮術(shù)后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；
三、敷料選擇多少合適？在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護(hù)創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時(shí)應(yīng)保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時(shí)候。
四、常用敷料選擇
1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。
2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏無論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過敏反應(yīng)），不過也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。
碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。
3. 生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。
4. 高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。
5. 高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
6. 雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。
7. 慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。
8. 呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。
9. 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。
10. 胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。
11. 紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎
12. 魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。
13. 醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。
14. 洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。
15. 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。
16. 硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。
17. 硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。
18. 表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。
19. 凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫常＜又馗腥尽?
五、常見傷口的處理
1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。
2. 血供豐富，感染機(jī)會(huì)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下，無菌輔料包扎即可。
3. 對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。
4. 感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。
另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！
5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。
6. 對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。
7. 開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。
8. 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時(shí)廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。
9. 久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，但通常沒有什么無菌觀念。例如：對(duì)于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
10. 對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。
11. 對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。
12. 對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。
六、注意事項(xiàng)
1. 無菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。
2. 開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。
3. 骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。
4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。
5. 對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。
6. 對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。
7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。
8. 有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動(dòng)。
換藥常用藥品
1．鹽水
有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。
2．3%雙氧水
與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、***或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。
3．0.02%高錳酸鉀溶液
分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷。
4．0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液
有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。
5．攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液
具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。
6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）
為新型殺菌劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。
7．抗生素溶液
常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日1次。
8．1%～2%苯氧乙醇溶液
對(duì)綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。
9．0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液
田于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。
10．10%大蒜溶液
具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對(duì)金黃色葡萄球菌感染效果較好。
11．2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液
具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)癡愈合。
12．純石炭酸溶液
具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭。
13．10%～20%硝酸銀溶液
用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長(zhǎng)的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。
14．油劑紗布
具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用有：①凡士林紗布；②魚肝油紗布：具有營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作用，用于愈合緩慢的傷口。
15．粉劑、軟膏類
（1）碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口。碘仿有毒性，不宜長(zhǎng)期使用；
（2）10%～20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，用于早期膿腫；
（3）10%氧化鋅軟膏：涂于皮膚表面，有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；
（4）鏈霉素軟膏：涂于紗布上外敷，用于結(jié)核性傷口；
（5）2%聚乙烯吡酮碘軟膏：用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意；
（6）百多幫軟膏：用于感染性創(chuàng)面。
16．中藥類
如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤(rùn)燒傷膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排膿去腐等作用。
碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方。葡萄糖加胰島素是為創(chuàng)面肉芽提供營(yíng)養(yǎng)，高滲鹽水則有使水腫肉芽脫水的作用，生理鹽水只是起到濕敷的作用，肉芽生長(zhǎng)過旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕．肉芽生長(zhǎng)很好時(shí)可用凡士林紗布保護(hù)
換藥的原則是要明確進(jìn)行外科換藥的目的，對(duì)于用什么換藥則需根據(jù)傷口情況定。
１．碘酒＋酒精脫碘－－－消毒劑
２．凡士林紗布－－－抗炎作用稍弱，但促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)
３．碘伏－－－深淺皆可，性質(zhì)濕潤(rùn)
４．優(yōu)瑣－－－防腐
５．高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長(zhǎng)因子）－－－糖尿病患者的難愈創(chuàng)口。
６．高滲鹽－－－減輕肉芽水腫
７．慶大霉素針－－－感染的創(chuàng)口；骨髓炎
８．新潔而滅或雙氧水或甲硝唑－－－沖洗覆蓋都可用，抗厭氧
９．抗生素粉劑（頭孢等）－－－根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)
１０．云南白藥（膠囊）－－－祖國(guó)醫(yī)學(xué)
１１．蜂蜜，白砂糖－－－偏方
１２．SD-ag,SD-zn－－－收斂
１３．黑藥膏拔疥瘡－－－中藥配方
１４神經(jīng)血管肌腱外露－－－忌用刺激性藥物
１５．紫草油紗條－－－去腐聲肌
１６．凡士林紗條－－－可作為其他藥物的載體，油性（可隔開手指腳趾，隔開血痂，防相鄰創(chuàng)面粘和至一起）
１７．碘酒＋慶大霉素－－－可用于褥瘡
１８．紅霉素軟膏等－－－表皮破損涂抹，無須包扎
１９．骨髓炎洗劑等處理過滲出多的傷口－－－干敷料，患肢抬高
２０．需切開時(shí)就切開，拆線縫針靠經(jīng)驗(yàn)。
２１．注意換藥后患者有無不適－－－有無藥物引起的疼痛；有無切口腦脊液持續(xù)外漏；有無傷口持續(xù)滲血；有無引起關(guān)節(jié)脫位或?qū)潭ㄔ斐捎跋?
臨床中還有種情況，就是創(chuàng)口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們用了各種方法換藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等，怎么都換不好。最后鹽水棉球輕擦后，干紗布覆蓋，很快就好轉(zhuǎn)了。原因不明！
對(duì)于一些竇道，換藥可使用白砂糖，不要太講究無菌操作，通常都能換好。然而有些跟關(guān)節(jié)相通的竇道，遷延難愈，我的方法是刮除竇道中老化的肉芽，使其滲血，然后在竇道途徑的部位使用棉球等襯墊，加壓包扎，使竇道合攏，一周不要換藥，要點(diǎn)是始終保持一定壓力，相信打開時(shí)，你會(huì)激動(dòng)的跳起來的。
治療骨外露的秘方：
1、蛋黃油 熟蛋黃100個(gè)，鐵鍋文火烤出油，紗布過濾。
2、紫草、當(dāng)歸、紅花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天氣熱，時(shí)間短些。
文火煎至中藥變黑漂浮，紗布過濾2次。60度時(shí)放入蛋黃油，凡士林調(diào)勻至膏狀，高壓消毒備用。（有時(shí)沒有用高壓消毒)骨外露大于2x2cm時(shí)，用骨鉆打孔至骨內(nèi)出血，外敷三層，首次4日后換藥，以后隔日換藥。換藥不要太勤，可以參考美寶或者生肌膏的一些換藥方法。
