左手傷寒，右手溫病，我是馬家駒，歡迎跟我一起學中醫(yī)。
半夏厚樸湯是我臨床常用的治療溫化痰飲的方藥。
先看一個醫(yī)案。
某男性，65歲，2017年1月16日就診，主訴為咳嗽1月，痰少色白，沒有鼻塞，但是有流清涕，口干不苦，大便平素便溏，夜尿1-2行，無四逆，脈弱，舌淡苔薄。
對于這樣的一個患者，從六經(jīng)角度來分析，以咳嗽為主癥，脈弱、大便溏、夜尿1-2行，屬于太陰病，津液代謝失常，屬于痰飲水濕證，但同時患者呢雖然沒有鼻塞，但是有一個流清涕的表現(xiàn)，還是有一定表證未解，太陰病的基礎，有口干不苦，這里口干屬于虛性水飲不化，可以不給予清熱。整體判斷是屬于太陰病的痰飲水濕，水飲上犯于肺，影響到肺的氣機，肺氣宣降失常而表現(xiàn)的咳嗽，處方給予半夏厚樸湯合四君子湯，都是原方，沒有其它藥物加減。因為有流清涕的表證，所以方中是蘇葉和蘇梗并用的。
“病痰飲者當以溫藥和之。”這是一句非常經(jīng)典的話，常常用來作為痰飲的治則治法。
第一，要重點關注的是溫藥。為什么用溫藥呢？因為痰飲水濕是陰邪，所以要治以溫藥。第二，是強調(diào)的是“和之”。和之就是順應人體這種自我修復的機能。比如說：水飲在表，我們就因勢利導，從表祛除水飲；如果水飲在里呢，那就因勢利導從里，從大便小便祛除水飲；那沒辦法從表解也沒辦法從下攻的話，就是和法。再比如說：仲景提出來“腰以上腫者，當發(fā)其汗，腰以下腫者，當利其小便?！逼鋵嵍际菧厮幒椭木唧w體現(xiàn)。所以“病痰飲者當以溫藥和之”其實是一個比較大的治則，而不應該做一個治法。
我們今天關注的重點是“病痰飲者當以溫藥和之”的代表方。一般的觀點都認為是苓桂術甘湯。為什么？因為在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》這一章節(jié)提出“病痰飲者當以溫藥和之”，下面緊接著就是苓桂術甘湯，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！鼻耙粭l剛提到“病痰飲者當以溫藥和之”，下一條就是苓桂術甘湯，而且苓桂術甘湯也是一首比較經(jīng)典的方劑，應用比較廣，也符合“溫藥和之”的治療原則，所以大部分人都把苓桂術甘湯當作“病痰飲者當以溫藥和之”的代表方了。
但我們認為代表方應該是小半夏加茯苓湯而非苓桂術甘湯，是基于以下幾點：
第一，病痰飲者以溫藥和之，苓桂術甘湯符合“溫藥和之”。但從藥物來看，苓、桂、術、甘我們可以拆方，苓術是我們常用的，比如四君子湯，放在一起我們常說一個健脾利水，一個利水健脾，那么這兩個藥適用于什么，適用于太陰的或者是脾虛的水飲；加桂枝呢？桂枝是溫陽通利的；那么苓桂術合在一起呢，是五苓散的減方，再加上豬苓和澤瀉的話，就是五苓散了。五苓散是典型的水飲方。
我們現(xiàn)在說痰飲水濕，其實整體上都歸屬于津液代謝失調(diào)紊亂，目前看來，痰、飲、水、濕是有區(qū)別的，而且很多醫(yī)家也有不同的解釋。痰飲水濕雖整體屬于津液代謝失調(diào)，但它們之間是有區(qū)別的，當然并沒有定論。痰飲水濕就像池塘里面的水一樣，越往下越重濁；越重濁，阻遏氣機的能力也就越強。
這也就是水飲的時候我們用茯苓之類淡滲祛濕就行，但是如果到了濕，到了痰這一層次，單純的祛水飲是祛不掉的，需要配合上疏利氣機的藥物，因為痰濕越重、阻遏氣機的證候表現(xiàn)也就越多。濕邪的時候我們常提到一個詞叫“濕邪困脾”，這個困就突出了一個氣機郁阻的問題。所以濕邪的常見癥狀就是：胸悶，脘痞，嘔惡，納呆，身重酸懶，頭重如裹，大便粘滯不爽。大家看看是不是一派氣機被阻遏的表現(xiàn)啊。
苓桂術甘湯是五苓散的減方，苓、術本身祛水飲祛痰濕的效果比較弱，而桂枝是一個溫化的作用，而且桂枝更突出的是平?jīng)_降逆，再加一個甘緩的甘草，我們就能發(fā)現(xiàn)苓桂術甘湯利水的作用不是很強。更多突出的是溫陽、健脾、益氣、降逆，同時兼以祛除水飲這樣一個方子，是一個緩方。在水飲或者水氣的時候是可以的，但真正到了濕邪或者痰濕明顯的時候，這個方子的化痰祛濕力度就明顯不足了。
小半夏湯和小半夏加茯苓湯，也是出自痰飲篇。小半夏湯其實很簡單，就是半夏和生姜，半夏一升，生姜半斤，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》條文說的是：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！睆娬{(diào)的是心下有支飲。還有一條是生姜半夏湯，也是半夏和生姜，但是把生姜的劑量增大。在小半夏湯中，生姜只是半斤，但在生姜半夏湯中，生姜半斤加到生姜汁一升。
之前我們也講過，想獲得生姜汁一升的話，需要的生姜遠遠大于生姜一升的劑量。那么，這個方子治療的是什么，都是一些消化道的癥狀，比如說：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”、“胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。”其實都是強調(diào)的痰飲阻滯氣機，脾胃氣機紊亂所導致的癥狀。像我們之前所強調(diào)的，如果肺的氣機宣降失常，肺氣上逆，會表現(xiàn)為咳或喘。那脾胃的氣機上逆，表現(xiàn)的就是一個嘔吐、干噦這樣的癥狀。
