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小柴胡湯禁例辨
中醫(yī)雜志 2000年第11期第41卷 百家園
作者：張雷風(fēng)
單位：河南省清豐縣中醫(yī)院 457300
　　小柴胡湯配伍合理，作用平和，應(yīng)用廣泛，為和法的第一要方，為臨床所常用。注釋《傷寒論》者及高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985年5月第1版，以下簡稱《講義》，引文均引自此處)，根據(jù)《傷寒論》第98條，提出了小柴胡湯的應(yīng)用禁例。筆者對此觀點不敢茍同，現(xiàn)在共商于同道。
　　1　名家誤注，原義淹滅
[-hzh-] 　　《傷寒論》第98條云：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。”成無己在《注解傷寒論》中說：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，則邪在半表半里，未為實，反二三下之，虛其胃氣，損其津液，邪蘊于里，故不能食而脅下滿痛。胃虛為熱蒸之，熏發(fā)于外，面目及身悉黃也。頸項強者，表仍未解也。小便難者，內(nèi)亡津液。雖本柴胡湯證，然以里虛，下焦氣澀而小便難，若與柴胡湯，又走津液，后必下重也?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“得病六七日，少陽入太陰之時也。脈遲，太陰脈也。脈浮弱，太陽脈也。惡風(fēng)寒，太陽證也。手足溫，太陰證也，醫(yī)不以柴胡桂枝湯而和之，反二三下之，表里兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖似少陽之證，而實非少陽也。面目及身發(fā)黃，太陰之證已具也。頸項強，則陽明(疑為“太陽”之誤)之邪未已也。小便難者，數(shù)下奪津之候也。此皆由誤下，以致表里雜揉，陰陽同病。若更以有少陽脅下滿痛之一證，不必悉具，而又誤與柴胡湯，則后必下重，是使邪更進于太陰也。”《講義》中注解為：“得病六七日，脈浮弱，惡風(fēng)寒，為表邪仍在。但脈遲為寒，不發(fā)熱而手足溫，是病與太陰有關(guān)。此因病人脾陽素虛，感受風(fēng)寒，邪已入里而表證未解，治法當(dāng)以溫中解表為宜。若誤認(rèn)為陽明實證而屢用下法，導(dǎo)致脾胃更虛，受納無權(quán)，則不能食；脾虛而寒濕郁滯，故脅下滿痛；影響肝膽疏泄功能，木郁不達，膽汁不循常道，溢于周身，因而面目及身俱黃；脾失轉(zhuǎn)輸之職，水不下行，故小便難。頸項強是表猶未解，此時治法應(yīng)以溫中散寒祛濕為主。若誤認(rèn)脅下滿痛為少陽樞機不利，而用小柴胡湯則苦寒傷中，必致脾虛氣陷，更增瀉利下重。此段言脾陽虛而寒濕中阻者，出現(xiàn)柴胡疑似證，不可妄用小柴胡湯?！?br> 　　以上3種注釋，見解大致相同，均強調(diào)小柴胡湯苦寒傷中，服后可致下重，故98條為小柴胡湯禁例。他們局限于98條立論，而沒有縱觀《傷寒論》及《金匱要略》的有關(guān)內(nèi)容，故其說有失偏頗。
　　2　以經(jīng)解經(jīng)，禁例難立
　　首先，從《傷寒論》中的很多條文可以看到，在禁止使用某方或某法時，總是用“不可”、“不中與”、“勿”之類字眼，批評誤 治時用“此誤也、“此為逆也”。而98條云：“……小便難者，與柴胡湯”絲毫沒有禁止的意思。關(guān)于“后必下重”是“醫(yī)二三下之”出現(xiàn)的癥狀，其“后”系指后陰，而非服柴胡湯后的“后”。故“后必下重，本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也”。而“食谷者噦”為飲家的癥狀，應(yīng)在“柴胡湯不中與也”之前，屬倒裝句法，論中不乏先例。這樣，98條可分為兩層來理解，“得病 六七日……與柴胡湯”為第一層，是誤下變證及用小柴胡湯救治；其余為第二層，并且可改變?yōu)椤?醫(yī)二三下之)后必下重，本渴飲水而嘔者，食谷者噦，柴胡湯不中與也?！?8條中柴胡湯出現(xiàn)兩次，前用“與”，后用“不中與也”，應(yīng)服與禁服，清楚明白，勿庸置疑。若“小便難者,與柴胡湯”為禁用，則與“柴胡湯不中與也”重復(fù)，有悖文理。
　　各注家認(rèn)為禁用小柴胡湯的根本原因是此方苦寒傷中，可加重病情。 從小柴胡湯的藥物組成分析，柴胡苦辛微寒，氣質(zhì)輕清，苦味最薄，為和少陽的主藥，且能升清舉陷；半夏辛溫，能燥濕化痰，降逆止嘔； 黃芩苦寒，清熱燥濕；人參甘微苦微溫，大補元氣，補脾益肺；甘草甘平，補脾益氣，緩急止痛，緩和藥性；大棗甘溫，補中益氣，緩和藥性； 生姜辛微溫，發(fā)汗解表，溫中止嘔。 柴芩合用，能解少陽半表半里之邪。半夏、生姜調(diào)理胃氣，降逆止嘔。人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪。 本方寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機的作用。 且方用去滓再煎之法，使氣味更加醇和。黃芩雖苦寒，但有姜夏制之，參棗溫補，無苦寒傷中之虞。 人參、炙甘草、姜、棗補中益氣，柴胡升清。 臨床上服小柴胡湯導(dǎo)致后重者筆者未見到過。
　　《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》中云：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”。產(chǎn)婦郁冒緣于亡陰血虛，并且產(chǎn)后禁用寒涼，如果小柴胡湯苦寒傷中“走津液”，張仲景治產(chǎn)后郁冒小柴胡湯主之，該作何說?另外，“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之?！?394條)差后勞復(fù)，正氣損傷，真元未復(fù)，但用小柴胡湯治療，也證明小柴胡湯無傷正之弊。
　　《傷寒論》中用小柴胡湯的條文除第98條外，還有17條。敘述癥狀最全面的是第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！庇嬘兴拇笾靼Y，七種或然癥。其余各條中臨床表現(xiàn)簡單的僅有一種主癥，如：“太陽病十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯?！?37條)“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具?！?149條)“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之?！彼詮堉倬罢f：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?101條)第98條中有“不能食”、“脅下滿痛”兩大主癥，“頸項強”為表不解，則預(yù)示有“發(fā)熱”或“身有微熱”，已具有小柴胡湯證中的三癥，為何不可用小柴胡湯?“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯?！?103條)“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解?！?149條)《傷寒論》中多次提出下后可用小柴胡湯，這兩條也沒有說服后可致下重，不知注家是如何理解的。
　　另外，“太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯?！?103條)調(diào)胃承氣湯的瀉下作用甚于小柴胡湯尚可用于極吐下者，小柴胡湯又因何不可用于第98條的下后呢?
　　再看“陽明中風(fēng)，脈浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！?231條)“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?99條)這兩條中與第98條的類似癥狀很多，也都采用小柴胡湯治療?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》中也說：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！弊憧梢宰C明第98條下后可用小柴胡湯治療，而非禁用。