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頑固性咳嗽多責(zé)于水飲上逆，當(dāng)以此方治之

2023.08.06 山西

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

水飲上逆致咳理論源流

水飲上逆證臨床常見，水飲上逆于咽則咳，水飲上逆凌心則心悸，水飲上逆射肺則咯痰。水飲導(dǎo)致氣機(jī)不利、宣肅失常，可表現(xiàn)為咳嗽一癥，此時(shí)或有痰或無痰。對(duì)于水飲上逆所致咳，張仲景對(duì)此多有論述。

1.《傷寒論》對(duì)水飲致咳的論述

水飲停聚于體內(nèi)，上逆于咽則咳，逆于胃則嘔，如《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳”；又如第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水氣上逆于肺則咳，此時(shí)若但解表而不利飲，則表不除，故治以解表兼以溫化水飲的小青龍湯。

水飲停聚于內(nèi)，隨氣可逆于上，水性趨下，可影響二便等，故有諸多或然證。如第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。又如第319條:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠，豬苓湯主之”。

真武湯證為陽虛水泛，《傷寒論》多稱水飲為水氣。水飲夾氣上沖于咽則咳，下迫于腸則利，故治以溫陽化飲的真武湯。豬苓湯條為水飲證，水飲下迫大腸則利，上逆于咽、肺則咳，逆于胃則嘔，水飲不解郁久化熱，為豬苓湯證，給予豬苓湯利飲兼以清熱育陰。二方皆可治咳，但方中并無降氣止咳之藥，但水飲去后自然咳止。因此可見，經(jīng)方認(rèn)為水飲上逆可見于咳，從水飲論治可治咳。但需要注意的是，從《傷寒論》對(duì)水飲致咳的描述中發(fā)現(xiàn)咯痰不是水飲上逆證的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.《金匱要略》對(duì)水飲致咳的論述

在《金匱要略》中，張仲景把咳嗽與痰飲放在一起，稱之為“痰飲咳嗽病脈證并治”，表明了咳嗽與痰飲關(guān)系之密切。飲有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等，其中以懸飲、支飲與咳最為相關(guān)。如《金匱要略》所言:“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。直接說明了咳是水飲證的主要癥狀表現(xiàn)之一。其又曰：“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已；膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”。

飲與咳、痰、喘密切相關(guān)。張仲景不僅對(duì)飲邪導(dǎo)致咳進(jìn)行詳細(xì)描述，同時(shí)在治療咳一癥時(shí)，亦緊緊圍繞從痰飲論治。如其曰:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”；“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”；“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”；“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”；“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。

張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中，明確指出了水飲上逆與咳密切相關(guān)，并提出了咳當(dāng)從水飲論治的治療原則，開從水飲治咳的法門。

半夏厚樸湯治咳

水飲上逆于咽，水飲阻礙氣機(jī)流通，氣機(jī)不利、宣肅失常而致咳。頑固性的慢性咳嗽多見此證。

水飲產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，故張仲景治水飲多以辛溫之品，正如《溫病條辨》所言:“以濕為陰邪故也”。溫化水飲的基礎(chǔ)代表方劑正是小半夏加茯苓湯，也是“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的代表方。若加入陳皮、甘草，則是化痰名方二陳湯。

半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入行氣降逆、除滿利飲的厚樸，及解表行氣利飲的蘇葉而成，其中蘇葉配合生姜有解表發(fā)汗作用，故屬于表里雙解、溫散水飲之方劑。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。水飲產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。

頑固性咳嗽多為水飲所致，水飲上犯于咽則咳。后世治療咳喘一癥則多喜用桑葉、菊花等宣肺疏散，甘草、訶子、五味子、粟殼等斂肺止咳。臨床對(duì)于水飲上逆所致咳，若不利飲，只是宣肺止咳則難以見效。此時(shí)給予半夏厚樸湯加減利飲降逆治療，可獲良效。

《溫病條辨》上焦篇29條所曰:“兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之”。其自注曰:“不甚渴，渴不多飲，則其中有水可知。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺瀉濕，預(yù)奪其喘滿之路”。

其中小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁，與半夏厚樸湯只在于杏仁、蘇葉之不同，治療思路也等同于半夏厚樸湯?？梢妳蔷贤ú粌H認(rèn)識(shí)到水飲致咳，而且也指出了蠲飲瀉濕可治咳、喘。

半夏厚樸湯解表利飲，屬于表里合病的外邪里飲，六經(jīng)辨證來看屬于太陽太陰合病，三焦辨證來說當(dāng)屬上、中焦。其中蘇葉、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚樸行氣溫化水飲，治療太陰里虛寒水飲。馮世綸教授亦持此觀點(diǎn)，其曰:“此小半夏加茯苓湯更加厚樸消脹行氣之品，并以生姜、蘇葉溫中化飲解表，故治外邪里飲證而胸痛滿悶惡寒者。如以紫蘇子代紫蘇葉治療寒性咳嗽更良”。并認(rèn)為本方證辨證要點(diǎn):“外邪內(nèi)飲所致胸滿、胸痛、惡寒、咽堵、咳逆者”。

胡希恕先生醫(yī)案

患者某，女，38歲，1966年2月12日初診。

1周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。該案以咳嗽為主訴，口干不欲飲、咯痰、兩脅脹、苔白厚膩、脈滑細(xì)，診斷為水飲內(nèi)停證。水飲上逆則咽癢，水飲停于脅下則脹，正如《金匱要略》所曰:“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。四診合參，辨為水飲上逆證，故治以化飲降逆，與半夏厚樸湯加減：半夏12g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，橘皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10g。

案中因表證不顯，故蘇子代蘇葉以增強(qiáng)降逆治咳，并加入陳皮、杏仁行氣利飲，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利飲之功，如三仁湯中杏仁宣暢上焦、宣肺利飲。因方證相應(yīng)，故上藥服兩劑，咳即止。

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