小半夏加茯苓湯也是出自這一篇，把相關條文都羅列在這里，結合條文來理解：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！蔽覀兂３娬{(diào)的是，因為本方有一個“眩悸”，這是一個茯苓的證，所以小半夏加了茯苓。那么去掉茯苓的“眩悸”，剩下的“心下痞，膈間有水”，就是小半夏湯的心下有支飲。
“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”、“干嘔、吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！敝饕委熥饔枚际莵碜园胂?、生姜、茯苓的。而且前面分析的苓桂術甘湯，是偏于太陰虛證的水飲內(nèi)停，而且是虛象明顯的。但小半夏湯、小半夏加茯苓湯中的三個藥物，沒有明顯的補益作用，但溫化痰飲祛濕力度明顯增強。
半夏，我們現(xiàn)在的認識，就是一個化痰飲、化痰濕的常用藥物。大家可以想想，我們腦海中能想到的化痰祛濕的藥物，最常用的無外乎半夏、生姜、陳皮、茯苓這幾味藥物吧?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中：“半夏，味辛，平。主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”。半夏是味辛平的。那么我們有沒有想到半夏瀉心湯呢？半夏瀉心湯里最重要的兩味藥物是半夏和干姜，在生姜瀉心湯里是有生姜的。半夏和姜在一起，治療的就是痰飲水濕阻遏，氣機不利所形成的痞。
而且我們在前面反復強調(diào)，在祛除痰飲水濕的時候，氣機的通利非常的重要。就像我們晾曬衣服一樣，需要陽光的照曬作用，還需要氣機的通利，有風的地方衣服干的更快，風就是氣的流通，氣機的通利更加有助于濕邪的祛除。所以我們晾曬衣服的時候會晾曬在有陽光而且有風的地方。半夏生姜，合在一起都可以辛溫祛除痰飲水濕，符合溫藥，這是第一。
第二，兩個藥物都具有辛味，辛味能散能通，這也就是為什么小半夏加茯苓湯里面有一個心下痞的癥狀了。半夏瀉心湯，生姜瀉心湯都有痞，我們之前講過，痞是什么，痞就是氣、熱、水飲、虛幾個因素互相夾雜聚集不通，形成痞結的感覺。痞是一種自我感覺，按之不通，所以要通利氣機。而小半夏湯呢，半夏、生姜辛溫通利，正好符合這種病機，加茯苓呢，強調(diào)一個淡滲祛濕的作用。所以我們由此覺得小半夏加茯苓湯比苓桂術甘湯更加符合“病痰飲者當以溫藥和之”。
當然，我們并不是否認苓桂術甘湯，苓桂術甘湯也符合，但小半夏加茯苓湯既能祛除水飲，又能祛除痰飲，所以我們把它作為去除痰飲水濕的代表方。小半夏加茯苓湯，我們往往再加上厚樸和杏仁，加厚樸是因為其苦溫行氣，苦溫行氣可以祛濕，行氣可以除滿，因為有太陰水濕的時候往往會郁遏氣機，表現(xiàn)出一些氣機不利的癥狀，厚樸苦溫，行氣并祛濕。同時杏仁呢，三仁湯三焦同治，杏仁宣上，宣肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化。
所以小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁，更加符合“病痰飲者當以溫藥和之”的治則治法。這個思路，吳鞠通其實也有應用，在《溫病條辨》上焦篇29條：兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之。我們把杏仁去掉換成蘇葉，就成了半夏厚樸湯。
在《金匱要略》中，半夏厚樸湯出自婦人雜病篇，其曰：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。千金作胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。方藥：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩。
半夏厚樸湯，雖然《金匱要略》中是治療咽部癥狀的，老百姓都知道梅核氣，咽部如有梅核，也就是當前很多慢性咽炎患者說嗓子總有痰，喉科檢查沒有太大異常，就是咽部異物感，西醫(yī)稱之為痰液附著感。后世認為梅核氣是痰氣互結，用半夏厚樸湯來行氣化痰，我們完全可以拓展其臨床應用。因為半夏厚樸湯最貼切病痰飲者當以溫藥和之的原則，因此臨床上我常常用半夏厚樸湯來溫化痰飲。這就是為什么我在治療痰飲水濕的咳痰喘的時候用半夏厚樸湯比較多的緣故。因為契合了痰、飲、水、濕的治療原則。
小結一下，病痰飲者當以溫藥和之是治療原則，溫藥和之的代表方劑是小半夏加茯苓湯，不是苓桂術甘湯。小半夏加茯苓湯，加入陳皮、甘草，則是化痰名方二陳湯；加入蘇葉、厚樸，就是半夏厚樸湯。
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